2023年銀屑病基層診療指南

2023〔〕一、概述〔一〕定義銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性和系統(tǒng)性疾病,分布，可消滅膿皰或其他系統(tǒng)性病癥，包括關(guān)節(jié)損害、代謝綜合征、心血管疾病、炎癥性腸病和慢性腎臟疾病等［,?！捕沉餍胁W(xué)據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，4年中國銀屑病患病率為［年調(diào)查6個城市患病率為［年西南4省市患病率為［?；疾÷士傮w呈漸漸上升趨勢，且存在地區(qū)差異，北方高于南方，估算我國銀屑病患者人數(shù)在7002/340二、病因與發(fā)病機(jī)制銀屑病的精準(zhǔn)病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全說明。〔一〕病因31.26%16%；父母雙方患銀屑病時，其子女的發(fā)病率高達(dá)［，。迄今為止，已被確認(rèn)的銀屑病易感基因有白細(xì)胞介素〔interleukin，IL〕-15IL-12B、IL-23R、LCE3B/3C/3D、IL-23A、IL-17A、TNFAIP3、HLA-Cw*06∶02等0多個［。環(huán)境因素：環(huán)境因素在誘發(fā)或加重銀屑病中起重要作用，包括感染、精神緊急、不良嗜好〔如吸煙、酗酒、創(chuàng)傷和藥物反響等。點(diǎn)滴狀銀屑病常與咽部急性鏈球菌感染有關(guān)，抗感染治療可使病情好轉(zhuǎn)。精神緊急〔如應(yīng)激、睡眠障礙、過度勞累〕可致銀屑病發(fā)生、加重或復(fù)發(fā)。創(chuàng)傷〔如手［,〔二〕發(fā)病機(jī)制特別活化的T細(xì)胞在表皮或真皮層浸潤為銀屑病的重要病理生理特征，提示免疫系統(tǒng)參與該病的發(fā)生和進(jìn)展過程［2。樹突細(xì)胞及其他抗原提呈〔rsF-α23，CD4T〔Th17IL-17、IL-22等多種細(xì)胞因子，刺激角質(zhì)形成細(xì)胞過度增殖或關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞的炎Th17細(xì)胞及IL-23/IL-17軸在銀屑病發(fā)病中可能處于關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并已經(jīng)成為的治療靶點(diǎn)［。三、臨床表現(xiàn)和分型依據(jù)銀屑病的臨床特征，可分為尋常型、膿皰型、紅皮病型及關(guān)節(jié)病型，其中%以上為尋常型［?！惨弧硨こＰ头譃辄c(diǎn)滴狀和斑塊狀兩型。點(diǎn)滴狀銀屑?。浩鸩〖保嘁娪谇嗌倌?，發(fā)病前2~3周常有咽部鏈球菌感染病史［4。皮疹初發(fā)呈向心性分布，多位于軀干和四肢近端，數(shù)天0.3~0.5cm紅，覆以少許鱗屑〔圖1A〕(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)，癢感程度不等。適當(dāng)治療可在數(shù)周內(nèi)消退，少數(shù)患者會進(jìn)展為慢性斑塊狀銀屑病。斑塊狀銀屑?。恒y屑病最常見的類型，占80%~90%。皮損通常好發(fā)于頭皮、軀干、臀部和四肢伸側(cè)。典型皮損表現(xiàn)為境地清楚的暗紅色斑塊或浸潤性紅斑，伴或不伴瘙癢，上覆厚層銀白色鱗屑〔圖E可露出一層淡紅發(fā)亮的半透亮薄膜，稱為“薄膜現(xiàn)象”；連續(xù)刮除薄膜，〔z征。蠟滴現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象與點(diǎn)狀出血現(xiàn)象對銀屑病有診斷價值。依據(jù)病情進(jìn)展，尋常型銀屑病可分為3期：①進(jìn)展期：皮損不斷消滅，皮損浸潤炎癥明顯，四周可有紅暈，鱗屑較厚；針刺、搔抓、手術(shù)等損傷〔isomorphism〕Kobner較多；③退行期：皮損縮小或變平，炎癥根本消退，遺留色素減退或色素冷靜斑?！捕衬摪捫头譃榫窒扌院头喊l(fā)性兩型。1.局限性膿皰型銀屑病、脫屑〔1F〕(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。連續(xù)性肢端皮炎：指〔趾〕末端發(fā)生的紅斑、無菌性膿皰，常有外傷等誘因，可從1個指〔趾〕漸漸累及多個指〔趾或萎縮。2.泛發(fā)性膿皰型銀屑?。撼＜毙园l(fā)病，可由急性感染、治療不當(dāng)?shù)纫蛩卣T發(fā)。表現(xiàn)為紅斑根底上快速消滅針尖至粟粒大小、淡黃色或黃白色的淺在性無菌性小膿皰，常密集分布，可融合形成片狀膿湖〔1G〕(點(diǎn)擊文末〔趾甲可肥厚渾濁。通常1~2者可因繼發(fā)感染、全身器官衰竭而死亡。〔三〕紅皮病型紅皮病型是一種少見的重癥銀屑病，多數(shù)為急性期經(jīng)某些因素刺激或治療不當(dāng)誘發(fā)，少數(shù)為疾病急性加重演化而來。表現(xiàn)為全身皮膚布滿性潮紅、浸潤腫脹并伴有大量糠狀鱗屑〔圖1H〕(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。常伴有全身病癥如發(fā)熱、畏寒、淺表淋巴結(jié)腫大、低蛋白血癥等。病程較長，易復(fù)發(fā)?！菜摹酬P(guān)節(jié)病型又稱銀屑病性關(guān)節(jié)炎。除皮損外亦消滅關(guān)節(jié)病變，后者與皮損可同時或先后消滅，任何關(guān)節(jié)均可受累，包括肘膝大關(guān)節(jié)、指〔趾〕小關(guān)節(jié)及脊椎和骶髂中軸關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、苦痛、活動受限，嚴(yán)峻時可消滅關(guān)節(jié)畸〔圖1I1J〕X軟組織腫脹?！参濉程貏e部位銀屑病頭皮部位銀屑病表現(xiàn)為邊界清楚，覆有厚的鱗屑性紅斑，以發(fā)際線處最為〔圖(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。甲受累常表現(xiàn)為“頂針狀”凹陷〔圖1L〕(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)?！擦炽y屑病共病銀屑病不僅累及皮膚，更是一種系統(tǒng)性疾病。特別是中重度患者，可罹患血脂特別、糖尿病、代謝綜合征、克羅恩病、動脈粥樣硬化性心血管疾病和慢性腎臟疾病等共病［,4。四、診斷與鑒別診斷〔一〕診斷銀屑病診斷主要依據(jù)皮疹特點(diǎn)，同時還要結(jié)合病史資料，包括發(fā)病狀況、演化規(guī)律、伴隨病癥、治療反響等，既往史和家族史也具有重要的參考價值，必要時結(jié)合組織病理?！捕宠b別診斷尋常型斑塊狀銀屑病應(yīng)與以下疾病進(jìn)展鑒別脂溢性皮炎：與頭皮銀屑病鑒別。皮損為邊緣不清的紅斑，上覆細(xì)小的黃色油膩鱗屑，毛發(fā)可稀疏、變細(xì)、脫落，但無束狀發(fā)〔2A〕(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。頭癬：與頭皮銀屑病鑒別。皮損上覆灰白色糠狀鱗屑，有斷發(fā)及脫發(fā)，易查到真菌，多見于兒童〔2B〕(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。二期梅毒疹：有不潔性交和硬下疳史，典型皮損為掌跖部銅紅色、〔圖C扁平苔蘚：皮損為多角形扁平紫紅色丘疹，可融合成鱗屑性斑塊，黏膜常受累，病程呈慢性〔2D〕(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。慢性濕疹：與發(fā)生于小腿、前臂伸側(cè)及骶尾部的肥厚性銀屑病皮損〔圖2E〕(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。慢性單純性苔蘚：也稱神經(jīng)性皮炎，與神經(jīng)精神因素關(guān)系親熱，好發(fā)于頸部、雙肘伸側(cè)、腰骶部、股內(nèi)側(cè)、女陰、陰囊和肛周區(qū)等易搔抓部〔圖2F〕(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。毛發(fā)紅糠疹：在紅斑四周能看到毛囊角化性丘疹，皮損外表掩蓋密〔圖2G〕讀原文”)。其他：關(guān)節(jié)病型銀屑病需與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等鑒別，是否有銀屑病皮膚表現(xiàn)或銀屑病既往史和家族史是重要的鑒別診主要鑒別點(diǎn)包括銀屑病病史或家族史、治療經(jīng)過、發(fā)病誘因、伴隨的皮疹等臨床表現(xiàn)等。泛發(fā)性膿皰型銀屑病則應(yīng)留意與急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病、角層下膿皰性皮病、IgA天皰瘡、藥物反響等鑒別。銀屑病甲轉(zhuǎn)變需與甲真菌病鑒別。五、嚴(yán)峻程度評估目前臨床上通用的臨床評重量表有多種，例如銀屑病皮損面積和嚴(yán)峻程度指數(shù)sady、甲銀屑病嚴(yán)峻程度指數(shù)〔NailPsoriasisSeverityIndexNAPSI、皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)yeyx，、銀屑病關(guān)節(jié)炎生存質(zhì)量量表〔PsoriaticArthritisQualityofLife，PsAQoL〕等。推舉基層醫(yī)師以PASI或皮損面積〔bodysurfacearea，BSA〕作為選擇治療皮疹方法的依據(jù)，11%。輕度：PASI<3或BSA<3%。一般不影響患者生命質(zhì)量，以外用藥治療和護(hù)膚為主。中度：3≤PASI<10或3%≤BSA<10%。影響患者生命質(zhì)量，以系統(tǒng)治療為主，包括維A酸類、免疫抑制劑、生物制劑及光療，同時外用藥和護(hù)膚。重度：PASI≥10或BSA≥10%。極大地影響患者生命質(zhì)量，以系統(tǒng)治療A六、治療銀屑病為慢性疾病，雖易反復(fù)，但通過標(biāo)準(zhǔn)治療，病情可以把握。治療以把握及穩(wěn)定病情，減緩或阻抑疾病進(jìn)展，減輕紅斑、鱗屑、斑塊厚度及瘙癢程度，把握相關(guān)并發(fā)癥，提高患者生命質(zhì)量為目的，需終身治療，方案提倡共性化。治療方案制定應(yīng)基于疾病分型和嚴(yán)峻程度，輕度以外用藥物治療為主；中重度可使用光療、系統(tǒng)藥物治療或生物制劑治療。提倡中西醫(yī)結(jié)合治療。近年來生物制劑用于銀屑病治療，療效好、安全，不良反響少，銀屑病不再是難以治愈性疾病。治療中需加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高患者治療依從性，避開疾病復(fù)發(fā)或加重因素，削減治療不良反響。〔一〕外用藥物治療外用藥物適用于絕大多數(shù)銀屑病患者，常用外用藥物包括：潤膚劑：作為局部外用藥物治療的根底用藥。通過增加藥物滲透性，提高局部外用糖皮質(zhì)激素的療效。對于急性期、進(jìn)展期尋常型和紅皮病型銀E/軟膏、植物油、羊毛脂及其衍生物、凡士林等。糖皮質(zhì)激素：合理使用糖皮質(zhì)激素外用制劑是一種經(jīng)濟(jì)、有效的治療選擇。外用糖皮質(zhì)激素的療效與藥物活性、濃度和劑型等有關(guān)。通常將糖皮4〔質(zhì)激素；慢性斑塊狀銀屑病可選用中效或強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素；面部、腋窩、陰囊等部位及兒童可選用中低效非氟化糖皮質(zhì)激素；掌跖部位可用超強(qiáng)或強(qiáng)效類糖皮質(zhì)激素。原則上在取得顯著療效后漸漸降級和減量，使用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素的時限通常<2周，不主見長期連續(xù)使用。長期外用糖皮質(zhì)激素的不良反響包括皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、萎縮紋、紫癜、多毛等，故建議其與非激素類外用藥物聯(lián)合、序貫或交替使用。不建議大面積外用糖皮質(zhì)激素，由于大面積用藥導(dǎo)致經(jīng)皮吸取的藥量增加，易引起系統(tǒng)不良反響，并且停藥后會引維生素D3衍生物：如卡泊三醇軟膏、他卡西醇軟膏等，適用于靜止期斑塊狀銀屑病，與糖皮質(zhì)激素相比，該類藥物療效持續(xù)時間更長［5D3良反響［6等不良反響。維A酸類：用于軀干和四肢部位的靜止期斑塊狀銀屑病，用藥面積不超出200.025%維A酸乳膏和0.1%他扎羅汀乳膏。維A酸類最好與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合外用，可以削減刺激，增加療效A酸類聯(lián)合中波紫外線治療時，可提高療效，削減光療劑量。常見不良反響有刺激性皮炎和光敏感［。%他克莫司軟膏或%吡美莫司乳膏可作為面部皮損的治療首選，對反向銀屑病〔發(fā)生于腋窩、外陰、腹股溝、乳房下等皮膚褶皺部位的銀屑病〕亦有效［8。該類藥物可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或序貫外用，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，減輕糖皮質(zhì)激素不良反響［。芳香烴受體感動劑：1角化、削減真皮血管生等作用，對輕中度尋常性銀屑病顯示良好的療效和安全性，亦可用于掌跖膿皰病［。外用復(fù)方制劑：常用藥物包括復(fù)方卡泊三醇〔卡泊三醇+倍他米松、復(fù)方丙酸氯倍他索〔維A酸+丙酸氯倍他索〕及復(fù)方他扎羅汀〔他扎羅汀+倍他米松〕等，與單藥治療相比，可提高療效，減輕不良反響。其他：角質(zhì)促成劑和角質(zhì)松解劑亦可作為聯(lián)合外用藥物治療慢性斑塊狀銀屑病，常用角質(zhì)促成劑如2%~5%焦油或糠餾油、5%~10%黑豆餾油、5%~10%水楊酸、10%硫磺、20%尿素、5%~10%乳酸等?！捕匙贤饩€治療〔光療〕目前臨床上應(yīng)用最廣泛的是窄譜中波紫外線〔narrowbandultravioletB，B，波長3m，適用于中重度尋常型銀屑病，紅8m［1。NB-UVB〔minimalerythemae，D；初始劑量以7D照耀，每周治療3次；依據(jù)患者照耀后的反響，遞增前次劑量的10%~20%或固定劑量〔0.05或0.102劑量照耀；消滅中、重度紅斑，待紅斑消退后可連續(xù)治療，但照耀劑量需削減前次劑量的10%~20%；消滅痛性紅斑或水皰，應(yīng)暫停治療并作對癥處理。減量：皮疹消退超過80%時，可削減至每周2次，維持1個月，15%~254月或更長。NB-UVB用。確定禁忌證包括紅斑狼瘡、皮肌炎、妊娠、惡性黑素瘤及各種皮膚癌<12使用免疫抑制劑、卟啉病、白內(nèi)障、肝功能不全等［1。〔三〕系統(tǒng)藥物治療維A酸類：常用藥是阿維A，主要適用于斑塊狀、膿皰型和紅皮病型銀屑病，對關(guān)節(jié)病型銀屑病療效欠佳。因其有明確的致畸性，并且易引起骨骺過早閉合、血脂代謝特別和肝功能特別，故育齡期婦女、老年人、兒童及青少年患者應(yīng)慎用，妊娠期婦女禁用。常用推舉劑量為 0.5~1.0mg·kg-1·d-1，單藥治療的最正確劑量為30~50mg/d，最好與食物同服，可加強(qiáng)藥物吸?。?治療斑塊狀銀屑病的推舉起始劑量為0mg/，持續(xù)2~4周之后漸漸增加劑量至到達(dá)皮損明顯改善最大劑量不應(yīng)超過1.0mg·kg-1·d-1。初始治療高劑量〔0.75~1.00mg·kg-1·d-1〕推舉用［30mg/d?！瞞ethotrexatX紅皮病型、泛發(fā)性膿皰型銀屑病，甲銀屑病、掌跖部位銀屑病也有確定療效［4。在光療和其他系統(tǒng)藥物治療無效時尤為適用。常用推舉劑量為5~25mg/5.0~7.5mg/3〔每2小時服藥1次，每周連續(xù)服藥3次，每4周增加5m，漸漸增加劑量至15~25mg/周。皮下注射、肌內(nèi)注射或靜脈注射可以增加生物利用度，減輕胃腸道不良反響5。病情把握后至少維持2個月后漸漸4周減5mX的不良反響，X4h后口服葉酸片5m［。使用MTX需要關(guān)注其骨髓抑制、肝毒性、胃腸道反響、致畸性以及肺損害等不良反響。〔四〕生物制劑TNF-α〔依那西普、英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗、IL-17A抑制劑〔司庫奇尤單抗和依奇珠單抗、IL-23抑制劑〔古塞奇尤單抗、IL-12/23抑制劑〔烏司奴單抗〕,,,,1，其中納入我國醫(yī)保藥品名目的生物制劑及使用方法見表2(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)，供基層全科醫(yī)生了解最進(jìn)展。有條件的基層醫(yī)院可在上級醫(yī)院皮膚科?？漆t(yī)師指導(dǎo)下，使用生物制劑作為銀屑病慢病治理的維持治療手段。生物制劑常見的不良反響是感染、過敏反響等。進(jìn)展生物制劑治療之前要對患者的安康狀況進(jìn)展充分評估，治療前需篩查血常規(guī)、肝功能、C反響蛋白、抗核抗體、腫瘤指標(biāo)、妊娠試驗以及感染相關(guān)指標(biāo)如各種肝炎病毒標(biāo)志物、HIV抗體、結(jié)核篩查。治療開頭后需定期詢問病史和體檢，監(jiān)測藥物過敏反響、妊娠試驗、潛在或活動性結(jié)核、肝炎病毒復(fù)制狀況和血常規(guī)、肝功能等試驗室指標(biāo)，留意監(jiān)測惡性腫瘤相關(guān)指標(biāo)［7。〔五〕中醫(yī)中藥治療［1，32］應(yīng)辨證施治，把握適應(yīng)證、禁忌證和操作標(biāo)準(zhǔn)。以下關(guān)于中醫(yī)中藥治療銀屑病的手段，臨床有有效報道，但尚需進(jìn)一步高質(zhì)量爭論。退行期以養(yǎng)血潤燥、活血化瘀為主；紅皮病型或泛發(fā)性膿皰型銀屑病治以瀉火解毒；局限性膿皰型銀屑病治以清熱利濕解毒；關(guān)節(jié)病型銀屑病治以祛風(fēng)除濕通絡(luò)。郁金銀屑片、銀屑靈、銀屑沖劑、克銀丸、消銀顆粒、消銀片等復(fù)方中成藥常用于銀屑病的治療。中藥外治法：涂擦法：尋常型銀屑病多使用膏劑和霜劑，如紫連膏、普連膏、青黛散油膏等具有清熱解毒、涼血活血、潤膚止癢的成效。熏蒸法：可用于尋常型銀屑病靜止期、消退期和皮損表現(xiàn)為大斑塊者，急性期不宜用，以免繼發(fā)紅皮病。靜止期、退行期可選用雞血藤、當(dāng)歸、白鮮皮、徐長卿等；斑塊型可選用當(dāng)歸、透骨草、王不留行、桃仁、紅花等。封包法：可用于尋常型銀屑病靜止期皮損較厚者或各型銀屑病皮損枯燥脫屑者，適量普連膏或紫連膏均勻涂抹后涂于患處，用保鮮膜封包1~2h。藥浴法：各型銀屑病患者均可，急性期慎用。依據(jù)不同皮疹特點(diǎn)選用適宜藥物。溻漬法：尋常型銀屑病進(jìn)展期，可選用適量黃連、黃柏、馬齒莧、金銀花、苦參等煎煮后，將紗布浸于中藥液中，溻漬皮損處。非藥物療法火針：可用于靜止期尋常型銀屑病，并排解長期口服阿司匹林等抗凝藥物、血液系統(tǒng)疾病及凝血機(jī)制障礙的患者，治療后可能會消滅局部灼熱、脹痛或瘙癢等病癥。針刺：除進(jìn)展期，各期銀屑病患者均可應(yīng)用，依據(jù)辨證及發(fā)病部位選取適宜穴位。刺絡(luò)拔罐：可用于斑塊型銀屑病，主要選取五臟背俞穴或皮損處刺絡(luò)放血。耳尖放血：針對進(jìn)展期尋常型銀屑病，可用采血針、三棱針點(diǎn)刺耳尖、肝陽等穴位，或依據(jù)體表皮損分布狀況在耳部相應(yīng)穴位取穴?；鸸蓿嚎捎糜诎邏K型銀屑病，尤宜于皮損位于腰背部及大腿肌肉豐滿部位者，可承受閃罐、走罐、留罐等方式?！擦掣餍豌y屑病的治療方案和診療路徑不主見承受太激進(jìn)的治療方法，主要以外用藥〔維生素D3或中效糖皮質(zhì)激素〕和光療〔NB-UVB〕為主。局部點(diǎn)滴狀銀屑病患者與鏈球菌感染相關(guān)，可抗感染治療；扁桃體切除可能會改善病情、延長緩解〔〕A斑塊狀銀屑?。狠p度患者以局部治療為主，大多數(shù)能有效把握病情。外用制劑包括維生素D3衍生物、維A酸類、中效或強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素及鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、芳香烴受體感動劑等。局部光療也可選用。單一用藥不良反響明顯或療效不佳時，可選擇2種或多種藥物交替或聯(lián)合。常用聯(lián)合方D3D3衍生物、糖皮質(zhì)激素+維A酸類等。A〔如MTX、雷公藤制劑〕和生物制劑等。系統(tǒng)治療可聯(lián)合局部用藥以提高療效。皮損NB-UVB特別類型銀屑?。喊t皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病和關(guān)節(jié)病型銀屑病。紅皮病型銀屑病和膿皰型銀屑病常合并發(fā)熱、低蛋白血癥、水電解質(zhì)需要借助多種影像學(xué)檢查，充分評估患者的關(guān)節(jié)損害類型及嚴(yán)峻程度。由于病情簡潔，需要系統(tǒng)治療和評估患者的整體狀況，建議基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診。銀屑病的診療路徑：臨床醫(yī)師應(yīng)權(quán)衡利弊，依據(jù)個體病因、疾病亞型、嚴(yán)峻程度和治療要求合理制定治療方案。對中、重度銀屑病患者，假設(shè)單一3讀原文”)。七、轉(zhuǎn)診建議基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)可擔(dān)當(dāng)多數(shù)輕中度尋常型銀屑病的診斷、治療及長期隨訪慢病治理工作，對于不易明確診斷、疑難重癥或是病情把握不佳者，應(yīng)準(zhǔn)時轉(zhuǎn)診?！惨弧骋话戕D(zhuǎn)診疑似但診斷尚不能明確者。BSA10%。經(jīng)治療效果不佳或不能耐受其不良反響。擬承受生物制劑治療的中重度斑塊狀銀屑病