前列腺癌診治進(jìn)展

前列腺癌診治新進(jìn)展前列腺癌的發(fā)生率1975-2008男性腫瘤發(fā)病率cancerstatistic,20122012美國(guó)癌癥發(fā)病和死亡統(tǒng)計(jì)中國(guó)大陸前列腺癌的發(fā)病情況前列腺癌的診斷直腸指診前列腺特異性抗原（prostatespecificantigen,PSA）幻燈片8經(jīng)直腸超聲檢查（TRUS）前列腺M(fèi)RIPET前列腺穿刺活檢（最終診斷標(biāo)準(zhǔn)）tPSA>4.0ng/ml為異常，國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示血清總PSA4~10ng/ml的前列腺穿刺陽(yáng)性率為15.9%。fPSA當(dāng)血清tPSA介于4~10ng/ml時(shí)，fPSA水平與前列腺癌的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，國(guó)內(nèi)推薦fPSA/tPSA>0.16為正常參考值PSA密度（PSAD）即血清總PSA值與前列腺體積的比值。PSAD正常值<0.15,PSAD有助于區(qū)分前列腺增生癥和前列腺癌造成的PSA升高前列腺穿刺指征1）直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值；2）B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)任何PSA值；3）PSA>10ng/ml，任何fPSA/tPSA和PSAD值；４）PSA4~10ng/ml，f/t<0.16前列腺穿刺方法經(jīng)會(huì)陰穿刺法12針穿刺法24針穿刺法（飽和穿刺法）經(jīng)直腸穿刺法6針穿刺法12針穿刺法前列腺癌的治療局限性前列腺癌的自然病程與治療的選擇根治性前列腺切除術(shù)前列腺癌的反射療法和冷凍療法局部晚期癌及轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療內(nèi)分泌治療不敏感的前列腺癌的治療根治性前列腺切除術(shù)根治性前列腺切除術(shù)(RadicalProstatectomy,RP)是局限性前列腺癌的首選治療方法。手術(shù)方式

第一代：開(kāi)放前列腺癌根治術(shù)

第二代：腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)

第三代：機(jī)器人輔助的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)第一代：開(kāi)放前列腺癌根治術(shù)1905年HughHamptonYoung:Radicalperinealprostatectomy（經(jīng)會(huì)陰前列腺癌根治術(shù),RPP）

1945年Millin:Radicalretropubicprostatectomy(恥骨后前列腺癌根治術(shù),RRP)）

1983年Walsh:Nerve-sparingradicalretropubicprostatectomy

（保留性神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù),Ns-RRP）第二代:腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(LRP)1992年，Schuessler報(bào)告了第一例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(LRP)手術(shù)方式：第三代:機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)2000年第一例機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根除術(shù)2002年第一例達(dá)芬奇系統(tǒng)腹腔鏡前列腺癌根除術(shù)2007年機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)在美國(guó)普及保留性神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)適應(yīng)征CUA（2011）：術(shù)前有勃起功能的低危（臨床分期T1-T2a、Gleason評(píng)分2-6、PSA<10）局限性前列腺癌患者，可行保留神經(jīng)的手術(shù)，其中T2a患者可選擇保留單側(cè)神經(jīng)手術(shù)。“根治性切除術(shù)后，連續(xù)2次PSA檢測(cè)>0.2ng/ml”前列腺根治性切除術(shù)后生化復(fù)發(fā)的定義生化復(fù)發(fā)A.Heidenreich(chairman),P.J.Bastian,J.Bellmunt,M.Bolla,S.Joniau,M.D.Mason,V.Matveev,N.Mottet,T.H.vanderKwast,T.Wiegel,F.Zattoni.GuidelinesonProstateCancer2012一項(xiàng)針對(duì)2782例患者的回顧性研究顯示，根治手術(shù)后當(dāng)PSA上升達(dá)到0.2ng/ml時(shí)有49%的患者PSA會(huì)繼續(xù)持續(xù)上升。PSAPSA持續(xù)上升0.249%0.362%0.472%AmlingCL,BergstralhEJ,BluteML,SlezakJM,ZinckeH.Definingprostatespecificantigenprogressionafterradicalprostatectomy:whatisthemostappropriatecutpoint?JUrol2001Apr;65(4):1146-51.為何使用0.2ng/ml作為標(biāo)準(zhǔn)？生化復(fù)發(fā)“生化復(fù)發(fā)一般早于臨床表現(xiàn)（癥狀或影像學(xué)證據(jù)）6-48個(gè)月”生化復(fù)發(fā)A.Heidenreich(chairman),P.J.Bastian,J.Bellmunt,M.Bolla,S.Joniau,M.D.Mason,V.Matveev,N.Mottet,T.H.vanderKwast,T.Wiegel,F.Zattoni.GuidelinesonProstateCancer2012如何判斷根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)是源于局部復(fù)發(fā)還是源于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移？局部復(fù)發(fā)VS遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移直腸指診：在生化復(fù)發(fā)的患者中僅有0.5-0.7%的陽(yáng)性率，EAU指南中不推薦作為評(píng)估手段。TRUS引導(dǎo)下穿刺活檢：當(dāng)PSA<1.0ng/ml時(shí)穿刺陽(yáng)性率小于20%，EAU指南中不推薦作為常規(guī)評(píng)估手段。CT/MRI：當(dāng)PSA<0.5ng/ml時(shí)陽(yáng)性率幾乎為0%，不推薦作為常規(guī)評(píng)估手段；當(dāng)PSA>2ng/ml時(shí)是否應(yīng)用尚有爭(zhēng)議。評(píng)估局部復(fù)發(fā)還是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的手段局部復(fù)發(fā)VS