病毒性心肌炎診斷及治療課件整理

病毒性心肌炎診斷及治療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)心血管病研究所阜外心血管病醫(yī)院趙彥芬教授病毒性心肌炎診斷及治療病毒性心肌炎診斷及治療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)心血管病研究所阜外心血管病醫(yī)院趙彥芬教授前言病毒性心肌炎(viralmyocarditis,VMC)確定已30余年,為臨床常見病,多發(fā)病。心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變可分為感染性和非感染性兩大類。前者由細(xì)菌病毒、螺旋體原蟲等感染所致,后者包括理化因素或藥物所致的心肌炎等。成人VMC目前國內(nèi)外無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療措施,臨床表現(xiàn)多樣化,無特異性癥狀體征,病毒難以找到,確診困難,近年來發(fā)病率逐年增多。VMC不但能引起急性心功能不全而且有可能慢性演變成擴張性心肌病。國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及趨勢1956年荷蘭學(xué)者發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎,1957年Iyon在愛報告,人柯薩奇病毒感染的心臟炎(1)。以后芬蘭報道柯薩奇B5病毒流行,亞洲從1974年開始報道(2)。19′國從一例猝死心肌炎患者心肌組織中分離出苛薩奇B5病毒。1982年建立了苛薩奇B2病毒感染新生大鼠搏動心肌細(xì)胞模型。1984年日本對全國26個醫(yī)療單位調(diào)查的資料,發(fā)病的年齡平均30-39歲,男性占優(yōu)勢,男:女=1.6:1,經(jīng)治療完全恢復(fù)的439%,有后遺癥的40%復(fù)發(fā)30%,死亡的13%(4.,國外學(xué)者報道成人VMC可心包炎心肌炎同時發(fā)生,也可單純的心包炎或單純的心肌炎,發(fā)病年齡平均28歲,男:女=2:1。我國成人流行病學(xué)資料缺少,近年對兒童VMC診斷及治療有新的進展。初中化學(xué)是整個化學(xué)學(xué)習(xí)的起步階段，內(nèi)容自然是比較基礎(chǔ)的，涉及到的面還是很小的，計算量也不大，這是它的特點，所以很多老師戲稱為"理科中的文科"，因為這個階段很多知識都是概念和原理的理解記憶。由于記憶的知識較多，很多學(xué)生會產(chǎn)生厭學(xué)的問題，所以，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，這對學(xué)生以后的學(xué)習(xí)意義重大?；瘜W(xué)是現(xiàn)代科學(xué)，體現(xiàn)著科學(xué)的氣息，這階段還需要培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)精神。本文將介紹筆者在初中化學(xué)教學(xué)中的心得體會，主要是一些小技巧。1.巧用文學(xué)知識初中學(xué)生還處于青春期的前期，有強烈的求知欲，尤其學(xué)生會對較熟悉的文學(xué)產(chǎn)生濃厚興趣，而化學(xué)是剛接觸，雖然有好奇心，但是對一些記憶的知識點很快就煩了，可以用一些文學(xué)的知識來介紹化學(xué)概念，這樣有助于學(xué)生理解記憶。學(xué)生剛接觸化學(xué)時會遇到物理變化和化學(xué)變化的區(qū)別，可能一開始會有很多學(xué)生不理解，這里舉例說明一下。大多數(shù)學(xué)生對我國傳統(tǒng)文化里的孫悟空和豬八戒相當(dāng)熟悉，無論是看電視劇還是名著，他們都對這兩位主人公很熟悉，那么什么是物理變化呢，那就是孫悟空的七十二變，怎么變他都是只猴子；什么是化學(xué)變化呢，那就是豬八戒，從一位天上的大將軍轉(zhuǎn)世成了一頭豬，這樣相信學(xué)生很容易理解。另外一些學(xué)生很喜歡收集名言名句，其中有一句"春蠶到死絲方盡，蠟炬成灰淚始干"，什么是物理變化啊，蠟變成蠟水；什么是化學(xué)變化啊，蠟水變成淚水這就是化學(xué)變化。這樣的例子很多，需要老師去細(xì)心挖掘。2.精心設(shè)置化學(xué)問題，創(chuàng)設(shè)學(xué)習(xí)物景，培養(yǎng)探究能力在化學(xué)教學(xué)中教師的教學(xué)設(shè)計要根據(jù)不同的課題內(nèi)容創(chuàng)設(shè)學(xué)習(xí)情景，"設(shè)置化學(xué)問題"就是一種方法。將學(xué)生置身一個實際的情境之中，可以激發(fā)學(xué)生強烈的探究欲望，并從該問題中，學(xué)習(xí)到"科學(xué)興趣小組"的科學(xué)調(diào)查問題的方法，可以說對學(xué)生是一種全方位的素質(zhì)提高。像這個"化學(xué)問題"情境的創(chuàng)設(shè)是信手拈來，如"為什么在冬天有霧的早晨，一婦騎著摩托車停在一交通路口等綠燈，而她的前面也停有很多汽車，突然，該婦女昏倒了。試分析她昏倒的可能原因？"這種問題的設(shè)置會讓學(xué)生對汽車尾汽的污染加深認(rèn)識，從而對改變汽車燃料有更新的探究要求。3.結(jié)合圖片、模型和影像資料，展示學(xué)習(xí)情景，培養(yǎng)學(xué)生的探究能力在"學(xué)習(xí)化學(xué)研究些什么"的知識時，可以展示拉瓦錫的有關(guān)實驗圖片，我國化學(xué)室在世界上首次合成了蛋白質(zhì)的圖片等，讓學(xué)生感受化學(xué)家的研究成果：通過觀看"南極臭氧空洞"的圖片，環(huán)保部門對大氣檢測的資料片，用高能燃料推進火箭的過程，以及機動車輛尾氣排放圖片、工廠排放廢氣而產(chǎn)生"濃煙滾滾"的景像等，都會讓學(xué)生有身臨其境的感覺，認(rèn)識到只有學(xué)好化學(xué)知識，才能解決生活實際中的問題。4.探索實施創(chuàng)新教育的方法創(chuàng)新方法是達到創(chuàng)新教育的途徑，在化學(xué)實驗中應(yīng)根據(jù)不同的實驗采用不同的教學(xué)方法。（1）演示驗互動法。教材中有很多實驗，教師可以根據(jù)實際的情況將一些由教師完成的演示實驗改為學(xué)生實驗，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高他們的實驗?zāi)芰蛣?chuàng)新能力。例如，對二氧化碳性質(zhì)實驗，為培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力，我提前兩天給學(xué)生布置了兩個問題：二氧化碳不能燃燒也不支持燃燒，如何來驗證？此氣體不能呼吸，用一個實驗來證明。上課時，學(xué)生分別用燃著的木條和翩翩飛舞的蝴蝶完成了實驗。（2）學(xué)生實驗創(chuàng)意法。在實驗中，教師可以在保證安全和有效性的條件下，根據(jù)學(xué)生的興趣愛好，使學(xué)生自己發(fā)揮創(chuàng)新意識，去做一些與教材實驗相似的課外小實驗，教師可以給出一些具體的指導(dǎo)，以此來提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性。5.實驗方法多種多樣我們在學(xué)習(xí)氧氣的化學(xué)性質(zhì)時，運用了對比實驗：將硫在空氣中燃燒，再將燃燒的硫放入盛有氧氣的集氣瓶中，發(fā)現(xiàn)硫在氧氣中比在空氣中燃燒得更劇烈。這說明對于同一種物質(zhì)，燃燒的劇烈程度與氧氣的含量有關(guān)。那么，為什么要用相同的過氧化氫溶液呢？這是因為我們的目的是探究二氧化錳在過氧化氫分解中起什么作用，這就需要保證其他條件相同，這種實驗方法叫做控制變量。實驗對比和控制變量的目的都是為了使結(jié)論更準(zhǔn)確、更可靠。總而言之，在初中化學(xué)教學(xué)中，教師應(yīng)該想方設(shè)法激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，讓學(xué)生認(rèn)識到化學(xué)的重要性，從而愛上化學(xué)，最終提高教學(xué)效率和學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。創(chuàng)新是知識經(jīng)濟時代的一個顯著標(biāo)志，知識經(jīng)濟時代的核心是培養(yǎng)人的創(chuàng)新素質(zhì)。我認(rèn)這，創(chuàng)新教育的本質(zhì)就是激發(fā)學(xué)生本身存在但尚未被挖掘的巨大潛能，讓他們享受成功的快樂。作為一名語文教師，如何開展創(chuàng)新教學(xué)、培養(yǎng)創(chuàng)新人才是迫在眉睫的研究課題，也是時代賦予我們語文教師的重任。那么，我們?nèi)绾巫囗憚?chuàng)新的主旋律，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性思維？下面是我在語文教學(xué)中的幾點實踐與探索。一、課堂是學(xué)生學(xué)習(xí)的主渠道，創(chuàng)新教育關(guān)鍵在于課堂上激活每個學(xué)生的創(chuàng)造性思維。因此，我們在課堂上必須保證學(xué)生思維的流暢性，還給他們一個自由的天空，讓他們的思想自由地飛翔，讓他們的情趣盡情地展現(xiàn)。這就需要我們把課堂放權(quán)給學(xué)生，讓學(xué)生成為課堂的主體。（一）精心準(zhǔn)備導(dǎo)言，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)創(chuàng)新意識學(xué)習(xí)興趣是創(chuàng)造能力發(fā)展的必要條件，深厚的興趣是一種巨大的動力，能吸收學(xué)生的注意力、思考力和想象力，驅(qū)使學(xué)生去積極思考、觀察和研究。從實際情況看，學(xué)生對語文課感興趣與否，將直接影響著思維的積極性。因此，教師在教學(xué)中首先應(yīng)富有創(chuàng)新意識，設(shè)計形象生動的教學(xué)情景，激發(fā)學(xué)生那種強烈的探索欲望，使學(xué)生處于一種積極的思維狀態(tài)，這樣才能有利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造思維能力?！叭绻粋€老師有能力把學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣調(diào)動起來那他就成功了一半”（于漪語）“興趣是最好的老師”，每一堂課，我都要花費很大的精力精心準(zhǔn)備導(dǎo)言，讓學(xué)生感到每一節(jié)課的重要意義和樂趣，激發(fā)他們巨大的學(xué)習(xí)熱情和活躍的思維。如我在教《裝在套子里的人》時，設(shè)計了這樣一段導(dǎo)語：“標(biāo)題是文章的眼睛。同學(xué)們，讓我們在標(biāo)題上做文章：裝在套子里的人是個什么人？他為什么要裝在套子里？這是一個什么樣的套子？是誰把他裝在套子中的？今天在我們周圍是否也有這種套中人？”這些導(dǎo)語運用懸念藝術(shù)，層層設(shè)疑，絲絲相扣，大激發(fā)了學(xué)生的求知欲，為學(xué)生深入地鉆研教材打下了一個良好的基礎(chǔ)。這樣有懸念的導(dǎo)言，促使學(xué)生都迫不及待地去閱讀課文，探究原因，這樣學(xué)生的創(chuàng)新思維就容易被激發(fā)出來。（二）把課堂放權(quán)給學(xué)生，讓他們成為活動的主體在課堂教學(xué)過程中，要有充分的時間讓學(xué)生主動活動，自由地探索知識和交流體驗。創(chuàng)建課堂教學(xué)的民主性，即以民主平等型的師生關(guān)系代替權(quán)威型的師生關(guān)系。只有這樣，學(xué)生的主體性才能充分得到發(fā)揮，創(chuàng)新能力才能充分發(fā)展。好奇心是創(chuàng)造的動力，求異是創(chuàng)新的核心。一個學(xué)生敢于對名家的作品提出異議，這就是難得的創(chuàng)新意識的表現(xiàn)。而發(fā)現(xiàn)和提出一個有價值的問題就是一種創(chuàng)造，有時比解決問題更為重要。好奇質(zhì)疑是學(xué)生的天性，是孕育探索未知世界的搖籃。因此教師應(yīng)把握學(xué)生的心理，注意保護和滿足他們的好奇心和未知欲，妥善地解決他們心中的疑問。在教學(xué)過程中，教師不要把一切都給學(xué)生嚼爛，而要鼓勵學(xué)生質(zhì)疑問難。在實際教學(xué)過程中，我還變換角色，讓學(xué)生走上講臺當(dāng)小老師，增強學(xué)生自主學(xué)習(xí)的意識，改善了他們獲取知識的方法和技能。做老師的過程，加深了學(xué)生對于所學(xué)內(nèi)容的理解；上臺講解的過程充分調(diào)動了他們的思維，鍛煉了學(xué)生的各種能力，尤其是創(chuàng)造力。（三）把評判作業(yè)的權(quán)利也讓給學(xué)生學(xué)生習(xí)作，一般情況下我都只批改一部分，另一部分則由學(xué)生評判。我讓學(xué)生互做師生，互看互改習(xí)作，寫上評語，然后簽上自己的名字。學(xué)生都有讓別人認(rèn)同，不甘落后的競爭意識，因此，他們在看作文時非常負(fù)責(zé)，非常認(rèn)真。另外，我還讓學(xué)生上講臺講述他們看作業(yè)的體會，暴露其所看作業(yè)中出的一些問題，然后大家共同找出錯誤的原因或不足之處以供借鑒。在輔導(dǎo)、批改作業(yè)過程中我經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)有些學(xué)生的見解特別新穎深刻，值得推廣，這時我就布置該同學(xué)做好上臺講解的準(zhǔn)備；并且學(xué)生如果對老師和其他學(xué)生的講解有新的思路和方法，可以隨時上臺講給大家聽。在這過程中不是某人直接他們應(yīng)該怎么做，而是靠他們自己一點點地摸索，靠自己的思考，他們被自己的點點進步鼓舞著，他們發(fā)現(xiàn)自己居然有如此大的潛力和創(chuàng)造力。這時，我們創(chuàng)新教育的目的也就達到了。二、課堂是創(chuàng)新教育的關(guān)鍵，除了課堂外，我們還有許多創(chuàng)新教育的途徑研究性學(xué)習(xí)，也是培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力的一條比較理想的途徑。教師要耐心地引導(dǎo)學(xué)生帶著問題去學(xué)習(xí)研究，鼓勵他們走出教室小課堂，走進社會大課堂，把課本學(xué)到的理論和社會現(xiàn)實結(jié)合起來，不斷地培養(yǎng)自己豐富的創(chuàng)新能力。除此之外，創(chuàng)新教育的途徑還很多，比如利用多媒體網(wǎng)絡(luò)讓學(xué)生參加社區(qū)論壇，或讓學(xué)生們自己出手抄報、黑板報等，都是激發(fā)他們創(chuàng)新潛能的很好的途徑。我在創(chuàng)新教育方面還有一條很長的路要走，我在不斷地探索和嘗試。取得創(chuàng)造思維教學(xué)的碩果，離不開學(xué)生，“教學(xué)相長”，每一個學(xué)生都是老師創(chuàng)新教學(xué)的源泉。“問渠哪得清如許，唯有源頭學(xué)生來”。我將和我的學(xué)生一起，共同探索創(chuàng)新教育的奧秘，奏響語文創(chuàng)新教育的主旋律。病毒性心肌炎診斷及治療病毒性心肌炎診斷及治療病毒性心肌炎診斷1前言病毒性心肌炎(viralmyocarditis,VMC)確定已30余年,為臨床常見病,多發(fā)病。心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變可分為感染性和非感染性兩大類。前者由細(xì)菌病毒、螺旋體原蟲等感染所致,后者包括理化因素或藥物所致的心肌炎等。成人VMC目前國內(nèi)外無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療措施,臨床表現(xiàn)多樣化,無特異性癥狀體征,病毒難以找到,確診困難,近年來發(fā)病率逐年增多。VMC不但能引起急性心功能不全而且有可能慢性演變成擴張性心肌病。前言2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及趨勢1956年荷蘭學(xué)者發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎,1957年Iyon在愛報告,人柯薩奇病毒感染的心臟炎(1)。以后芬蘭報道柯薩奇B5病毒流行,亞洲從1974年開始報道(2)。19′國從一例猝死心肌炎患者心肌組織中分離出苛薩奇B5病毒。1982年建立了苛薩奇B2病毒感染新生大鼠搏動心肌細(xì)胞模型。1984年日本對全國26個醫(yī)療單位調(diào)查的資料,發(fā)病的年齡平均30-39歲,男性占優(yōu)勢,男:女=1.6:1,經(jīng)治療完全恢復(fù)的439%,有后遺癥的40%復(fù)發(fā)30%,死亡的13%(4.,國外學(xué)者報道成人VMC可心包炎心肌炎同時發(fā)生,也可單純的心包炎或單純的心肌炎,發(fā)病年齡平均28歲,男:女=2:1。我國成人流行病學(xué)資料缺少,近年對兒童VMC診斷及治療有新的進展。國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及趨勢3引起病毒性心肌炎的常見病毒(1)很多能引起周身感染的病毒都可引起病毒性心肌炎,不同型別病毒親心臟性不同,而受感染者的易感性也不相同,因而導(dǎo)致心肌炎的機率和輕重亦有異。已知目前能引起心肌炎的病毒有30余種。最常見的病毒有柯薩奇B組2-5型和A組9型病毒。其次是艾柯病毒1、3、5-9、11-14、6、17、19-22、25、29、31、33型及腺病毒,還有流感病毒、腦、心肌炎病毒、風(fēng)疹病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒腮腺炎病毒、皰疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒、黃熱病病毒、狂犬病病毒、天花病毒等。國內(nèi)報道柯薩奇B感染的人中占33-40%小兒更為明顯,占43.6%,其次是腺病毒占21.2%,再為Echo病毒占10.9%引起病毒性心肌炎的常見病毒(1)4引起病毒性心肌炎的常見病毒(2)患者感染病毒后,不是100%均發(fā)病,如遇合適的條件因子,則心肌炎易發(fā)病。主要的條件因子有:細(xì)菌感染、發(fā)熱、劇烈運動或過度勞累、精神創(chuàng)傷、缺氧、受冷、過熱、長期受放射線、輻射、營養(yǎng)不良、分娩或外科手術(shù)等均可激發(fā)病毒性心肌炎引起病毒性心肌炎的常見病毒(2)5發(fā)病機制一病毒直接作用楊英珍等對病毒感染后心肌細(xì)胞進行同位素示蹤發(fā)現(xiàn),培養(yǎng)心肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流通透性増高,提示病毒感染可以直接導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷。近年來應(yīng)用原位雜交等分子生物學(xué)技術(shù)手段發(fā)現(xiàn),心肌炎患者或?qū)嶒瀯游镄募〗M織中可以檢測到病毒核算。Kandoly等證明柯薩奇B組病毒B3(B3)核酸(RNA)定位于心肌細(xì)胞內(nèi),受累的心肌呈多灶性及隨機性分布,可見受感染的心肌向未受感染的心肌擴展。心肌細(xì)胞感染后1-2天,心肌酶增加并提示心肌受損。病毒核酸存在與否和受感染細(xì)胞的量與心肌炎的病程有一定的關(guān)系。鏡下可見細(xì)胞壞死的征象,心肌中可分離出病毒發(fā)病機制一病毒直接作用6發(fā)病機制-細(xì)胞介導(dǎo)免疫機制國內(nèi)外動物試驗證實,小鼠病毒感染七天后,小鼠脾臟產(chǎn)生溶細(xì)胞性T淋巴細(xì)胞,溶細(xì)胞毒性明顯增加,用抗小鼠T淋巴細(xì)胞表面抗原的單克隆抗體加補體處理免疫脾細(xì)胞能使這種細(xì)胞消失,而用抗小鼠IgG處理免疫脾細(xì)胞則不引起溶細(xì)胞毒性的消失,表明這種溶細(xì)胞毒性主要由脾臟產(chǎn)生溶細(xì)胞性T淋巴細(xì)胞所介導(dǎo),很快溶解和殺傷心肌細(xì)胞提示為T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫作用。急性心肌炎后5-14天,外周血與脾臟總T細(xì)胞及亞群均下絳,心肌組織中則升高,輔助性T細(xì)胞升高速度大抑制性T細(xì)胞。慢性期則以自身免疫反應(yīng),抑制T淋巴細(xì)胞功能減退和自然殺傷細(xì)胞功能不足為主。發(fā)病機制-細(xì)胞介導(dǎo)免疫機制7發(fā)病機制-脂質(zhì)過氧化物學(xué)說心肌炎患者血細(xì)胞超氧化物歧化酶降低,血漿脂質(zhì)過氧化物增多。80年代國內(nèi)動物實驗證明小鼠感染柯薩奇病毒后細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)過氧化物明顯增高,硒元素缺乏,細(xì)胞凋亡可能參與病毒性心肌炎發(fā)生與發(fā)展。靜脈推維生素C,3-4小時后明顯降低發(fā)病機制-脂質(zhì)過氧化物學(xué)說8病毒性心肌炎臨床癥狀及體征病毒性心肌炎癥狀輕重不一,輕者可無癥狀或呈亞臨床發(fā)病,重者發(fā)生心臟擴大、心力衰竭、猝死動過速、房室傳導(dǎo)阻滯及心包炎。成人病毒性心肌炎多較新生兒及兒童輕,急性期死亡率低,大部分患者預(yù)后良好。爆發(fā)型與重型患者,少數(shù)可于急性期后轉(zhuǎn)為持續(xù)。