規(guī)范化胰島素注射與管理

規(guī)范化的胰島素注射與管理——《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南》解讀目錄案例張女士，68歲，使用甘舒霖50R26u，20uBid治療，血糖控制不佳，時(shí)高時(shí)低，高時(shí)達(dá)25mmol/L，低時(shí)2.9mmol/L，診斷為脆性糖尿病。為了明確診斷（是否為脆性糖尿?。?，從護(hù)理的角度應(yīng)該做怎樣的評(píng)估？評(píng)估患者胰島素注射技術(shù)?。∽⑸浼夹g(shù)是影響胰島素治療的三大關(guān)鍵因素之一胰島素類型、濃度和劑量注射裝置皮下組織血流注射深度注射部位注射到皮下硬結(jié)胰島素抗體運(yùn)動(dòng)影響胰島素吸收的因素：規(guī)范化胰島素注射與管理的意義確保準(zhǔn)確劑量的胰島素被恰當(dāng)吸收最大限度減少注射的不良反應(yīng)將患者的不適感降到最低目錄規(guī)范化的胰島素注射管理內(nèi)容注射部位的選擇注射部位的輪換選擇合適的針頭正確的胰島素注射方法關(guān)于針頭重復(fù)使用的建議胰島素的儲(chǔ)存與管理《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版》關(guān)于注射部位選擇的推薦注射餐時(shí)胰島素等短效胰島素，最好選擇腹部[1-7]；A1希望胰島素的吸收速度較緩時(shí)，可以選擇臀部。臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)[8,9]；A1給少兒患者注射中效或者長(zhǎng)效胰島素時(shí)，最好選擇臀部或者大腿[10]。A1FridA,GunnarssonR,GüntnerP,LindeB.Effectsofaccidentalintramuskul?rinjectiononinsulinabsorptioninIDDM.DiabetesCare1988;11:41-45.FridA&BLinde(1993)ClinicallyimportantdifferencesininsulinabsorptionfromtheabdomeninIDDM.DiabetesResearchandClinicalPractice:Vol21.No2-3.137-141.FridA,LindénB.Intraregionaldifferencesintheabsorptionofunmodifiedinsulinfromtheabdominalwall.DiabetMed1992;9:236-9.AnnerstenM,WillmanA.Performingsubcutaneousinjections:aliteraturereview.WorldviewsEvidBasedNurs2005;2:122-30.ZehrerC,HansenR,BantleJ.Reducingbloodglucosevariabilitybyuseofabdominalinsulininjectionsites.DiabetesEduc1985;16:474-7.HenriksenJE,DjurhuusMS,VaagA,Thye-RonnP,KnudsenD.Hother-NielsenO,etal.Impactofinjectionsitesforsolubleinsulinonglycaemiccontrolintype1(insulin-dependent)diabeticpatientstreatedwithamultipleinsulininjectionregimen.Diabetologia1993;36:752-8.SindelkaG,HeinemannL,BergerM.FrenckW,ChantelauE.Effectofinsulinconcentration,subcutaneousfatthicknessandskintemperatureonsubcutaneousinsulinabsorptioninhealthysubjects.Diabetologia1994;37:377-40.AhernJ&MLMazur(2001)Siterotation.DiabetesForecast:Vol54.No4.66-68.WoodL,WilbourneJ,Kyne-GrzebalskiD,etal.administrationofinsulinbyinjection.PracticeDiabetesInternational2002;19(Suppl2-1):S1-S2.SmithCP,SargentMA,WilsonBP,PriceDA.Subcutaneousorintramuscularinsulininjections.ArchDisChild1991;66:879-82.《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版》腹部以肚臍為中心，半徑2.5cm外的距離。越靠近腰部?jī)蓚?cè)（即使是肥胖患者），皮下組織的厚度也會(huì)變薄，因此容易導(dǎo)致肌肉注射。根據(jù)可操作性/神經(jīng)血管距離/皮下組織狀況：適合注射的部位上臂上臂側(cè)面或者后側(cè)部位；皮下組織較厚，導(dǎo)致肌肉注射的概率較低。臀部臀部上端外側(cè)部位；即使是少兒患者還是身材偏瘦的患者，該部位的皮下組織仍然豐富，最大限度降低肌肉注射的危險(xiǎn)性。大腿大腿外側(cè)；皮下組織較厚，離大腿血管和坐骨神經(jīng)較遠(yuǎn)，針頭導(dǎo)致外傷的概率較低。推薦的注射部位注射部位還應(yīng)考慮胰島素在不同部位的吸收差異腹部87分鐘

50%較快適合短效胰島素臀部155分鐘50%

較慢適合長(zhǎng)效胰島素或中效胰島素大腿164分鐘50%中等至較慢手臂141分鐘50%中等至較慢適合長(zhǎng)效胰島素或中效胰島素不同注射部位胰島素吸收不同（分鐘）：

—研究顯示，50%胰島素吸收所需要的時(shí)間腹部最快，手臂中等，大腿和臀部較慢11.TheAmericanJournalofNursing,Vol.98,No.7,pp.55+57不同注射部位吸收胰島素速度快慢不一125I標(biāo)記清除占初始劑量的百分比（%）時(shí)間（分鐘）時(shí)間（分鐘）*p<0.05，大腿vs上臂**p<0.05，上臂vs.腹部***p<0.005，腹部vs.大腿注射胰島素后餐后血糖水平（mg/dl）吸收速度：腹部>上臂>大腿MudallarSR,etal.DiabetesCare1999;22:1501-1506.根據(jù)注射需求選擇注射部位胰島素注射部位的選擇預(yù)混胰島素或胰島素類似物理想的注射部位為：早晨－腹部；傍晚－大腿或臀部短效胰島素或速效胰島素類似物理想的注射部位為：腹部中長(zhǎng)效胰島素（NPH）或長(zhǎng)效胰島素類似物理想的注射部位：大腿或臀部＊如存在脂肪增生、皮膚移植或軀體殘障（如關(guān)節(jié)炎、癱瘓等），可選擇臀部代替大腿。關(guān)于注射部位輪換的推薦一種已經(jīng)證實(shí)有效的注射部位輪換方案：將注射部位分為四個(gè)象限（大腿或臀部可等分為兩個(gè)等分區(qū)域），每周使用一個(gè)象限并始終按順時(shí)針方向進(jìn)行輪換[1,2]；A3在任何一個(gè)象限或等分區(qū)域內(nèi)注射時(shí)，每次的注射點(diǎn)都應(yīng)間隔至少1cm，以避免重復(fù)的組織損傷；A3從注射治療一開始，就應(yīng)教會(huì)患者掌握一套簡(jiǎn)單易行的注射部位輪換方案[3]；A2每次患者就診時(shí)，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)檢查患者輪換方案的執(zhí)行情況。A3DiagramscourtesyofLourdesSaez-deIbarraandRuthGaspar,DiabetesNursesandSpecialistEducatorsfromLaPazHospital,Madrid,Spain.LumberT.Tipsforsiterotation.Whenitcomestoinsulin.whereyouinjectisjustasimportantashowmuchandwhen.DiabetesForecast2004;57:68-70.ThatcherG.Insulininjections.Thecaseagainstrandomrotation.AmJNurs1985;85:690-2.《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版》注射部位的輪換：不同注射部位之間的輪換午餐前晚餐前不同注射部位之間的輪換：“每天同一時(shí)間注射同一部位，每天不同時(shí)間注射不同部位”早餐前午餐前晚餐前早餐前睡前一天注射三次：一天注射四次：注射部位的輪換：左右輪換注射部位左右輪換：左邊一周，右邊一周，部位對(duì)稱輪換左邊一次，右邊一次，部位對(duì)稱輪換注射部位的輪換：同一注射部位內(nèi)的輪換同一注射部位內(nèi)的輪換：每次注射時(shí)離上次注射點(diǎn)之間距離至少1cm的距離關(guān)于注射針頭的選擇：成年4mm、5mm和6mm針頭適用于所有成人患者，包括肥胖患者[1-8]；A1ClausonPG,LindeB.Absorptionofrapid-actinginsulininobeseandnonobeseNIDDMpatients.DiabetesCare1995;18:986-91.JamalR,RossSA,ParkesJL,PardoS,GinsbergBH.Roleofinjectiontechniqueinuseofinsulinpens:prospectiveevaluationofa31-gauge,8mminsulinpenneedle.EndocrPract1999;5:245-50.BirkebaekN,SolvigJ,HansenB,JorgensenC,SmedegaardJ,ChristiansenJ.A4mmneedlereducestheriskofintramuscularinjectionswithoutincreasingbackflowtoskinsurfaceinleandiabeticchildrenandadults.DiabetesCare.2008Sep;22(9):e65.GibneyMA,ArceCH,ByronKJ,HirschLJ.Skinandsubcutaneousadiposelayerthicknessinadultswithdiabetesatsitesusedforinsulininjections:Implicationsforneedlelengthrecommendations.CurrMedResOpin2010;26:1519-30.HirschL,KlaffL,BaileyT,GibneyM,AlbaneseJ,QuS,etal.Comparativeglycemiccontrol,safetyandpatientratingsforanew4mm\32Ginsulinpenneedleinadultswithdiabetes.CurrMedResOpin2010;26:1531-41.KreugelG,KeersJC,JongbloedA,Verweij-GjaltemaAH,WolffenbuttelBHR.Theinfluenceofneedlelengthonglycemiccontrolandpatientpreferenceinobesediabeticpatients.Diabetes2009;58:A117.KreugelG,BeijerHJM,KerstensMN,terMaatenJC,SluiterWJ,BootBS.InfluenceofneedlesizeforSCinsulinadministrationonmetaboliccontrolandpatientacceptance.EuropDiabNursing2007;4:1-5.VanDoornLG,AlberdaA,LytzenL.InsulinleakageandpainperceptionwithNovoFine6mmandNovoFine12mmneedlelengthsinpatientswithtype1ortype2diabetes.DiabetMed1998;1:S50.《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版》針頭的發(fā)展歷程1991

29G,12mm

Length200432GTip6mm10mm8mm6mm4mm2mm

201032G,4mm1985

27G,16mm1997

30G,6mm1993

30G,8mm

1998

31G,6mm199931G,5mm12mm針頭的粗細(xì)由外徑直徑來衡量，以英文字母G代表，G=Gauge，G值越大，針頭越細(xì)；針頭的長(zhǎng)度由毫米（mm）來衡量；選擇適當(dāng)?shù)尼橆^長(zhǎng)度注射到肌肉層的危害：加快胰島素的吸收速度，導(dǎo)致體內(nèi)血糖控制不穩(wěn)定，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)疼痛感增加注射到表皮層的危害：影響胰島素起效和作用持續(xù)時(shí)間導(dǎo)致胰島素的滲出、疼痛、無菌膿腫及因淋巴細(xì)胞刺激而胰島素免疫反應(yīng)增強(qiáng)KingL,etal.NursingStandard2003;17:45-52即使消瘦患者，絕大多數(shù)皮膚表面至肌肉厚度超過6mm67.9%>6mm84.9%>6mm皮膚表面至肌肉層厚度：所有患者中67.9%超過6mm皮膚表面至肌肉層厚度：所有患者中84.9%超過6mm研究納入21例體型消瘦的兒童糖尿病患者（16例男性）和32例體形消瘦的成年糖尿病患者（23例男性），BMI-Z評(píng)分<0，利用超聲評(píng)估不同部位皮膚表面至肌肉厚度。BirkebaekNH,SolvigJ,etal..DiabetesCare.2008Sep;31(9):e65.成人糖尿病患者使用較長(zhǎng)針頭極易注射到肌肉層GibneyMA,ArceCH,ByronKJ,HirschLJ..CurrMedResOpin2010;26:1519-30.BMI=25.2kg/m2不同長(zhǎng)度的針頭垂直注射針頭長(zhǎng)度的選擇因體脂分布的不同及隨著年齡的增加皮膚厚度變薄，建議使用短的針頭。6mm針頭對(duì)于大多數(shù)糖尿病患者是安全的選擇！正確的注射方法關(guān)于NPH和預(yù)混胰島素的混勻混勻的正確手法：水平滾動(dòng)10次上下顛倒10次肉眼觀察是否混勻完全混合前混合7次后混合20次后肉眼觀察情況：關(guān)于進(jìn)針與捏皮成人采用較短針頭（4mm、5mm）注射時(shí)，針頭與皮膚表面呈90°角進(jìn)針[1-9]；A1在四肢或脂肪較少的腹部注射時(shí)，為防止肌肉注射，在使用4mm和5mm針頭時(shí)，可捏皮注射。使用6mm針頭時(shí)，可以采用捏皮或45°角注射[3,7,10-11]；A2使用長(zhǎng)度≥8mm針頭的患者，為避免肌肉注射，應(yīng)捏皮或以45°角注射[10,11]。A2ClausonPG,LindeB.Absorptionofrapid-actinginsulininobeseandnonobeseNIDDMpatients.DiabetesCare1995;18:986-91.JamalR,RossSA,ParkesJL,PardoS,GinsbergBH.Roleofinjectiontechniqueinuseofinsulinpens:prospectiveevaluationofa31-gauge,8mminsulinpenneedle.EndocrPract1999;5:245-50.BirkebaekN,SolvigJ,HansenB,JorgensenC,SmedegaardJ,ChristiansenJ.A4mmneedlereducestheriskofintramuscularinjectionswithoutincreasingbackflowtoskinsurfaceinleandiabeticchildrenandadults.DiabetesCare.2008Sep;22(9):e65.GibneyMA,ArceCH,ByronKJ,HirschLJ.Skinandsubcutaneousadiposelayerthicknessinadultswithdiabetesatsitesusedforinsulininjections:Implicationsforneedlelengthrecommendations.CurrMedResOpin2010;26:1519-30.HirschL,KlaffL,BaileyT,GibneyM,AlbaneseJ,QuS,etal.Comparativeglycemiccontrol,safetyandpatientratingsforanew4mm\32Ginsulinpenneedleinadultswithdiabetes.CurrMedResOpin2010;26:1531-41.KreugelG,KeersJC,JongbloedA,Verweij-GjaltemaAH,WolffenbuttelBHR.Theinfluenceofneedlelengthonglycemiccontrolandpatientpreferenceinobesediabeticpatients.Diabetes2009;58:A117.KreugelG,BeijerHJM,KerstensMN,terMaatenJC,SluiterWJ,BootBS.InfluenceofneedlesizeforSCinsulinadministrationonmetaboliccontrolandpatientacceptance.EuropDiabNursing2007;4:1-5.VanDoornLG,AlberdaA,LytzenL.InsulinleakageandpainperceptionwithNovoFine6mmandNovoFine12mmneedlelengthsinpatientswithtype1ortype2diabetes.DiabetMed1998;1:S50.SolvigJ,ChristiansenJS,HansenB,LytzenL.LocalisationofpotentialinsulindepositioninnormalweightandobesepatientswithdiabetesusingNovofine6mmandNovofine12mmneedles.MeetingFederationEuropeanNursesinDiabetes,Jerusalem,Israel,2000(Abstract).SchwartzS,HassmanD,ShelmetJ,SieversR,WeinsteinR,LiangJ,LynessW.Amulticenter,open-label,randomized,two-periodcrossovertrialcomparingglycemiccontrol,satisfaction,andpreferenceachievedwitha31gaugex6mmneedleversusa29gaugex12.7mmneedleinobesepatientswithdiabetesmellitus.ClinTher2004;26:1663-78.FridA,LindénB.Wheredoleandiabeticsinjecttheirinsulin?Astudyusingcomputedtomography.BMJ1986;292:1638.《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版》捏皮的手法捏皮時(shí)力度不得過大導(dǎo)致皮膚發(fā)白或疼痛；不能用整只手來提捏皮膚，以避免將肌肉及皮下組織一同捏起；正確的捏皮手法錯(cuò)誤的捏皮手法選擇進(jìn)針角度90°注射45°注射為保證將胰島素注射至皮下組織，在不捏皮的情況下可以45°角進(jìn)行注射，以增加皮下組織的厚度，降低胰島素注射至肌肉層的危險(xiǎn)。針頭留置時(shí)間藥液的流速還與注射筆針頭的內(nèi)徑有關(guān)，注射筆針頭的內(nèi)徑越大，其藥液流速更快。目前，臨床上有采用

“薄壁”設(shè)計(jì)的針頭，在同等外徑的情況下內(nèi)徑更大，在降低注射引起不適感的同時(shí)保證胰島素的流速，更利于機(jī)體對(duì)胰島素的吸收*FridA.Newinjectionrecommendationsforpatientswithdiabetes.

Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18*A3注射溢液與針頭留置時(shí)間有關(guān)胰島素注射，特別是應(yīng)用較細(xì)、較短的針頭（如32G*4mm筆用針頭）、進(jìn)行較大劑量（>20IU/次）胰島素注射時(shí)，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)停留時(shí)間至15s以上。韓紅霞等，武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2007.16(4):447關(guān)于針頭重復(fù)使用的建議注射筆針頭應(yīng)一次性使用[1-7]。A2ChantelauE,LeeDM,HemmannDM,ZipfelU,EchterhoffS.Whatmakesinsulininjectionspainful?BritishMedicalJournal1991;303:26-27.StraussK,DeGolsH,LetondeurC,MatyjaszczykM,FridA.Thesecondinjectiontechniqueevent(SITE),May2000,Barcelona,Spain.PractDiabetesInt2002;19:17-21.DanishNursesOrganization.Evidence-basedClinicalGuidelinesforInjectionofInsulinforAdultswithDiabetesMellitus,2ndedition,December2006.AssociationforDiabetescareProfessionals(EADV).Guideline:TheAdministrationofInsulinwiththeInsulinPen.September2008.SchulerG,PelzK,KerpL.Isthereuseofnee