新生兒顱內(nèi)出血課件

第六章新生兒及新生兒疾病

第四節(jié)新生兒顱內(nèi)出血1第六章新生兒及新生兒疾病1熟悉新生兒腦出血的病因、發(fā)病機(jī)制、預(yù)后掌握臨床表現(xiàn)、診斷和治療。目的與要求2熟悉新生兒腦出血的病因、發(fā)病機(jī)制、預(yù)后目的與要求2病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后預(yù)防3病因與發(fā)病機(jī)制3病因與發(fā)病機(jī)制早產(chǎn)→生發(fā)基質(zhì)血管破裂→腦室內(nèi)出血缺血缺氧→腦血管壁通透性增加→毛細(xì)血管破裂出血-早產(chǎn)兒產(chǎn)傷→機(jī)械性損傷出血-足月兒、巨大兒其他：出血性疾病、藥物等→凝血功能障礙→出血

4病因與發(fā)病機(jī)制早產(chǎn)→生發(fā)基質(zhì)血管破裂→腦室內(nèi)出血4早產(chǎn)<32W早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)基質(zhì)未成熟毛細(xì)血管網(wǎng)血管壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞缺少膠原和彈力纖維支撐缺氧出血小腦軟腦膜下顆粒層腦室周圍室管膜下小靜脈系統(tǒng)易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化血管壁破裂室管膜下出血腦室周圍白質(zhì)出血腦室出血血液外滲毛細(xì)血管破裂穿破室管膜動(dòng)脈壓呈“U”字形走向匯于Galen靜脈5早產(chǎn)<32W早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)基質(zhì)未成熟血管壁僅有缺少膠原和缺胚胎生發(fā)層基質(zhì)示意圖（水平面）尾狀核頭部尾狀核尾部內(nèi)囊丘腦側(cè)腦室前角側(cè)腦室后角胚胎生發(fā)層基質(zhì)6胚胎生發(fā)層基質(zhì)示意圖（水平面）尾狀核頭部尾狀核尾部內(nèi)囊丘腦側(cè)缺氧窒息窒息缺氧血管內(nèi)壓增加低氧血癥、高碳酸血癥腦內(nèi)毛細(xì)血管缺血性損傷出血腦內(nèi)毛細(xì)血管破裂出血?jiǎng)用}壓壓力被動(dòng)性血流腦靜脈血管破裂出血靜脈淤滯、血栓形成腦血管擴(kuò)張動(dòng)脈壓7缺氧窒息窒息缺氧血管內(nèi)壓增加低氧血癥、高碳酸血癥腦內(nèi)毛細(xì)血管胎兒頭部過分受壓機(jī)械性損傷產(chǎn)傷8胎兒頭部過分受壓產(chǎn)傷8胎兒頭部過分受壓

胎兒過大

產(chǎn)程延長

胎位不正9胎兒頭部胎兒過大產(chǎn)程延長胎位不正9

胎頭吸引

臀牽引

急產(chǎn)機(jī)制性損傷天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂硬腦膜下出血

產(chǎn)鉗助產(chǎn)10胎頭吸引臀牽引急產(chǎn)機(jī)制性損傷天幕病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后預(yù)防11病因與發(fā)病機(jī)制11意識(shí)改變

激惹、嗜睡、昏迷呼吸改變

增快或減慢、呼吸暫停顱內(nèi)壓增高

腦性尖叫、前囟隆起、驚厥眼征

凝視、斜視、眼球震顫瞳孔

不對(duì)稱、對(duì)光反應(yīng)遲鈍肌張力

增高、減低或消失其他

黃疸、貧血常見癥狀和體征12意識(shí)改變激惹、嗜睡、昏迷常見癥狀和體征1

腦室周圍-腦室內(nèi)出血PVH-IVH

頭顱影像學(xué)（B超和CT）檢查分為４級(jí)

Ⅰ級(jí)室管膜下出血

Ⅱ級(jí)腦室內(nèi)出血，無腦室擴(kuò)大

Ⅲ級(jí)腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大

Ⅳ級(jí)腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血13腦室周圍-腦室內(nèi)出血PVH-IVH頭顱

腦室內(nèi)出血分級(jí)示意圖（水平面）Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)14

腦室內(nèi)出血分級(jí)示意圖（水平面）Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)

是引起早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一

發(fā)病率

GA愈小、BW愈低，發(fā)病率愈高

出血發(fā)生時(shí)間

50%在生后＜24h，90%在＜72h

預(yù)后

Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)出血絕大部分存活、預(yù)后好

Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)出血者50%以上死亡，幸存者半數(shù)以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥臨床特點(diǎn)15是引起早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一臨床特點(diǎn)15頭顱CT正常頭部CT16頭顱CT正常頭部CT16頭顱CT室管膜下出血(箭頭）室管膜下(綠箭頭）及側(cè)腦室體部出血(紅箭頭）17頭顱CT室管膜下出血(箭頭）室管膜下(綠箭頭）及側(cè)腦室體部出頭顱CT側(cè)腦室積血(藍(lán)箭頭）、左側(cè)腦室旁腦實(shí)質(zhì)小血腫(黃箭頭）右室管膜下出血(粉紅箭頭）

腦室內(nèi)出血(綠箭頭）腦室擴(kuò)大（黃箭頭）18頭顱CT側(cè)腦室積血(藍(lán)箭頭）、左側(cè)腦室旁腦實(shí)質(zhì)小血腫(黃箭頭顱CT腦室內(nèi)出血、腦室擴(kuò)大19頭顱CT腦室內(nèi)出血、腦室擴(kuò)大19硬腦膜下出血SDH由產(chǎn)傷引起多見于足月巨大兒硬腦膜下腔（黑箭頭所示）20硬腦膜下出血SDH由產(chǎn)傷引起硬腦膜下腔（黑箭頭所預(yù)后（與出血量有關(guān)）出血量少

無癥狀，少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦膜下積液出血量多

出生24小時(shí)后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視嚴(yán)重天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂出生后數(shù)小時(shí)死亡21預(yù)后（與出血量有關(guān)）出血量少21頭顱CT硬腦膜下出血（箭頭所示）22頭顱CT硬腦膜下出血（箭頭所示）22原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，不包括硬膜下、腦室內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展

蛛網(wǎng)膜下腔（箭頭所示）23原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔

是新生兒常見的出血類型

病因

主要為缺氧、酸中毒、產(chǎn)傷

典型病例

生后第2天發(fā)生驚厥，但發(fā)作間歇表現(xiàn)正常

少數(shù)大量出血短期內(nèi)死亡

預(yù)后

大多出血量少，無臨床癥狀，預(yù)后良好后遺癥交通性或阻塞性腦積水臨床特點(diǎn)24是新生兒常見的出血類型臨床特點(diǎn)24頭顱CT外側(cè)中央溝及大腦表面溝多發(fā)淺條狀及點(diǎn)狀高密度影,蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭所示）,大腦彌漫性水腫25頭顱CT外側(cè)中央溝及大腦表面溝多發(fā)淺條狀及點(diǎn)狀高密度影,蛛網(wǎng)腦實(shí)質(zhì)出血IPH

intraparenchymalhaemorrhage根據(jù)出血部位、量不同，臨床表現(xiàn)各異腦干出血有腦干癥狀后遺癥腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩出血部位可液化形成囊腫等26腦實(shí)質(zhì)出血IPH

intraparenchymal半卵圓中心出血（紅箭頭）皮層下出血（黃箭頭）頭顱CT27半卵圓中心出血（紅箭頭）頭顱CT27右側(cè)室管膜下出血（紅箭頭）白質(zhì)血腫（綠箭頭）頭顱CT28右側(cè)室管膜下出血（紅箭頭）頭顱CT28小腦出血CH包括原發(fā)性小腦出血腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血擴(kuò)散至小腦靜脈出血性梗死產(chǎn)傷引起小腦撕裂29小腦出血CH包括29

多見于GA<32周、BW<1500g的早產(chǎn)兒或有產(chǎn)傷史的足月兒

臨床表現(xiàn)不典型，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦干癥狀頻繁呼吸暫停、瞳孔變化、心動(dòng)過緩，可在短時(shí)間內(nèi)死亡臨床特點(diǎn)30多見于GA<32周、BW<1500g的早產(chǎn)兒或有產(chǎn)傷史頭顱MRI小腦出血（箭頭所示）31頭顱MRI小腦出血（箭頭所示）31病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后預(yù)防32病因與發(fā)病機(jī)制32診斷病史、癥狀、體征

提供診斷線索

頭顱B超、CT、MRI

確診33診斷病史、癥狀、體征頭顱B超、CT、MRI33病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后預(yù)防34病因與發(fā)病機(jī)制34治療支持療法止血控制驚厥降低顱內(nèi)壓

治療腦積水35治療支持療法35治療

支持療法保持患兒安靜，盡可能避免搬動(dòng)及刺激性操作維持正常的PaO2、PaCO2、PH滲透壓及灌注壓36治療

支持療法保持患兒安靜，盡可能避免搬動(dòng)36止血維生素K15mg/d止血敏0.125/d新鮮冰凍血漿37止血維生素K15mg/d37控制驚厥首選苯巴比妥鈉負(fù)荷量20mg/kg，15～30分鐘內(nèi)靜脈滴入若不能控制驚厥，1小時(shí)后可加用10mg/kg

維持量為5mg/（kg·d）

安定苯巴比妥鈉無效時(shí)加用劑量0.3～0.5mg/kg，靜滴注意兩藥合用對(duì)呼吸抑制高膽紅素血癥患兒須慎用

38控制驚厥首選苯巴比妥鈉38

降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)高壓癥狀→速尿每次0.5～1.0mg/kg，每日2～3次，靜注中樞性呼吸衰竭→小劑量甘露醇每次0.25~0.5g/kg，靜注，每天2～3次39降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)高壓癥狀→速尿中樞性呼吸衰竭→小劑量甘露醇治療腦積水減少腦脊液乙酰唑胺50～100mg/kg.d，分3～4次口服Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)PVH-IVH

病情穩(wěn)定后（生后2周左右）連續(xù)腰椎穿刺每日或隔日1次，防止粘連和腦積水（此法尚存爭議）梗阻性腦積水

腦室-腹腔分流術(shù)40治療腦積水減少腦脊液40病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后預(yù)防41病因與發(fā)病機(jī)制41預(yù)后早產(chǎn)兒

Ⅲ、Ⅳ級(jí)P