多發(fā)傷護(hù)理查房-課件

一例多發(fā)傷的護(hù)理查房一例多發(fā)傷的護(hù)理查房1概念多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)損傷稱為多發(fā)傷。如1、顱腦外傷2、頸部損傷3、胸部損傷4、腹部損傷5、脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷6、骨盆骨折伴有休克7、上肢長(zhǎng)骨干、肩胛骨折8、下肢長(zhǎng)骨干骨折9、四肢廣泛撕脫傷10、泌尿生殖系統(tǒng)損傷等。概念多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上2致傷原因和類型我國(guó)高發(fā)致傷因素排名前三位的是交通事故（40.2%）、治安事件（26.7%）、工業(yè)外傷（20.3%）國(guó)外排名前三位的是墜落傷（25.2%）、交通傷（22.3）、刀傷（21.1%）按城市創(chuàng)傷分類則為交通傷、工傷事故、自殺等。致傷原因和類型我國(guó)高發(fā)致傷因素排名前三位的是交通事故（40.3病理生理機(jī)體在發(fā)生創(chuàng)傷后，各個(gè)系統(tǒng)都將發(fā)生一系列的病理生理變化，一方面對(duì)機(jī)體起保護(hù)作用，另一方面又繼發(fā)反應(yīng)損傷。主要包括以下幾個(gè)方面：1、神經(jīng)應(yīng)激：表現(xiàn)蒼白、出汗、嘔吐、心率加速、心肌收縮加強(qiáng)、心排增加、外周血管收縮、以維持有效循環(huán)血量，保護(hù)心腦等重要臟器。2、內(nèi)分泌應(yīng)激：（1）表現(xiàn)為胰高血糖素升高，使糖原分解、葡萄糖利用減少，機(jī)體呈現(xiàn)高血糖狀態(tài)病理生理機(jī)體在發(fā)生創(chuàng)傷后，各個(gè)系統(tǒng)都將發(fā)生一系列的病理生理變4病理生理（2）生長(zhǎng)激素升高，促進(jìn)脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，(3)抗利尿激素和醛固酮增高，導(dǎo)致排尿減少，并保鈉排鉀，維持血容量；(4)內(nèi)啡肽合成增加，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和降壓作用。3、代謝增高：高血糖、脂肪動(dòng)員分解加強(qiáng)，血中游離脂肪酸和酮體明顯升高。蛋白分解加強(qiáng)，合成明顯減少，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。病理生理（2）生長(zhǎng)激素升高，促進(jìn)脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，5臨床特點(diǎn)1、損傷機(jī)制復(fù)雜2、傷情重、變化快3、生理紊亂嚴(yán)重4、診斷困難，易誤診、漏診5、處理順序與原則的矛盾6、并發(fā)癥多7、死亡率高臨床特點(diǎn)1、損傷機(jī)制復(fù)雜6緊急救護(hù)原則先處理后診斷，邊處理邊診斷可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況應(yīng)優(yōu)先處理（1）通氣阻礙（2）循環(huán)阻礙（3）出血不止緊急救護(hù)原則先處理后診斷，邊處理邊診斷7急救措施急救措施第一步驟（1）緊急生命評(píng)估：檢查呼吸、血壓、心率、意識(shí)、瞳孔。（2）暴露身體，重復(fù)全面估計(jì)傷情急救措施第二步驟(1)心肺復(fù)蘇，尤其注意保持呼吸道通暢、給氧。(2)迅速開(kāi)放兩條以上靜脈，同時(shí)配血。(3)有明顯外傷者給予止血（可加壓包扎縫扎）必要時(shí)輸血。(4)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)生命體征）。急救措施急救措施第一步驟（1）緊急生命評(píng)估：檢查呼吸、血壓、8急救措施急救措施第三步驟(1)詳細(xì)詢問(wèn)病史：分析受傷情況，詢問(wèn)患者或護(hù)送人員、事故目擊者（病史詢問(wèn)很重要），了解受傷機(jī)制，可以幫助發(fā)現(xiàn)一些隱蔽部位的創(chuàng)傷，如腹部、脊柱、骨盆損傷。(2)仔細(xì)體格檢查。急救措施第四步驟（1）施行各種診斷性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。（2）各項(xiàng)輔助檢查，如X線、B超、CT、各項(xiàng)化驗(yàn)（一定要有專人護(hù)送，注意患者安全)。急救措施急救措施第三步驟(1)詳細(xì)詢問(wèn)病史：分析受傷情況，詢9急救措施急救措施第五步驟:施行確定性治療，如各種手術(shù)、胸腔式引流、頸托及肢具固定等急救措施急救措施第五步驟:施行確定性治療，如各種手術(shù)、胸腔式10急救護(hù)理要點(diǎn)對(duì)多發(fā)傷傷員的搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效，做到爭(zhēng)分奪秒1、脫離危險(xiǎn)環(huán)境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、處理活動(dòng)性出血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛5、解除氣胸所致的呼吸困難急救護(hù)理要點(diǎn)對(duì)多發(fā)傷傷員的搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效，做到爭(zhēng)分11急救護(hù)理要點(diǎn)6、傷口處理7、保存好離斷的肢體8、安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)9、重視多發(fā)傷員急救心理護(hù)理急救護(hù)理要點(diǎn)6、傷口處理12病情簡(jiǎn)介患者宋某，男，46歲，以“車禍后腹部疼痛、胸悶、氣短一小時(shí)余”之代訴入院?；颊叱俗≤嚂r(shí)發(fā)生車禍，致傷胸部、腹部，傷后意識(shí)尚清，感胸、腹部疼痛不適，逐漸出現(xiàn)胸悶、氣短來(lái)診。病情簡(jiǎn)介患者宋某，男，46歲，以“車禍后腹部疼痛、胸悶、氣短13病情簡(jiǎn)介做胸片示左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)氣胸，給予左側(cè)胸腔閉式引流，引出血性液1800毫升，胸悶、胸痛、氣短、呼吸困難無(wú)緩解，血氧飽和度持續(xù)下降既往有高血壓病史3年，達(dá)150-160/90-100mmHg，未規(guī)律服用降壓藥。病情簡(jiǎn)介做胸片示左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)氣胸，給14病情簡(jiǎn)介胸廓左側(cè)第二肋間胸腔閉式引流管通暢，呼吸動(dòng)度兩側(cè)一致，無(wú)反常呼吸，胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，雙肺下葉叩診呈濁音，雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音減低，可聞及干濕性啰音。腹部膨隆，脾區(qū)引流管通暢，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹壓痛陽(yáng)性，無(wú)腹肌緊張。脊柱呈生理彎曲，無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)紅腫及壓痛。病情簡(jiǎn)介15病情簡(jiǎn)介輔助檢查：腹部及上腹部CT:1、雙肺挫傷，雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)少量氣胸、左肺下葉肺不張2、左側(cè)第2-11肋骨骨折，脾臟呈術(shù)后缺如，脾區(qū)團(tuán)片狀高密度影，肝臟、膽囊、胰腺CT平掃未見(jiàn)明顯異常。血?dú)夥治觯篜H：7.43，PCO238mmHg，PO250mmHg,HCO3-24.8mmol/L,ABE0.1mmol/L，SBE0.9mmol/L，AG18.4mmol/L。病情簡(jiǎn)介輔助檢查：16醫(yī)療診斷1、左側(cè)第2-11肋骨骨折2、雙肺挫傷、雙側(cè)胸腔積液、左側(cè)少量氣胸、左肺下葉肺不張3、Ⅰ型呼吸衰竭4、脾切除術(shù)后5、高血壓2級(jí)醫(yī)療診斷1、左側(cè)第2-11肋骨骨折17診療計(jì)劃1.暫禁飲食，心電監(jiān)護(hù)及嚴(yán)密觀察呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)及意識(shí)狀態(tài)，監(jiān)測(cè)生命體征變化2、查血常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、CRP、查心電圖及床旁B超了解情況3、入科給予面罩吸氧，血氧飽和度監(jiān)測(cè)；必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。診療計(jì)劃1.暫禁飲食，心電監(jiān)護(hù)及嚴(yán)密觀察呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)18護(hù)理診斷1.低效型呼吸形態(tài)2.清理呼吸道無(wú)效3.疼痛4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)5.有引流不暢的可能6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)7.焦慮、恐懼護(hù)理診斷1.低效型呼吸形態(tài)191、低效型呼吸形態(tài)護(hù)理措施1.床頭抬高，有利于呼吸。2.保持輸氧管道的通暢。3.鼓勵(lì)病人咳嗽，深呼吸，必要時(shí)吸痰。4、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、SPO2，定期查血?dú)夥治?。觀察病人呼吸頻率、節(jié)律和深度，備好氣管插管、機(jī)械通氣設(shè)備，隨時(shí)配合搶救。5。觀察缺氧是否得到改善，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。1、低效型呼吸形態(tài)護(hù)理措施1.床頭抬高，有利于呼吸。202、清理呼吸道無(wú)效護(hù)理措施1.保持病室空氣新鮮，溫濕度適宜，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，限制探視。2.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。給予霧化吸入，翻身拍背，排痰機(jī)輔助排痰，必要時(shí)吸痰。3。遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和藥物副作用。4.遵醫(yī)囑查動(dòng)脈血?dú)?，根?jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整吸氧方式及流量，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。2、清理呼吸道無(wú)效護(hù)理措施1.保持病室空氣新鮮，溫濕度適宜，213、疼痛的護(hù)理措施1.遵醫(yī)囑給予胸腹帶固定，減輕疼痛。2.囑病人咳嗽咳痰時(shí)用手按壓胸部，減少胸部張力，減輕疼痛。3.觀察病人疼痛的性質(zhì)、部位、程度、起始和持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀和誘發(fā)因素。4.疼痛較輕時(shí)給予心理安慰，轉(zhuǎn)移注意力；無(wú)效時(shí)根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。

3、疼痛的護(hù)理措施1.遵醫(yī)囑給予胸腹帶固定，減輕疼痛。223、疼痛的護(hù)理措施5.在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作輕柔，移動(dòng)病人時(shí)先做好各項(xiàng)解釋工作，移動(dòng)過(guò)程中重點(diǎn)保護(hù)損傷部位，減輕疼痛。3、疼痛的護(hù)理措施5.在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作輕柔，移動(dòng)病235、有引流不暢的可能護(hù)理措施

妥善固定，定時(shí)觀察引流情況，每2小時(shí)一次，將插管與皮膚接觸處做好標(biāo)記，觀察是否有引流管脫出。每2小時(shí)反復(fù)自上而下擠壓引流管一次，以免引流管堵塞。密切觀察引流量的量、性狀、顏色。發(fā)現(xiàn)引流突然減少，要查找原因，可囑咐并協(xié)助病人變化體位或調(diào)整引流管位置，確保有效引流。每日更換引流裝置，并保持在切口平面以下，防止逆行感染，翻身時(shí)避免引流管牽拉。5、有引流不暢的可能護(hù)理措施

妥善固定，定時(shí)觀察引流情況，每246、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1.定時(shí)翻身，按摩骨突處，避免拖、拉、推、拽。2.睡氣墊床，減輕局部受壓，骨突處墊軟枕或橡皮圈。3.保持床單位平整、清潔、干燥，出汗多時(shí)及時(shí)擦洗，更換。4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。5.護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔。6、有