血液病家庭照顧者心理狀況及相關因素研究附有答案

血液病家庭照顧者心理狀況及相關因素研究[復制]第一部分:個人資料㈠患者資料（本部分由調查者填寫）1.患者姓名:[填空題]*_________________________________2.患者住院號:[填空題]*_________________________________3.患者性別:[單選題]*○男○女4.患者年齡（周歲）:[填空題]*_________________________________5.患者診斷:[填空題]*_________________________________6.患者疾病分型:[填空題]*_________________________________7.患者病程（月）:[填空題]*_________________________________8.患者治療階段:[單選題]*○誘導緩解治療○強化鞏固○維持治療○其他㈡家庭照顧者資料1.姓名:[填空題]*_________________________________2.電話:[填空題]*_________________________________3.性別:[單選題]*○男○女4.年齡（周歲）:[填空題]*_________________________________5.學歷:[單選題]*○文盲○小學○初中○高中○大?！鸨究萍耙陨?.婚姻狀況:[單選題]*○已婚○未婚○其他7.與患者的關系:[單選題]*○父母○子女○夫妻○兄弟姐妹○其他8.家庭月收入:[單選題]*○<3000元○3000~5000元○≥5000元9.醫(yī)療方式:[單選題]*○自費○城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！鸪擎?zhèn)職工醫(yī)保○新型農(nóng)村合作醫(yī)保10.有無慢性病:[單選題]*○無○1種:_________________*○2種:_________________*○≥3種:_________________*11.工作情況:[單選題]*○工作○不工作12.與其他人一起照顧患者[單選題]*○無○1人○≥2人13.每天照顧時間（小時）:[填空題]*_________________________________14.您目前從事的職業(yè)：[單選題]*○學生○企業(yè)人員/專業(yè)技術人員○農(nóng)民○自由職業(yè)○經(jīng)商/個體○公務員/事業(yè)單位員工○其他15.現(xiàn)在居住地[填空題]*_________________________________第二部分:問卷填寫（共分為5部分，60個題目，請您根據(jù)情況如實填寫）㈠心理困擾溫度計:您好！首先感謝您對我院的信任，選擇到我院進行治療。我們全體醫(yī)護人員衷心希望與您及患者攜手共抗病魔，并祝患者早日康復！在患者疾病的治療和康復中，您可能會因為一些身體或心理上的不適而產(chǎn)生痛苦的體驗。比如睡眠、疼痛、食欲不振、心煩心慌等。作為醫(yī)護人員，我們非常希望能夠了解您的痛苦并提供專業(yè)的服務。請認真填答這份短小的問卷，如實告訴我們是什么原因或哪兒不舒服使您感到痛苦，以及痛苦的程度。只要您告訴我們，我們會在醫(yī)療中盡力減輕您的痛苦，給予您更多的人文關懷。首先，請選擇最符合您近一周所經(jīng)歷的平均痛苦水平的數(shù)字。0代表沒有痛苦，10代表極度痛苦。心理困擾溫度計：[輸入0(0)到10(10)的數(shù)字]*________________________________㈡接著，請選擇引起您痛苦的原因的選項1.實際問題（多選題）:[多選題]*□無時間精力照顧孩子／老人□無時間精力做家務□經(jīng)濟問題□交通出行□工作／上學□周圍環(huán)境□無2.交往問題（多選題）:[多選題]*□與孩子／老人相處□與伴侶相處□與親友相處□與醫(yī)護人員相處□無3.情緒問題（多選題）:[多選題]*□抑郁□恐懼□孤獨□緊張□悲傷□擔憂□對日?；顒訂适d趣□睡眠□記憶力下降／注意力不集中□無4.身體問題（多選題）:[多選題]*□外表／形體□洗澡／穿衣□呼吸□排尿改變□便秘□腹瀉□進食□疲乏□水腫□發(fā)燒□頭暈□消化不良□口腔疼痛□惡心□鼻子干燥／充血□疼痛□性□皮膚干燥□手／腳麻木□身體活動受限制□無5.信仰／宗教問題[單選題]*○信仰／宗教問題○無㈢抑郁自評量表：每一條文字后的四個數(shù)字，表示實際感覺的頻次：沒有或很少時間；小部分時間；相當多時間；絕大部分或全部時間。請根據(jù)您最近一周的實際感覺，選擇適當?shù)臄?shù)字。測量您是否有抑郁狀態(tài)(共20個題目)1.我覺得悶悶不樂，情緒低沉。[單選題]*○1(沒有或很少時間)○2(小部分時間)○3(相當多時間)○4(絕大部分或全部時間)2.我覺得一天之中早晨最好。[單選題]*○4(沒有或很少時間)○3(小部分時間)○2(相當多時間)○1(絕大部分或全部時間)3.我要哭或想哭。[單選題]*○1(沒有或很少時間)○2(小部分時間)○3(相當多時間)○4(絕大部分或全部時間)4.我晚上睡眠不好。[單選題]*○1(沒有或很少時間)○2(小部分時間)○3(相當多時間)○4(絕大部分或全部時間)5.我吃得跟平常一樣多。[單選題]*○4（沒有或很少時間）○3(小部分時間)○2(相當多時間)○1(絕大部分或全部時間)6.我與異性密切接觸時和以往一樣感到愉快。[單選題]*○4(沒有或很少時間)○3(小部分時間)○2(相當多時間)○1(絕大部分或全部時間)7.我發(fā)覺我的體重在下降。[單選題]*○1(沒有或很少時間)○2(小部分時間)○3(相當多時間)○4(絕大部分或全部時間)8.我有便秘的苦惱。[單選題]*○1(沒有或很少時間)○2(小部分時間)○3(相當多時間)○4(絕大部分或全部時間)9.我心跳比平時快。[單選題]*○1(沒有或很少時間)○2(小部分時間)○3(相當多時間)○4(絕大部分或全部時間)10.我無緣無故地感到疲乏。[單選題]*○1(沒有或很少時間)○2(小部分時間)○3(相當多時間)○4(絕大部分或全部時間)11.我的頭腦跟平常一樣清楚。[單選題]*○4(沒有或很少時間)○3(小部分時間)○2(相當多時間)○1(絕大部分或全部時間)12.我覺得做經(jīng)常做的事情并沒有困難。[單選題]*○4(沒有或很少時間)○3(小部分時間)○2(相當多時間)○1(絕大部分或全部時間)13.我覺得不安而平靜不下來。[單選題]*○1(沒有或很少時間)○2(小部分時間)○3(相當多時間)○4(絕大部分或全部時間)14.我對將來抱有希望。[單選題]*○4(沒有或很少時間)○3(小部分時間)○2(相當多時間)○1(絕大部分或全部時間)15.我比平常容易生氣激動。[單選題]*○1(沒有或很少時間)○2(小部分時間)○3(相當多時間)○4(絕大部分或全部時間)16.我覺得做出決定是容易的。[單選題]*○4(沒有或很少時間)○3(小部分時間)○2(相當多時間)○1(絕大部分或全部時間)17.我覺得自己是個有用的人，有人需要我。[單選題]*○4(沒有或很少時間)○3(小部分時間)○2(相當多時間)○1(絕大部分或全部時間)18.我的生活過得很有意思。[單選題]*○4(沒有或很少時間)○3(小部分時間)○2(相當多時間)○1(絕大部分或全部時間)19.我認為如果我死了，別人會生活得好些。[單選題]*○1(沒有或很少時間)○2(小部分時間)○3(相當多時間)○4(絕大部分或全部時間)20.平常感興趣的事我仍然感興趣。[單選題]*○4(沒有或很少時間)○3(小部分時間)○2(相當多時間)○1(絕大部分或全部時間)㈣焦慮自評量表：每一條文字后的四個數(shù)字，表示實際感覺的頻次：沒有或很少時間；小部分時間；相當多時間；絕大部分或全部時間。請根據(jù)您最近一周的實際感覺，選擇適當?shù)臄?shù)字。測量您是否有焦慮狀態(tài)(共20個題目)1.我覺得比平常容易緊張和著急。[單選題]*○1(沒有或很少時間)○2(小部分時間)○3(相當多時間)○4(絕大部分或全部時間)2.我無緣無故地感到害怕。[單選題]*○1(沒有或很少時間)○2(小部分時間)○3(相當多時間)○4(絕大部分或全部時間)3.我容易心里煩亂或覺得驚恐。[單選題]*○1(沒有或很少時間)○2(小部分時間)○3(相當多時間)○4(絕大部分或全部時間)4.我覺得我可能將要發(fā)瘋。[單選題]*○1(沒有或很少時間)○2(小部分時間)○3(相當多時間)○4(絕大部分或全部時間)5.我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸。[單選題]*○4(沒有或很少時間)○3(小部分時間)○2(相當多時間)○1(絕大部分或全部時間)6.我手腳發(fā)抖打顫。[單選題]*○1(沒有或很少時間)○2(小部分時間)○3(相當多時間)○4(絕大部分或全部時間)7.我因為頭痛、頭頸痛和背痛而苦惱。[單選題]*○1(沒有或很少時間)○2(小部分時間)○3(相當多時間)○4(絕大部分或全部時間)8.我感覺容易衰弱和疲乏。[單選題]*○1(沒有或很少時間)○2(小部分時間)○3(相當多時間)○4(絕大部分或全部時間)9.我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著。[單選題]*○4(沒有或很少時間)○3(小部分時間)○2(相當多時間)○1(絕大部分或全部時間)10.我覺得心跳得很快。[單選題]*○1(沒有或很少時間)○2(小部分時間)○3(相當多時間)○4(絕大部分或全部時間)11.我因為一陣陣頭暈而苦惱。[單選題]*○1(沒有或很少時間)○2(小部分時間)○3(相當多時間)○4(絕大部分或全部時間)12.我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的。[單選題]*○1(沒有或很少時間)○2(小部分時間)○3(相當多時間)○4(絕大部分或全部時間)13.我吸氣呼氣都感到很容易。[單選題]*○4(沒有或很少時間)○3(小部分時間)○2(相當多時間)○1(絕大部分或全部時間)14.我手腳麻木和刺痛。[單選題]*○1(沒有或很少時間)○2(小部分時間)○3(相當多時間)○4(絕大部分或全部時間)15.我因為胃痛和消化不良而苦惱。[單選題]*○1(沒有或很少時間)○2(小部分時間)○3(相當多時間)○4(絕大部分或全部時間)16.我常常要小便。[單選題]*○1(沒有或很少時間)○2(小部分時間)○3(相當多時間)○4(絕大部分或全部時間)17.我的手常常是干燥溫暖的。[單選題]*○4(沒有或很少時間)○3(小部分時間)○2(相當多時間)○1(絕大部分或全部時間)18.我臉紅發(fā)熱。[單選題]*○1(沒有或很少時間)○2(小部分時間)○3(相當多時間)○4(絕大部分或全部時間)19.我容易入睡，并且一夜睡得很好。[單選題]*○4(沒有或很少時間)○3(小部分時間)○2(相當多時間)○1(絕大部分或全部時間)20.我做噩夢。[單選題]*○1(沒有或很少時間)○2(小部分時間)○3(相當多時間)○4(絕大部分或全部時間)（五）醫(yī)院焦慮抑郁情緒測量表（HAD量表）：情緒在人的身體健康中起著重要作用，如果我們能了解您的情緒變化，就能給您更多的幫助，請您閱讀以下各個項目，選擇最符合您過去一個月的情緒評分。對這些問題的回答不要做過多的考慮，立即做出的回答往往更符合實際情況。1、我感到緊張或痛苦(A)[單選題]*○3(幾乎所有時候)○2(大多時候)○1(有時)○0(根本沒有)3、我感到有些害怕，好像預感到有什么可怕的事情要發(fā)生(A)[單選題]*○3(非常肯定和十分嚴重)○2(是的，但并不太嚴重)○1(有一點，但并不使我苦惱)○0(根本沒有)5、我心中充滿煩惱(A)[單選題]*○3(大多數(shù)時間)○2(常常如此)○1(時時，但并不經(jīng)常)○0(偶然如此)7、我能夠安閑而輕松地坐著(A)[單選題]*○0(肯定)○1(經(jīng)常)○2(并不經(jīng)常)○3(根本沒有)9、我有點坐立不安，好像感到非要活動不可(A)[單選題]*○3(確實非常多)○2(是不少)○1(并不多)○0(根本沒有)11、我突然有恐慌感(A)[單選題]*○3(確實很經(jīng)常)○2(時常)○1(并非經(jīng)常)○0(根本沒有)13、我感到有點害怕，好像某個內臟器官變壞了(A)[單選題]*○0(根本沒有)○1(有時)○2(很正常)○3(非常經(jīng)常)2、我對以往感興趣的事情還是感興趣(D)[單選題]*○0(肯定一樣)○1(不像以前那么多)○2(只有一點)○3(基本沒有了)4、我能夠哈哈大笑，并看到事物有趣的一面(D)[單選題]*○0(我經(jīng)常這樣)○1(我現(xiàn)在已經(jīng)不大這樣了)○2(現(xiàn)在肯定是不太多了)○3(根本沒有)6、我感到愉快(D)[單選題]