小兒室性心動(dòng)過(guò)速診療進(jìn)展課件

小兒室性心動(dòng)過(guò)速診療進(jìn)展武漢大學(xué)人民醫(yī)院小兒室性心動(dòng)過(guò)速診療進(jìn)展武漢大學(xué)人民醫(yī)院定義Wellens等：自發(fā)的連續(xù)三個(gè)或以上、或程序刺激所誘發(fā)的持續(xù)六個(gè)或以上的快速心室搏動(dòng)（頻率≥100次/分）稱(chēng)為室性心動(dòng)過(guò)速定義【認(rèn)識(shí)的重要性】

因室速的速率與室上性心動(dòng)過(guò)速相似，故速率對(duì)二者的鑒別診斷并無(wú)幫助，雖然小兒室速的發(fā)生率遠(yuǎn)較室上性心動(dòng)過(guò)速為低，但它是一種較室上性心動(dòng)過(guò)速?lài)?yán)重得多的心律失常在無(wú)其它心臟病變的患兒，對(duì)頻率不是很快的室速可以耐受幾個(gè)小時(shí)，但是在有器質(zhì)性心臟疾病時(shí)，發(fā)作數(shù)分鐘即可致死【認(rèn)識(shí)的重要性】

因室速的速率與室上性心動(dòng)過(guò)速相似，故速率對(duì)小兒室性心動(dòng)過(guò)速的病因【常見(jiàn)病因】藥物抗心律失常類(lèi)、擬交感胺類(lèi)、毛地黃類(lèi)心肌病變心肌炎、心內(nèi)膜炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、川崎病冠狀動(dòng)脈病變、Q-T間期延長(zhǎng)綜合癥心臟結(jié)構(gòu)改變二尖瓣脫垂、先天性心臟病、心臟直視手術(shù)或手術(shù)后、心臟腫瘤致心律失常性右室發(fā)育不良其它電解質(zhì)紊亂、酸中毒缺氧心內(nèi)介入性檢查或治療迷走神經(jīng)受刺激小兒室性心動(dòng)過(guò)速的病因【常見(jiàn)病因】發(fā)生原理【興奮折返】單向傳導(dǎo)阻滯→興奮折返

發(fā)生原理【興奮折返】單向傳導(dǎo)阻滯→興奮折返【自律性增高】

4期自動(dòng)去極化【自律性增高】4期自動(dòng)去極化

【Q-T間期延長(zhǎng)】Q-T間期離散度（QTD）反映著心室肌細(xì)胞復(fù)極化時(shí)間延長(zhǎng)的不均勻性

最長(zhǎng)的Q-T間期減去最短的Q-T間期，所得時(shí)限差值即為QTD。Moss以Bazeff公式計(jì)量158例的QTc（按RR間距校正的Q-T間期），建議采用下列標(biāo)準(zhǔn)：兒童QTc間期的正常值＜0.44秒1/2、臨界值0.44～0.46秒1/2,異常值＞0.46秒1/2

【Q-T間期延長(zhǎng)】病理生理病理生理改變主要表現(xiàn)為對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)的影響，其程度取決于室速的性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，同時(shí)，亦與心臟的基本情況有關(guān)室速引起心臟血流動(dòng)力學(xué)改變主要因素心率增快心律不規(guī)則心房收縮喪失心室收縮協(xié)調(diào)性改變病理生理病理生理改變主要表現(xiàn)為對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)的影響，其程度【心率增快】

室速時(shí)，心率極度增快，心室舒張期明顯縮短，心室充盈不完全，心博出量顯著下降，而且不能為增加心率次數(shù)所補(bǔ)償，以致心輸出量與動(dòng)脈血壓急劇下降，造成機(jī)體各系統(tǒng)及臟器嚴(yán)重的供血供氧不足另一方面，由于冠狀動(dòng)脈供血主要發(fā)生于舒張期，心率增快及舒張期縮短可致冠狀動(dòng)脈供血減少，而且心率增快使心肌工作量及耗氧量增加，最終使心肌缺血缺氧，心肌收縮力降低，更進(jìn)一步加重心臟輸出量的下降【心率增快】

室速時(shí)，心率極度增快，心室舒張期明顯縮短，心室【心房收縮喪失】

心房收縮為一主動(dòng)充盈過(guò)程使正常機(jī)體狀態(tài)下回心充盈血量增加10～30%左右室速時(shí)，心房可在心室之后或同時(shí)收縮，心房—心室協(xié)調(diào)作用脫節(jié)，喪失了心房收縮對(duì)心室舒張充盈期的支持

【心房收縮喪失】

心房收縮為一主動(dòng)充盈過(guò)程使正常機(jī)體狀態(tài)下回【心室收縮協(xié)調(diào)性改變】

竇性心律時(shí),興奮過(guò)程是通過(guò)特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)（希氏束和浦肯野氏系統(tǒng)）快速傳布的、心室肌各個(gè)節(jié)段按一定順序、從尖端與流入道開(kāi)始、再到流出道的協(xié)調(diào)性收縮室速時(shí),起源于心室內(nèi)的異位興奮只能借助非特異的傳導(dǎo)組織或非常的傳導(dǎo)順序較緩慢地傳播,收縮的正常順序被打亂，收縮的協(xié)調(diào)性喪失【心室收縮協(xié)調(diào)性改變】

竇性心律時(shí),興奮過(guò)程是通過(guò)特殊傳導(dǎo)臨床特點(diǎn)【臨床表現(xiàn)程度的決定因素】

發(fā)作時(shí)心室率發(fā)作持續(xù)時(shí)間發(fā)作類(lèi)型心臟基礎(chǔ)情況臨床特點(diǎn)【臨床表現(xiàn)程度的決定因素】【癥狀】

由于室速對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響遠(yuǎn)較室上性心動(dòng)過(guò)速和竇性心動(dòng)過(guò)速為明顯，故作者認(rèn)為，小兒如突然發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，且伴休克或暈厥者，則強(qiáng)烈提示室速的可能【癥狀】

由于室速對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響遠(yuǎn)【體征】室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)心率變化很大，一般波動(dòng)在150～300次/分之間，心律可整齊或輕度不齊頸靜脈搏動(dòng)可間斷出現(xiàn)大炮波，動(dòng)脈血壓和第一心音可隨每次心搏而變化

室速對(duì)刺激迷走神經(jīng)無(wú)反應(yīng)

心率過(guò)快者可引起心源性暈厥、心源性休克及充血性心力衰竭【體征】室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)心率變化很大，一般波動(dòng)在150～300【嬰兒、新生兒室性心動(dòng)過(guò)速的特點(diǎn)】

室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，表現(xiàn)往往較為嚴(yán)重，多伴有明顯的血流動(dòng)力障礙，但嬰兒及新生兒的室速的臨床表現(xiàn)常被原發(fā)疾病所掩蓋，因此，早期極易漏診和誤診臨床表現(xiàn)常見(jiàn)有：突然發(fā)作的面色蒼白、陣發(fā)性青紫、哭聲細(xì)弱無(wú)力、拒奶或嘔吐、出汗、皮膚濕冷或花紋、體溫不升、煩躁不安、驚厥、氣促、呼吸困難、心率增快、心音低鈍及強(qiáng)弱不一、心律不齊、奔馬律等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)充血性心力衰竭及時(shí)進(jìn)行心電圖檢查是非常必要的

【嬰兒、新生兒室性心動(dòng)過(guò)速的特點(diǎn)】

室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，表現(xiàn)往往【特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速】常見(jiàn)于青少年，多無(wú)器質(zhì)性心臟病依據(jù)發(fā)作時(shí)除心率增快外，無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，預(yù)后良好室速時(shí)心電圖多呈右束支阻滯伴電軸左偏圖形室速終止后，心電圖的下壁、側(cè)壁心前導(dǎo)聯(lián)T波異常改變，而其它導(dǎo)聯(lián)正常利多長(zhǎng)因、普洛萘爾對(duì)此型室速無(wú)效，IA類(lèi)藥物如奎尼丁、普魯卡因酰胺及IC類(lèi)藥物如普羅帕酮、氟卡胺只對(duì)部分病人有效特發(fā)性室速對(duì)維拉帕米非常敏感，靜脈注射可終止發(fā)作，口服可預(yù)防復(fù)發(fā)，故有人稱(chēng)特發(fā)性室速為維拉帕米敏感型室速【特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速】常見(jiàn)于青少年，多無(wú)器質(zhì)性心臟病依據(jù)【特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速】【特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速】【復(fù)雜性室性早搏的意義】多形性室性早搏【復(fù)雜性室性早搏的意義】反復(fù)性室性早搏

反復(fù)性室性早搏

舒張?jiān)缙谑倚栽绮玆-T現(xiàn)象舒張?jiān)缙谑倚栽绮玆-T現(xiàn)象伴有短暫心動(dòng)過(guò)速的室性早搏

伴有短暫心動(dòng)過(guò)速的室性早搏

心電圖特征【基本心電圖特點(diǎn)】●3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的室性早搏，既相當(dāng)于一系列接連很快的室性早搏，頻率多在180～300次/分QRS波寬大崎形，與室性早搏時(shí)所見(jiàn)相似常伴有房室分離現(xiàn)象，有時(shí)可見(jiàn)1：1室房逆行傳導(dǎo)，或者心室率大于心房率心室?jiàn)Z獲融合搏動(dòng)（Dressler）

心電圖特征【基本心電圖特點(diǎn)】小兒室性心動(dòng)過(guò)速診療進(jìn)展課件小兒室性心動(dòng)過(guò)速診療進(jìn)展課件診斷及鑒別診斷【診斷】

根據(jù)定義，室性心動(dòng)過(guò)速是指存在連續(xù)3個(gè)或以上的室性早搏。臨床診斷要點(diǎn)：突然發(fā)作、胸悶、氣促、頭暈、低血壓，重者引起急性充血性心力衰竭、心源性休克或阿斯綜合征；結(jié)合心電圖特征：3個(gè)或以上連續(xù)的室性早搏，心室率﹤300次/分，伴有房室脫節(jié)，能見(jiàn)到室房逆行傳導(dǎo)或心房率小于心室率，可有心室?jiàn)Z獲及心室融合波，即可確立診斷

診斷及鑒別診斷【診斷】【室性心動(dòng)過(guò)速診斷標(biāo)準(zhǔn)（Puech和Waxman）】QRS>0.12秒，但不伴有前已存在的束支阻滯房室分離或室房阻滯不規(guī)則融合與正常奪獲搏動(dòng)在寬QRS波的心動(dòng)過(guò)速中一次心室?jiàn)Z獲搏動(dòng)可以使QRS波正?；源笥谛膭?dòng)過(guò)速的頻率快速心房起搏不能引起差異性傳導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速時(shí)心內(nèi)心電圖在心室激動(dòng)前無(wú)希氏束電圖【室性心動(dòng)過(guò)速診斷標(biāo)準(zhǔn)（Puech和Waxman）】鑒別診斷室性心動(dòng)過(guò)速與室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)的鑒別鑒別診斷室性心動(dòng)過(guò)速與室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)的鑒別小兒室性心動(dòng)過(guò)速診療進(jìn)展課件治療【緊急處理】

藥物轉(zhuǎn)律臨床中常選用ⅠB類(lèi)藥物藥如利多卡因、普羅帕酮等。其次選用Ⅲ類(lèi)藥物如胺碘酮

利多卡因：按1mg/kg·次緩慢靜脈注射，必要時(shí)間隔5-10分鐘重復(fù)應(yīng)用，共3-4次

普羅帕酮：1-3mg/kg·次稀釋后緩慢靜脈注射，必要時(shí)間隔10-15分鐘可重復(fù)應(yīng)用1-2次胺碘酮：

2.5-5mg/kg·次稀釋后緩慢靜脈注射，必要時(shí)15分鐘后可重復(fù)注射半量1-2次

治療【緊急處理】【抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用問(wèn)題】減少單一藥物的使用劑量減少由于單一藥物用量過(guò)大引起的毒性作用增加藥物的協(xié)同效應(yīng)，特別是根據(jù)不同發(fā)生機(jī)理采用不同藥物和電生理作用的抗心律失常藥物，常能起到良好的治療效果

常用的聯(lián)合用藥方式是IA類(lèi)加IB類(lèi)、IA類(lèi)加β-受體阻滯劑及Ⅲ類(lèi)加Ⅰ類(lèi)【抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用問(wèn)題】電擊轉(zhuǎn)律小兒室速電擊轉(zhuǎn)律的電能量一般為1-2瓦秒/kg

，轉(zhuǎn)律后口服其它抗心律失常藥物

電起搏

少數(shù)頑固性室速的病例，藥物治療無(wú)效可考慮急診電起搏治療，常進(jìn)行心房或心室的臨時(shí)起搏，或置入永久性人工起搏器，或置入埋藏式自動(dòng)除顫起搏器治療

電擊轉(zhuǎn)律小兒室速電擊轉(zhuǎn)律的電能量一般為1-2瓦秒/kg

維持生命活動(dòng)心前區(qū)拳擊用拳猛擊患兒前胸部，是一種快速、簡(jiǎn)便和安全的方法，有時(shí)能使室速轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，值得試用。必要時(shí)，可以實(shí)施胸外按摩糾正酸中毒室速酸中毒可加重心律失常并妨礙轉(zhuǎn)律的成功，應(yīng)酌情靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉糾治腦水腫的治療室速因心輸出量銳減，常導(dǎo)致重要臟器的功能損害，較常見(jiàn)者為引起腦水腫，故治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征其它應(yīng)立即進(jìn)行就地?fù)尵?，置頭低平臥位，輸氧，安置心電臨護(hù)系統(tǒng)，以便觀察病情及指導(dǎo)用藥等維持生命活動(dòng)【預(yù)防復(fù)發(fā)】

預(yù)防室速?gòu)?fù)發(fā)的最佳方法是去除病因，如不能去除病因，可應(yīng)用藥物口服預(yù)防復(fù)發(fā)。常用口服藥物有奎尼丁、胺碘酮，普羅帕酮、美西律等以及β-受體阻滯劑如心得安等【預(yù)防復(fù)發(fā)】【新生兒室性心動(dòng)過(guò)速的治療】

由于新生兒時(shí)期室速的病因特點(diǎn)，對(duì)原發(fā)病的治療與抗心律失常治療同樣重要，如嚴(yán)重感染、缺氧、水電解質(zhì)紊亂、中毒等應(yīng)積極糾治。而嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病所致的室速或其它疾病晚期引起的室速則易轉(zhuǎn)為室撲或室顫

新生兒室速的預(yù)后主要取決于原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度，如無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)疾病或器質(zhì)性心臟病，大多數(shù)預(yù)后良好

【新生兒室性心動(dòng)過(guò)速的治療】【特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的治療】

異搏停對(duì)各型特發(fā)性室速有特殊療效，可作治療首選用藥，其終止發(fā)作的機(jī)制可能為：▲抑制Ca++內(nèi)流，延遲后除極，消除觸發(fā)激動(dòng)；▲打斷折返環(huán)路中可能由慢鈣通道介導(dǎo)的通路，打斷折返環(huán)。治療時(shí)以0.1~0.4mg/kg·次稀釋后緩慢靜脈注射，每分鐘不超過(guò)1mg，以免速度過(guò)快而引起嚴(yán)重的低血壓。終止發(fā)作后，可以2~3mg/kg·天分3次口服維持

【特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的治療】【充血性心力衰竭合并室性心動(dòng)過(guò)速的治療】

心力衰竭合并室性心動(dòng)過(guò)速的意義大多數(shù)有心力衰竭病史的患者可發(fā)生高度復(fù)雜的室性心律失常，其猝死的危險(xiǎn)性隨之增大；充血性心力衰竭患者54%可有室速的發(fā)作；充血性心力衰竭患者發(fā)生非持續(xù)性室速使死亡危險(xiǎn)度增至2.8倍；在電生理研究中心律失常的誘發(fā)亦強(qiáng)力提示死亡率增加【充血性心力衰竭合并室性心動(dòng)過(guò)速的治療】治療心力衰竭合并室性心動(dòng)過(guò)速的原則心力衰竭合并室速的嚴(yán)重危險(xiǎn)性是心臟猝死，積極治療室速有可能降低心力衰竭的死亡率當(dāng)心律失常繼發(fā)于電生理不穩(wěn)定、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂及心力衰竭等時(shí)，應(yīng)先妥善處理，部分心律失?？赡苡兴纳茖?duì)無(wú)癥狀或癥狀輕微患者可以不用抗心律失常藥物，或選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。癥狀明顯、頻繁發(fā)作的患者，可選用負(fù)性肌力作用及致心律失常作用較小的抗心律失常藥物治療心力衰竭合并室性心動(dòng)過(guò)速的原則非傳統(tǒng)抗心律失常藥物的應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：目前認(rèn)為ACEI可以改善心臟功能，并對(duì)于心衰時(shí)產(chǎn)生的心律失常有保護(hù)作用，能顯著降低心力衰竭患者室速的發(fā)生率和心臟猝死的危險(xiǎn)性

β受體阻滯劑：β受體阻滯劑可以控制心力衰竭時(shí)兒茶酚胺水平增加誘發(fā)的室性心律失常，還可使衰竭心肌的β受體免遭高濃度兒茶酚胺的長(zhǎng)期刺激，在心力衰竭伴室性心律失常者可以選擇性應(yīng)用，原則為：小劑量開(kāi)始，逐漸增量、密切觀察非傳統(tǒng)抗心律失常藥物的應(yīng)用抗心律失常藥物的應(yīng)用抗心律失常藥物的療效與毒性劑量通常很接近，心力衰竭時(shí)最危險(xiǎn)的反應(yīng)是藥物的