呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療課件

呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院藥學(xué)部伍俊妍呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院藥學(xué)部

呼吸系統(tǒng)疾病是主要病變?cè)跉夤堋⒅夤?、肺部及胸腔的一類疾病。其發(fā)病率高，占內(nèi)科疾病的1/4，調(diào)查顯示，呼吸系統(tǒng)疾病(不包括肺癌)死亡在各類疾病死因中居第3位，僅次于惡性腫瘤和腦血管病。病因:吸煙---肺癌與慢性阻塞性肺病（COPD）發(fā)病率增高的原因大氣和職業(yè)污染---SO2、粉塵、刺激性氣體、石棉吸入性變應(yīng)原---塵螨、動(dòng)物皮毛、汽車尾氣、花粉、食物添加劑感染病原體---結(jié)核、SARS病毒、禽流感、耐藥菌總論呼吸系統(tǒng)疾病是主要病變?cè)跉夤?、支氣管、肺部及胸腔呼吸系統(tǒng)組成：

鼻、咽、喉、氣管、支氣管和肺

通常以喉的環(huán)狀軟骨為界將呼吸道分為上、下兩部上呼吸道（一）下呼吸道（二）解剖學(xué)呼吸系統(tǒng)組成： 上呼吸道（一）下呼吸道（二）解剖學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病的診斷常見(jiàn)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛等物理診斷：X線、CT、MRI、支氣管造影痰液檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、脫落細(xì)胞學(xué)檢查肺功能檢查：判斷通氣和換氣功能（阻塞性通氣障礙和限制性通氣障礙）纖維支氣管鏡：對(duì)肺葉、段及亞段支氣管病變的直觀觀察，活檢采樣

抗原皮試：哮喘的變應(yīng)原檢測(cè)；結(jié)核菌素試驗(yàn)血清學(xué)診斷：細(xì)菌，病毒，衣原體，支原體感染，非典型肺炎呼吸系統(tǒng)疾病的診斷常見(jiàn)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛內(nèi)容1.急性上呼吸道感染2.肺炎4.慢性阻塞性肺病3.支氣管哮喘5.肺結(jié)核內(nèi)容1.急性上呼吸道感染2.肺炎4.慢性阻塞性肺第一節(jié)急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（acuterespiratorytractinfection)：是指病毒或細(xì)菌引起的鼻腔、咽部或喉部的急性炎癥，包括普通感冒、流行性感冒。病因和發(fā)病機(jī)制病原體：病毒（占90%以上）、細(xì)菌、肺炎支原體等發(fā)病誘因：免疫力下降第一節(jié)急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（acuteres急性上呼吸道感染病原菌病毒:占90%以上，呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、冠狀病毒、柯薩奇病毒、?？刹《镜?，病毒感染后常常繼發(fā)細(xì)菌感染。細(xì)菌：溶血性鏈球菌，肺炎球菌，流感嗜血桿菌。肺炎支原體：嬰幼兒時(shí)期呼吸系統(tǒng)解剖和免疫特點(diǎn)易患本病。急性上呼吸道感染病原菌病毒:占90%以上，呼吸道合胞病毒、致上呼吸道感染主要病毒致上呼吸道感染主要病毒致上呼吸道感染主要細(xì)菌致上呼吸道感染主要細(xì)菌臨床類型和表現(xiàn)冬春季，散發(fā)/流行，飛沫傳染臨床類型：普通感冒（鼻病毒），病毒性咽炎、喉炎（腺病毒），皰疹性咽峽炎（柯薩奇病毒），咽結(jié)膜熱（腺病毒/副流感、合胞病毒），細(xì)菌性咽-扁桃體炎（溶血性鏈球菌)典型癥狀：普通感冒：鼻塞、流涕、打噴嚏、流淚等，嚴(yán)重可發(fā)熱、咳嗽、頭痛、全身乏力等。流感：起病急驟，畏寒、高熱、頭痛、全身酸痛、乏力、咽痛，卡他癥狀，也可嘔吐、腹痛、腹瀉血象：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP、血清鈣病程：3-5天，如無(wú)并發(fā)癥，屬自限性疾病，如體溫不退或有反復(fù)應(yīng)考慮有并發(fā)癥。臨床類型和表現(xiàn)冬春季，散發(fā)/流行，飛沫傳染治療原則病毒感染是自限性疾病，且抗病毒藥的作用無(wú)特異性，目前不主張常規(guī)使用抗病毒治療。治療原則：對(duì)癥處理、休息、多喝水、保持室內(nèi)空氣流通，避免勞累和受涼，防治繼發(fā)細(xì)菌感染。細(xì)菌感染者全身癥狀明顯，咳黏液痰或膿痰，血液檢查白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。流感確診者應(yīng)隔離治療。預(yù)防流感的有效手段是流感疫苗。適當(dāng)使用解熱鎮(zhèn)痛藥、抗組胺藥、抗病毒藥物、抗菌藥物。治療原則病毒感染是自限性疾病，且抗病毒藥的作用無(wú)特異性，目前藥物治療發(fā)熱頭痛

----非甾體抗炎藥：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬咳嗽、咳痰----鎮(zhèn)咳祛痰藥：右美沙芬、可待因，復(fù)方干草片、復(fù)方止咳糖漿、溴己新、氨溴索卡他癥狀----鼻黏膜血管收縮劑：偽麻黃堿

抗組胺藥：氯苯那敏、地氯雷他定抗菌藥物使用：確認(rèn)為細(xì)菌感染時(shí)方有指征使用，抗菌藥：青霉素類、第一二代頭孢，磺胺類藥不易清除咽部細(xì)菌，A組溶血性鏈球菌對(duì)四環(huán)素類耐藥者多見(jiàn)?？共《舅幬铮ú怀Ｒ?guī)使用）：利巴韋林、金剛烷胺、奧司他韋對(duì)癥治療藥物治療對(duì)癥治療常見(jiàn)上呼吸道感染復(fù)方制劑藥名/成份解熱鎮(zhèn)痛藥抗組胺藥中樞興奮藥抗病毒藥縮血管藥鎮(zhèn)咳祛痰藥其他復(fù)方感冒靈對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏咖啡因中藥成分復(fù)方氨酚烷胺（快克膠囊）對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏咖啡因金剛烷胺人工牛黃速效傷風(fēng)膠囊對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏咖啡因

人工牛黃康得對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏偽麻黃堿右美沙芬

酚麻美敏（泰諾）對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏

偽麻黃堿右美沙芬

日夜百服寧對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏（夜片）

偽麻黃堿右美沙芬

新康泰克對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏偽麻黃堿右美沙芬常見(jiàn)上呼吸道感染復(fù)方制劑藥名/成份解熱鎮(zhèn)痛藥抗組胺藥中樞興奮用藥注意事項(xiàng)阿司匹林（水楊酸制劑）：兒童禁用（瑞夷綜合征）偽麻黃堿（腎上腺素能）：高血壓、心臟病、甲亢慎用氯苯那敏：中樞抑制作用，高空作業(yè)和駕駛等禁用；其M膽堿受體作用，腸梗阻、前列腺肥大、青光眼、甲亢慎用對(duì)乙酰氨基酚：警惕其肝損害風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)合用藥需看清復(fù)方藥物成分，避免重復(fù)用藥用藥注意事項(xiàng)阿司匹林（水楊酸制劑）：兒童禁用（瑞夷綜合征）第二節(jié)肺炎肺炎病死率門診患者<1％～5％，住院患者平均為12％，入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)者約40％。引起肺炎的病原體有細(xì)菌、真菌、衣原體、支原體、立克次體、病毒等，其中細(xì)菌性肺炎占我國(guó)成人肺炎的80％。發(fā)病機(jī)制：1.宿主防御功能障礙2.病原體侵入下呼道肺炎（pneumonia）是由病原微生物或其他因素引起的肺實(shí)質(zhì)（終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)）炎癥。第二節(jié)肺炎肺炎病死率門診患者<1％～5％，住院患者平均為臨床表現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽、咳痰、胸痛，氣促，白細(xì)胞增多，中性比偏高，干、濕啰音，X線上的斑片狀陰影或間質(zhì)性改變，胸腔積液等醫(yī)院獲得性肺炎、卡式肺孢子蟲肺炎的臨床表現(xiàn)和X線往往不典型。CT檢查有助于鑒別診斷。臨床表現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽、咳痰、胸痛，氣促，白細(xì)胞增多，中性比偏高正常胸片肺炎胸片正常胸片肺炎胸片肺炎的分類（一）按解剖學(xué)分大葉性肺炎，即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔→肺泡→肺段→肺葉，支氣管一般不受累，常見(jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌小葉性肺炎（支氣管肺炎）：炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡，多繼發(fā)于其他疾病：支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等間質(zhì)性肺炎：

以肺間質(zhì)為主的炎癥，多見(jiàn)于病毒、支原體和過(guò)敏因素肺炎的分類（一）按解剖學(xué)分肺炎的分類（二）按病因分：細(xì)菌性肺炎：G+：肺炎鏈球菌、金葡菌、甲型溶血性鏈球菌G-：肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、變形桿菌、流感嗜血桿菌厭氧菌：棒狀桿菌、梭狀桿菌真菌性肺炎：念珠菌、隱球菌、曲霉菌病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒非典型病原體肺炎：軍團(tuán)菌、衣原體、支原體肺炎的分類（二）按病因分：肺炎的分類（三）按獲病方式分社區(qū)獲得性肺炎（Communityacquiredpneumonia,CAP）在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。病原菌：肺炎鏈球菌（40-70%），流感嗜血桿菌、卡他莫拉桿菌、金葡菌醫(yī)院獲得性肺炎（Hospitalacquiredpneumonia,HAP）HAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。病原菌：革蘭染色陰性桿菌（70%），其次為金葡菌肺炎的分類（三）按獲病方式分治療原則抗感染治療經(jīng)驗(yàn)治療：根據(jù)本地區(qū)流行病學(xué)，廣覆蓋、選低毒副作用藥物特異性病原學(xué)治療：經(jīng)驗(yàn)治療前取樣進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果確定用藥方案。支持治療臥床休息、物理降溫、退熱藥、補(bǔ)充水分，維持電解質(zhì)和酸堿平衡祛痰止咳，不用鎮(zhèn)咳藥老年人或合并COPD：支氣管擴(kuò)張劑缺氧：吸氧重癥病例，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止MODS治療原則抗感染治療常用抗菌藥物類別β-內(nèi)酰胺類：阻止細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，為繁殖期殺菌劑，如：青霉素、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、林可霉素類：作用于細(xì)菌核糖體的50s亞單位，為抑菌劑，如：阿奇霉素喹諾酮類：抑制細(xì)菌DNA的復(fù)制，廣譜殺菌劑，如：左氧氟沙星、莫西沙星。氨基糖苷類：作用于細(xì)菌的核糖體30s亞單位，為靜止期殺菌劑，如：丁胺卡那、慶大霉素糖肽類：抑制細(xì)菌轉(zhuǎn)肽酶，阻止肽聚糖形成、延長(zhǎng)、交聯(lián)，為殺菌劑，如：萬(wàn)古霉素、替考拉寧四環(huán)素類：與細(xì)菌核糖體30s亞單位特異性結(jié)合，為廣譜抗菌藥物，如：多西環(huán)素、米諾環(huán)素常用抗菌藥物類別β-內(nèi)酰胺類：阻止細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，為繁殖期特異性病原學(xué)治療（一）肺炎鏈球菌：首選青霉素，頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯、林可霉素類、喹諾酮類可作為替代，重癥患者可聯(lián)合用藥，耐藥病例可用萬(wàn)古霉素。金葡菌和表葡菌：對(duì)青霉素耐藥率高，一般選用頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯、林可霉素類、喹諾酮類，重癥患者可聯(lián)合用藥，MRSA、MRSE可用萬(wàn)古霉素。特異性病原學(xué)治療（一）肺炎鏈球菌：首選青霉素，頭孢菌素、大環(huán)特異性病原學(xué)治療（二）肺炎克雷白桿菌：三代頭孢菌素(+氨基糖苷類)、喹諾酮類、亞胺培南、氨曲南其他G-桿菌：二、三代頭孢、喹諾酮、碳青霉烯銅綠：哌拉西林、環(huán)丙沙星、亞胺培南、氨曲南軍團(tuán)菌：首選紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯，多西環(huán)素肺炎支原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類，次選四環(huán)素類，療程2~3周。衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類特異性病原學(xué)治療（二）肺炎克雷白桿菌：三代頭孢菌素(+氨基糖病毒感染：抗病毒藥的療效不確切，以對(duì)癥治療為主。常用的抗病毒藥有利巴韋林、阿糖腺苷、阿昔洛韋、更昔洛韋、奧司他韋（達(dá)菲）。肺真菌?。狠p者氟康唑，重者兩性霉素B，其它藥物還有卡泊芬凈、米卡芬凈特異性病原學(xué)治療（三）特異性病原學(xué)治療（三）國(guó)內(nèi)CAP常見(jiàn)致病原構(gòu)成（*共入組665例病人，其中完成非典型致病原檢測(cè)的為610例，故CAP致病原譜分析在610例樣本中計(jì)算）3.劉又寧，陳民鈞等中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷第I期，3-8國(guó)內(nèi)CAP常見(jiàn)致病原構(gòu)成（*共入組665例病人，其中完成非CAP的常見(jiàn)致病菌檢出率%

一項(xiàng)研究，109例CAP患者，常規(guī)檢測(cè)肺炎鏈球菌為第二位病原；應(yīng)用經(jīng)胸壁穿刺抽吸物繼續(xù)檢測(cè)未檢出患者病原，結(jié)果病原體比例改變，肺炎鏈球菌為第一位致病原RuizGonzalezA,etal.IsStreptococcuspneumoniaetheleadingcauseofpneumoniaofunknownetiology?Amicrobiologicstudyoflungaspiratesinconsecutivepatientswithcommunity-acquiredpneumonia.AmJMed,1999,106:385-390.CAP的常見(jiàn)致病菌檢出率%一項(xiàng)研究，109例CAP經(jīng)驗(yàn)治療（一）《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)2016年不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等(1)青霉素類（青霉素、阿莫西林）(2)多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）(3)大環(huán)內(nèi)酯類(4)第一代或第二代頭孢菌素(5)呼吸喹諾酮類（如左氧、莫西等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等(1)第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(3)呼吸喹諾酮類CAP經(jīng)驗(yàn)治療（一）《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中華醫(yī)學(xué)CAP經(jīng)驗(yàn)治療（二）《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)2016年不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇需人院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類CAP經(jīng)驗(yàn)治療（二）《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中華醫(yī)學(xué)CAP經(jīng)驗(yàn)治療（三）《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)2016年表4不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇ICU患者

A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見(jiàn)病原體+銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類CAP經(jīng)驗(yàn)治療（三）《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中華醫(yī)學(xué)HAP經(jīng)驗(yàn)治療（一）初始經(jīng)驗(yàn)治療的決定因素是患者是否存在多重耐藥（MDR）病原菌感染的危險(xiǎn)因素。無(wú)MDR感染危險(xiǎn)因素、早發(fā)的HAP病原菌主要為:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA、抗菌藥敏感的革蘭陰性桿菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、變形菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等）推薦抗菌藥物：頭抱曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星、氨節(jié)西林舒巴坦、厄他培南等。美國(guó)2005年《醫(yī)院獲得性肺炎治療指南》HAP經(jīng)驗(yàn)治療（一）初始經(jīng)驗(yàn)治療的決定因素是患者是否存在多重HAP經(jīng)驗(yàn)治療（二）有MDR感染危險(xiǎn)因素、晚發(fā)的HAP病原菌：銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌屬、MRSA及嗜肺軍團(tuán)菌。推薦聯(lián)合用抗菌藥物：抗銅綠的β-內(nèi)酰胺類：頭孢吡肟、頭孢他定、亞胺培南,美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等聯(lián)合抗銅綠的氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星,左氧氟沙星、或聯(lián)合氨基糖苷類如阿米卡星,慶大霉素妥布霉素有MRSA危險(xiǎn)因素或當(dāng)?shù)豈RSA發(fā)生率較高的需聯(lián)合利奈唑胺或萬(wàn)古霉素如肺炎克雷伯菌或不動(dòng)桿菌屬疑為產(chǎn)ESBL菌株,應(yīng)選用碳青霉烯類如為嗜肺軍團(tuán)菌,聯(lián)合用藥方案中應(yīng)包括大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類而不用氨基糖苷類美國(guó)2005年《醫(yī)院獲得性肺炎治療指南》HAP經(jīng)驗(yàn)治療（二）有MDR感染危險(xiǎn)因素、晚發(fā)的HAP病原菌療程根據(jù)病情輕重、感染獲得來(lái)源、病原體種類、宿主免疫功能決定一般建議療程：流感嗜血桿菌10-14天腸桿菌科、不動(dòng)桿菌14-21天銅綠假單胞21-28天金黃色葡萄球菌21-42天，MRSA適當(dāng)延長(zhǎng)療程卡氏肺孢子蟲、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體14-21天療程根據(jù)病情輕重、感染獲得來(lái)源、病原體種類、宿主免疫功能藥物相互作用頭孢類——與利尿劑，抗腫瘤藥，氨基糖苷類合用，應(yīng)監(jiān)測(cè)腎毒性；大環(huán)內(nèi)酯類——酶抑制作用，提高茶堿、地高辛、華法林等血藥濃度氨基糖苷類——腎毒性，耳毒性，增加肌松作用，呼吸抑制；喹諾酮類——提高茶堿、華法林、環(huán)孢素等血藥濃度；糖肽類——耳毒性，腎毒性藥物。藥物相互作用頭孢類——與利尿劑，抗腫瘤藥，氨基糖苷類合藥物不良反應(yīng)β內(nèi)酰胺類：過(guò)敏反應(yīng)；大環(huán)內(nèi)酯類：消化道不良反應(yīng)，肝損害；氨基糖苷類：耳毒性，腎毒性，消化道反應(yīng)；喹諾酮類：消化道，神經(jīng)系統(tǒng)，心血管不良反應(yīng)糖肽類：耳毒性，腎毒性，和變態(tài)反應(yīng)藥物不良反應(yīng)β內(nèi)酰胺類：過(guò)敏反應(yīng)；呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療ppt課件第三節(jié)支氣管哮喘哮喘（asthma）是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間或清晨發(fā)作。全球患哮喘者約3億，在西歐發(fā)達(dá)國(guó)家較高。我國(guó)患病率約1~4%。兒童、青少年>成人，城市>農(nóng)村，發(fā)達(dá)國(guó)家>發(fā)展中國(guó)家。第三節(jié)支氣管哮喘哮喘（asthma）是由多種細(xì)胞包括氣道的病因和發(fā)病機(jī)制病因：遺傳因素，占70~80%；激發(fā)因素如粉塵、感染、溫度變化、精神因素、運(yùn)動(dòng)、藥物。發(fā)病機(jī)制：①Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)；②神經(jīng)因素；③炎癥反應(yīng)；④氣道高反應(yīng)性。典型癥狀：可變的呼氣為主的呼吸困難伴哮鳴音，中重度患者聽(tīng)診則為呼吸音減弱甚至無(wú)，引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。病因和發(fā)病機(jī)制病因：遺傳因素，占70~80%；激發(fā)因素如粉塵哮喘的分期與治療原則急性發(fā)作期：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，若發(fā)作24h以上稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)，很危險(xiǎn)。需要盡快平喘、抗感染，以緩解癥狀，改善肺功能，糾正缺氧。慢性持續(xù)期：相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)為喘息、咳嗽、胸悶。需要平喘及其他對(duì)癥對(duì)因治療，減輕癥狀、提高生活質(zhì)量。緩解期：急性發(fā)作的間歇期，一般病程越久，緩解期越短。需要密切注意，制定合理治療方案和措施，預(yù)防急性發(fā)作。哮喘的分期與治療原則急性發(fā)作期：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，若發(fā)作24哮喘治療藥物抗炎藥物

糖皮質(zhì)激素（ICS）白三烯調(diào)節(jié)劑色苷酸鈉酮替芬治療藥物支氣管舒張劑β2-受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物茶堿類哮喘治療藥物抗炎藥物治療藥物支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等，吸入為首選途徑。吸入給藥：吸入激素的局部抗炎作用強(qiáng)；通過(guò)吸氣過(guò)程給藥,藥物直接作用于呼吸道,所需劑量較小。（如：布地奈德、丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯米松）

口服給藥：適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無(wú)效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療。（如：潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍）靜脈給藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)用。（如：琥珀酸氫化可的松、甲潑尼龍）糖皮質(zhì)激素激素是最有效的控制氣道炎癥的β2受體激動(dòng)劑作用機(jī)理：通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的β2受體的作用,舒張氣道平滑肌減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放降低微血管的通透性增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等,緩解哮喘癥狀短效(作用維持4～6h)（SABA）:沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅長(zhǎng)效(維持12h)β2受體激動(dòng)劑（LABA）:沙美特羅、福莫特羅β2受體激動(dòng)劑作用機(jī)理：茶堿類作用機(jī)理：具有舒張支氣管平滑肌作用,并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。有研究資料顯示,低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。口服：短效氨茶堿用于輕中度哮喘急性發(fā)作，控（緩）釋型茶堿用于慢性哮喘的長(zhǎng)期控制。靜脈給藥：用于中重度哮喘急性發(fā)作。代表藥物：氨茶堿、控(緩)釋型茶堿茶堿類作用機(jī)理：具有舒張支氣管平滑肌作用,并具有強(qiáng)心、利尿、抗膽堿藥物作用機(jī)制：可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支,通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比β2受體激動(dòng)劑弱,起效也較慢,但長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥。本品與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用。本品對(duì)有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜但對(duì)妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用。代表藥物：溴化異丙托品、溴化氧托品、溴化泰烏托品抗膽堿藥物作用機(jī)制：可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支,通過(guò)降低迷走神白三烯調(diào)節(jié)劑作用機(jī)制：通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和其他細(xì)胞表面白三烯受體的拮抗,抑制肥大細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯等致喘和致炎作用,產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)和二氧化硫（SO2）誘發(fā)的支氣管痙攣等作用,并具有一定程度的抗炎作用。除吸入激素外，是惟一可單獨(dú)應(yīng)用的長(zhǎng)效控制藥，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥。本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。代表藥物：孟魯司特、扎魯司特白三烯調(diào)節(jié)劑作用機(jī)制：通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和其他細(xì)胞表面白三烯長(zhǎng)期治療方案的制定長(zhǎng)期治療方案的制定GINA治療方案的療程對(duì)未經(jīng)規(guī)范治療的初診患者可選擇第2級(jí)治療方案,對(duì)病情較重者應(yīng)直接選擇第3級(jí)治療方案。在選用的方案不能控制病情時(shí)應(yīng)升級(jí)治療直至達(dá)到哮喘控制。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后,可考慮降級(jí)治療。備選減量方案:①對(duì)單獨(dú)使用中大劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)者可減少50%劑量;②對(duì)單獨(dú)使用小劑量ICS者可改為每日1次用藥;③對(duì)聯(lián)合使用ICS和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)者可將ICS劑量減少約50%,達(dá)到小劑量聯(lián)合治療時(shí)可改為每日1次聯(lián)合用藥或單用ICS治療。若患者使用最小劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年,可考慮停藥。GINA治療方案的療程對(duì)未經(jīng)規(guī)范治療的初診患者可選擇第2哮喘急性發(fā)作的治療哮喘急性發(fā)作的治療哮喘急性發(fā)作的治療哮喘急性發(fā)作的治療哮喘急性發(fā)作的治療1－2小時(shí)后再評(píng)估哮喘急性發(fā)作的治療1－2小時(shí)后再評(píng)估用藥注意事項(xiàng)吸入糖皮質(zhì)激素——可引起口咽部真菌感染，咳嗽，聲嘶；長(zhǎng)期。吸藥后應(yīng)及時(shí)用清水含漱口咽部，選用干粉吸入劑或加用儲(chǔ)霧器可減少上述不良反應(yīng)；β2受體激動(dòng)劑——心悸，骨骼肌震顫，頭痛，MAO抑制劑，茶堿類不良反應(yīng)增加；抗膽堿藥——對(duì)患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用；茶堿——治療窗窄，且藥物相互作用多，注意血藥濃度的監(jiān)測(cè)；白三烯拮抗藥——協(xié)同激素，抗凝藥等用藥注意事項(xiàng)吸入糖皮質(zhì)激素——可引起口咽部真菌感染，咳嗽，聲第四節(jié)慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺?。╟hronicobstructivepulmonarydiseases，COPD）具有氣流阻塞特點(diǎn)的慢性支氣管炎和肺氣腫，可伴有氣道高反應(yīng)性的小氣道疾病。病因尚未完全弄清楚，一般認(rèn)為與吸煙、感染、理化刺激、過(guò)敏、氣候變化有關(guān)；患者的呼吸道局部防御及免疫功能減低、內(nèi)分泌功能減退和自主神經(jīng)功能失調(diào)也是導(dǎo)致COPD的重要因素。發(fā)病機(jī)制：支氣管不完全阻塞彈性蛋白酶及其抑制因子的失衡第四節(jié)慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺?。╟hronicobs19.30%(1.4M)腫瘤19.10%(1.4M)腦血管疾病17.60%(1.28M)COPD15.0%(1.0M)心血管疾病1.2%(90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因%（2000年）COPD的死亡率－

COPD是中國(guó)主要致死性疾病(2000年）MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina.2006.2005ReportinNCDCAnnualConference.19.30%(1.4M)腫瘤19.10%(1.4M)腦血臨床表現(xiàn)和分型主要臨床癥狀：慢性咳嗽、咳痰、喘息；反復(fù)急性發(fā)作而加重。診斷：肺功能檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）在吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積(FEV1)／用力肺活量(FVC)<70％表明存在氣流受限，且不能完全逆轉(zhuǎn)。分型慢支分型：?jiǎn)渭冃秃痛⑿妥枞苑螝饽[分型：氣腫型和支氣管型臨床表現(xiàn)和分型主要臨床癥狀：慢性咳嗽、咳痰、喘息；反復(fù)急性發(fā)分級(jí)特征I：輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%預(yù)計(jì)值II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%

FEV1<80%預(yù)計(jì)值III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%

FEV1<50%預(yù)計(jì)值IV：極重度COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值,或FEV1%<50%預(yù)計(jì)值合并慢性呼吸衰竭

COPD嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)GOLD2006分級(jí)特征I：輕度COPDFEV1/FVC<70%II：治療原則治療原則：1、急性期要控制感染、祛痰止咳、解痙平喘，防止反復(fù)感染或感染遷延不愈。2、緩解期要扶正固本、增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力和抗病能力。治療原則治療原則：藥物治療分類藥物治療：現(xiàn)有的治療COPD藥物，不能改變其肺功能長(zhǎng)期下降的趨勢(shì)，這種下降趨勢(shì)正是COPD的重要特征。

---GOLD主要治療藥物：止咳祛痰藥：可待因、氯化銨、乙酰半胱氨酸支氣管舒張藥：β2受體激動(dòng)劑、M受體阻斷劑、茶堿類抗菌藥物疫苗：流感疫苗糖皮質(zhì)激素藥物治療分類藥物治療：

短效2受體激動(dòng)劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，15~30min達(dá)高峰4~6小時(shí)1~2噴(100μg/噴),不超過(guò)8~12噴/24h肌肉震顫、心動(dòng)過(guò)速氣霧劑、片劑短效2受體激動(dòng)劑名稱沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用現(xiàn)有的劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低（A類證據(jù)）3~5分鐘12小時(shí)以上4.5~9μg,每日2次干粉劑長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑名稱福莫特羅規(guī)律使用，作用機(jī)制：正常氣道有一定的膽堿能張力，使氣道輕微收縮在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會(huì)導(dǎo)致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過(guò)阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)正常

COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高

抗膽堿能藥

氣道阻力∝

1/半徑4抗膽堿能藥物正常

COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高

抗膽堿能藥

氣道阻力∝

1/半徑4作用機(jī)制：正常COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高抗膽堿能茶堿類藥物作用機(jī)制減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放興奮呼吸中樞增強(qiáng)膈肌收縮力改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管茶堿類藥物作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效不甚理想糖皮質(zhì)激素COPD穩(wěn)定期長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止其FEV。的降低趨勢(shì)。長(zhǎng)期規(guī)律的吸人糖皮質(zhì)激素較適用于FEV1<50％預(yù)計(jì)值(Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí))并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的COPD患者。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和β-受體激動(dòng)劑，比各自單用效果好，目前已有布地奈德I／福莫特羅、氟地卡松／沙美特羅兩種聯(lián)合制劑。對(duì)COPD患者不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素COPD穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD治療原則脫離高危因素：戒煙、脫離污染環(huán)境舒張支氣管：β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動(dòng)脈高壓發(fā)生穩(wěn)定期COPD治療原則脫離高危因素：戒煙、脫離穩(wěn)定期COPD不同階段治療方案穩(wěn)定期COPD不同階段治療方案COPD急性加重治療原則（一）確定病因及病情嚴(yán)重程度，根據(jù)病情決定門診或住院治療。支氣管舒張藥：藥物同穩(wěn)定期。改善缺氧:

氧療，使動(dòng)脈氧分壓(PaO2)維持在55mmHg以上抗感染：根據(jù)病原菌類型及藥物敏感選用抗生素COPD急性加重治療原則（一）確定病因及病情嚴(yán)重程度，根據(jù)病COPD應(yīng)用抗生素的參考表組別病原微生物抗生素I級(jí)及Ⅱ級(jí)COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等青霉素、β內(nèi)酰胺酶／酶抑制劑(阿莫西林／克拉維酸)、大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等)、第1代或第2代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢克洛)、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)COPD急性加重?zé)o銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等β內(nèi)酰胺／酶抑制劑、第二代頭孢菌素(頭孢呋辛)、氟喹諾酮類(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢噻肟)等Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)COPD急性加重有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素以上細(xì)菌及銅綠假單孢菌第三代頭孢菌素(頭孢他啶)、頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合用氨基糖苷類、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星等)COPD應(yīng)用抗生素的參考表組別病原微生物抗生素I級(jí)及Ⅱ級(jí)COPD急性加重治療原則（二）糖皮質(zhì)激素：癥狀嚴(yán)重者可口服或靜脈使用。機(jī)械通氣:無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。防治并發(fā)癥：呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭，具體治療方法可參閱有關(guān)章節(jié)治療內(nèi)容。其他對(duì)癥支持治療外科手術(shù)COPD急性加重治療原則（二）糖皮質(zhì)激素：癥狀嚴(yán)重者可口服或第五節(jié)肺結(jié)核肺TB是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。全球80%的結(jié)核病集中在印度、中國(guó)、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個(gè)國(guó)家。我國(guó)約有5.5億人口曾經(jīng)受到TB感染，每年新發(fā)肺結(jié)核500萬(wàn)例，死亡13萬(wàn)。城市人群感染率超過(guò)農(nóng)村。目前結(jié)核耐藥患者呈上升趨勢(shì)第五節(jié)肺結(jié)核肺TB是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染

A不斷繁殖

B細(xì)胞內(nèi)菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核桿菌生長(zhǎng)速度慢

快病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖病原學(xué)A不斷繁殖B臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。發(fā)熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過(guò)敏表現(xiàn):結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn):當(dāng)呈現(xiàn)強(qiáng)陽(yáng)性時(shí)表示機(jī)體處于超過(guò)敏狀態(tài),發(fā)病機(jī)率高,可做為臨床診斷結(jié)核病的參考指征。有上述表現(xiàn)應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能,應(yīng)進(jìn)一步做痰（痰培養(yǎng)和PCR）、胸部X檢查。應(yīng)注意約有20%活動(dòng)肺結(jié)核患者也可以無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀。臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥臨床分型I型原發(fā)肺結(jié)核<原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核>II型血行播散型肺結(jié)核III型繼發(fā)性肺結(jié)核<浸潤(rùn)性肺結(jié)核空洞型TB結(jié)核球干酪樣肺炎纖維空洞型TB>IV型結(jié)核性胸膜炎V型肺外結(jié)核臨床分型I型原發(fā)肺結(jié)核<原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核>治療原則化療是控制結(jié)核病最重要的手段。在化療的同時(shí)予以免疫治療并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，可以提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)?；顒?dòng)性肺結(jié)核是化療的適應(yīng)證：痰菌陽(yáng)性、X線顯示病灶進(jìn)展、咳血。結(jié)核病化療的原則是：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程治療藥物有多種，一般按一二線的方式分類。治療原則化療是控制結(jié)核病最重要的手段。一線藥物異煙肼（INH,H）：早期殺菌力最強(qiáng)，主要對(duì)生長(zhǎng)繁殖期的分支桿菌有效，可透過(guò)血腦屏障。常用量300mg，主要不良反應(yīng)為周圍神經(jīng)炎、肝功能損害、過(guò)敏反應(yīng)。利福平（RFP,R）：對(duì)結(jié)核分支桿菌宿主細(xì)胞內(nèi)外均有殺滅作用。常用量600mg早晨空腹服用，主要不良反應(yīng)為肝功能損害。吡嗪酰胺（PZA,Z）：對(duì)酸性環(huán)境中緩慢生長(zhǎng)的吞噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌有很好的殺滅作用。常用量1.5g。主要不良反應(yīng)為肝損害、高尿酸血癥。乙胺丁醇（EMB,E）：只對(duì)生長(zhǎng)繁殖期的分支桿菌有效，常用量0.75~1.0g，主要ADR是視神經(jīng)炎，兒童不宜使用鏈霉素（SM,S）：鏈霉素