腹腔鏡疝修補術新進展課件

腹腔鏡疝修補術新進展※廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心※廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心盧榜裕教授----LaparoscopicherniarepairBangyuLu,Prof.Centerofminimallyinvasivesurgery,GuangxiMedicalUniversity

腹腔鏡疝修補術新進展※廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心※廣西醫(yī)科大學1定義：

體內某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損、或間隙進入另一個部位，稱為疝。

廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心※定義：廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心※2疝的類型廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心類型所占腹外疝比例腹股溝斜疝75%～90%腹股溝直疝5%～15%股疝3%~5%切口疝1%臍疝、白線疝、造口疝<1%疝的類型廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心類型3疝修補術發(fā)展廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心100多年來，腹股溝疝修補術經歷了漫長的歷史，出現(xiàn)了Bassini手術、McVay手術、Halsted手術和Shouldice手術等。1989年美國醫(yī)師Lichtenstein在美國外科雜志上提出“無張力疝修補手術”的概念后，由于使用補片材料的修補手術具有術后恢復快、疼痛輕、復發(fā)率低以及易于操作等優(yōu)點，此技術在國際上迅速開展應用。疝修補術發(fā)展廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心100多年來，腹股溝疝修4

隨著科技的發(fā)展，腹腔鏡的出現(xiàn)給疝外科手術帶來了前所未有的技術革新。廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心隨著科技的發(fā)展，腹腔鏡的出現(xiàn)給疝外科手術帶來了前所未有5腹腔鏡腹股溝疝修補術(LIHR)：

⑴經腹膜前法（transabdominalpreperitonealapproach，TAPP）

⑵完全經腹膜外法(totallyextraperitonealapproach，TEP)

⑶經腹腔內法（intraperitonealonlaymeshtechnique，IPOM）

⑷單純疝環(huán)縫扎法（只用于較小斜疝）廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心目前國外以TAPP術式和TEP術式為主，國內亦有此趨勢腹腔鏡腹股溝疝修補術(LIHR)：廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心目6TEP廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心TEP廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心7TAPP廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心TAPP廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心8廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心腹腔鏡腹股溝疝修補術（LIHR）的效果如何？廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心腹腔鏡腹股溝疝修補術（LIHR）9

在循證醫(yī)學對LIHR的評價上，Cochrane醫(yī)學網站于2003年公布了41個腹腔鏡手術與開放式手術隨機對照試驗(RCT)的系統(tǒng)評價和Meta分析，樣本含量38～994例，總例數7161例，隨訪6～36個月，其結果具有權威性廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心指標P住院時間=0.05手術時間<0.001手術費用<0.05術后疼痛<0.01術后恢復<0.01并發(fā)癥發(fā)生率>0.05復發(fā)率=0.16

10廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心

Kuhry等一項包含23個臨床研究4231例疝修補手術，關于TEP與開放式疝修補手術的系統(tǒng)回顧與薈萃分析結果顯示TEP手術時間長于開放式手術，但術后恢復與住院天數則更短，術后復發(fā)則與傳統(tǒng)手術相當.廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心11國內資料廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心

作者時間(年)研究類型手術方式例數(例/次)隨訪時間復發(fā)(例)李健文等2005對照研究TAPP、TEP235/2741~24月4王存川等2005回顧性分析TEP、TAPP等222/222～～1張松柏等2006回顧性分析TAPP170/1701~11年1戎禎祥等2007回顧性分析TEP269/2946～12月3丁銳等2007回顧性分析TEP（無釘合）211/2401～24月0邱明遠等2008回顧性分析TAPP、TEP704/8251~60月4鐘豐云等2008回顧性分析TEP、TAPP121/1381~30月0劉祖軍等2008回顧性分析TEP等338/3386月~4.5年1國內資料廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心作者時間12

①LIHR術后疼痛、神經感覺異常輕于開放式手術;②LIHR恢復正?；顒訒r間短于開放式手術;③LIHR術后住院時間較開放式手術短;④LIHR復發(fā)率與開放式無張力手術相近,低于傳統(tǒng)有張力手術;⑤LIHR的總并發(fā)癥率與開放式手術相同,LIHR腹腔內并發(fā)癥率高于開放式手術,切口并發(fā)癥發(fā)生率低于開放式手術;⑥LIHR手術時間長于開放式手術;⑦LIHR住院費用高于開放式手術。廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心對國內外學者多年研究成果總結如下：①LIHR術后疼痛、神經感覺異常輕于開放式手術;廣13腹腔鏡疝修補術的技巧：

復發(fā)率是衡量一種手術方式的重要指標，經過廣大學者的探索，公認的幾點手術原則包括：

(1)補片覆蓋區(qū)域內側應超過對側的恥骨結節(jié)，外側至髂前上棘，上緣與聯(lián)合肌腱有2cm以上的重疊，下緣至少超過恥骨梳韌帶2cm，以保證在一定時間內補片覆蓋住整個肌恥骨孔；

廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心腹腔鏡疝修補術的技巧：復發(fā)率是衡量一種手術方式的14它的構成是：下界為上恥骨枝的骨（Cooper韌帶和恥骨），上界為腹內斜肌和腹橫??；內側是腹直肌；外側是髂腰肌肌恥骨孔的解剖它的構成是：下界為上恥骨枝的骨（Cooper韌帶和恥骨），上15(2)正確的釘合技術，內側的固定非常重要，補片盡量與對側的恥骨結節(jié)固定。在不固定的TEP中，補片應覆蓋到對側的恥骨梳韌帶。所以有前列腺手術史的患者，恥骨膀胱間隙有粘連，是復發(fā)的高危險人群；(3)疝囊剝離徹底，將疝囊從精索上分離下來是最關鍵的手術步驟。疝囊需分離至“腹壁化”，即腹膜從內環(huán)口水平與精索游離8—10cm左右，這樣，植入的補片就不會卷曲。疝囊較大時可橫斷，遠端曠置。廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心腹腔鏡疝修補術的技巧：(2)正確的釘合技術，內側的固定非常重要，補片盡量16

無釘合TEP術：采用無釘合的TEP手術能夠有效地防止了神經和血管的損傷,可以減少該區(qū)域術后出現(xiàn)慢性疼痛發(fā)生率。在TEP中植入的補片象“三明治”一樣夾在腹橫筋膜和腹膜之間，當放好補片將CO2氣體釋放后,腹內壓的作用使補片固定于原位不會移位和卷曲。廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心腔鏡疝修補術改進無釘合TEP術：采用無釘合的TEP手術能夠有效地防止17

Lau和Patil提出4cm以下的缺損不需要固定補片，費用更低，Koch等對TEP補片固定或不固定的RCT研究則證實這一觀點。國內李健文、丁銳等在此方面的嘗試亦得到相似結果。這都為今后LIHR的進一步發(fā)展提供了嘗試與探討的方向。但是由于目前缺少設計嚴格的RCT研究,限制了該術式的臨床應用及推廣。廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心Lau和Patil提出4cm以下的缺損不需要固定18手術方式的選擇：TAPP還是TEP？

Cochrane醫(yī)學網站于2005年1月公布TAPP與TEP的系統(tǒng)評價和薈萃分析初步結果:TAPP和TEP二者在手術時間、住院時間、血清腫發(fā)生率、復發(fā)率、恢復正?；顒訒r間等方面無顯著性差異;遠期評價有待于進一步的RCT研究.廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心手術方式的選擇：TAPP還是TEP？Cochrane醫(yī)學19

TAPP操作空間大，技術容易掌握，易辨別疝內容物，學習曲線短于TEP。TEP不入腹腔，腹膜保持完整，幾乎沒有腹腔內并發(fā)癥，技術上更合理，無需釘合腹膜，費用也更低。廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心20因此I型、II型、未完全進入陰囊的III型疝、雙側疝可首選TEP，難復性疝、完全性陰囊疝、復發(fā)疝以及有下腹部手術史的患者，可選擇TAPP。

事實上，TAPP與TEP的選擇主要取決于術者自身的經驗，在進行TEP之前，積累一定的TAPP經驗是有必要的。廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心因此I型、II型、未完全進入陰囊的III型疝、雙側疝可首21廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心術后主要并發(fā)癥復發(fā)、陰囊、腹股溝區(qū)血腫或血清腫、腹股溝區(qū)慢性疼痛不適、戳口疝、嚴重的并發(fā)癥是血管和內臟損傷。廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心術后主要并發(fā)癥復發(fā)、陰囊、腹股溝區(qū)血22

如何降低術后血腫或血清腫發(fā)生率？

有學者提出：應用負壓引流裝置，24h內拔除能有效降低術后血清腫發(fā)生率。Ismail等(2009)行對比研究（TEP）結果如下：廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心

組別例次血清腫發(fā)生例數百分比

引流組1607120.75%未引流組1462215.1%P<0.0001SurgLaparoscEndoscPercutanTech.19(3):263-6.如何降低術后血腫或血清腫發(fā)生率？

有學者提出：應用負23腹腔鏡腹壁切口疝修補術（LVHR）：

腹內放置補片修補法：作為無張力疝修補手術的一種,腹腔鏡腹壁切口疝修補手術用Underlay修補法,將補片置于切口疝缺損的后方,并縫合于腹壁上。

廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心腹腔鏡腹壁切口疝修補術（LVHR）：廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心24

腹膜前補片修補法：該修補方法基于開放手術的Stoppa方法，即補片放置于腹膜前、前筋膜后。廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心25

Richard等對腔鏡切口疝修補與開放修補的Meta分析結果如下：

腔鏡術式與開放手術相比較具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、感染率低、恢復快及復發(fā)率低的優(yōu)勢，同時存在手術時間長、費用高的劣勢。

目前大樣本分析較少，隨訪時間不夠長，關于長遠并發(fā)癥及復發(fā)率情況還需進一步研究。廣西醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心Richard(2007)Pooleddataanalysisoflaparoscopicvs.openventralherniarepair:14yearsofpatientdataaccrualSurgEndosc21:378–386