表達(dá)不同碳青霉烯酶的腸桿菌科細(xì)菌治療策略

表達(dá)不同碳青霉烯酶的腸桿菌科細(xì)菌治療策略

碳綠霉素通常被認(rèn)為是治療多重抗癲癇感染的最有效藥物。然而，隨著碳青霉烯類抗生素的廣泛使用，耐碳青霉烯類腸桿菌科(carbapenem-resistantEnterobacteriaceae,CRE)的流行率迅速上升，已成為公眾健康的嚴(yán)重威脅1材料和方法1.1重復(fù)菌株的篩選回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2016年1月—2018年12月臨床標(biāo)本中分離的CRE(亞胺培南和/或美羅培南MIC≥4μg/mL)147株，已剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株。所有菌株均用VITEK2-Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，結(jié)果按照2020版美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)判定1.2mh和pcr試劑哥倫比亞血平板和MH平板(美國(guó)賽默飛公司)；抗菌藥物紙片(英國(guó)Oxoid公司)；頭孢他啶、阿維巴坦和替加環(huán)素粉劑(大連美侖生物技術(shù)有限公司)；MH瓊脂、MH營(yíng)養(yǎng)肉湯、TSB肉湯(英國(guó)Oxoid公司)；碳青霉烯酶表型檢測(cè)試劑盒(上海原科公司)；VITEK2-Compact自動(dòng)化鑒定儀(法國(guó)生物梅里埃公司)；PCR相關(guān)試劑(大連TAKARA公司)；PCR儀和凝膠成像儀(美國(guó)Bio-Rad公司)。1.3碳青霉烯耐候基因檢測(cè)煮沸法提取細(xì)菌基因組DNA，采用PCR檢測(cè)主要碳青霉烯耐藥基因，包括A類絲氨酸酶(bla1.4碳綠霉酶表型篩選試驗(yàn)1.4.1碳青霉烯酶表型根據(jù)CLSI推薦的改良碳青霉烯滅活試驗(yàn)(mCIM)和聯(lián)合EDTA-改良碳青霉烯酶滅活試驗(yàn)(eCIM)檢測(cè)腸桿菌碳青霉烯酶表型。具體操作和結(jié)果解釋見(jiàn)CLSI1.4.2酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)依據(jù)“CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)”技術(shù)方案(2020年版)，采用3-氨基苯硼酸(APB)和EDTA聯(lián)合酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)法檢測(cè)碳青霉烯酶類型。制備1.5×101.5抗組胺和頭唑酮基苯魯酯的實(shí)驗(yàn)參照CLSIM07-A9文件1.6氨基丙烯酸試驗(yàn)和氨基丙烯酸酯試驗(yàn)參照K-B法聯(lián)合藥敏試驗(yàn)1.7統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2結(jié)果2.1菌株分布及標(biāo)本來(lái)源2016年—2018年，我院共分離到非重復(fù)的CRE147株，主要是CRKP86株(58.5%),CRCF24株(16.3%),CREC18株(12.2%)，陰溝腸桿菌14株(9.5%)，產(chǎn)酸克雷伯菌2株及產(chǎn)氣腸桿菌、日溝維腸桿菌和布氏檸檬酸桿菌各1株。主要的標(biāo)本來(lái)源是痰液(30.6%)、分泌物(23.8%)、尿液(18.4%)及血液(15.6%)。主要分布在肝膽外科(19.7%)、呼吸內(nèi)科(15.6%)、重癥醫(yī)學(xué)科(15.0%)、急診科(8.8%)及神經(jīng)外科(8.2%)。147株CRE感染患者中，男性占67.3%，大于45歲中老年占77.6%。2.2抗菌藥物的耐藥率我院分離的147株CRE，對(duì)青霉素類和碳青霉烯類抗生素的耐藥率為100%，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑和頭孢菌素的耐藥率在95%以上。氨曲南的耐藥率為91.8%，氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素及復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥性在50%～90%之間，四環(huán)素耐藥率最低，為44.9%。CRKP、CREC和CRCF的抗生素敏感性略有不同。CRE對(duì)常見(jiàn)抗生素的藥敏結(jié)果詳見(jiàn)表2。2.3碳青霉烯耐候性基因分析PCR檢測(cè)結(jié)果顯示，復(fù)蘇的128株CRE菌株均含碳青霉烯耐藥基因。其中81株含bla2.4表型篩選試驗(yàn)結(jié)果mCIM和eCIM結(jié)果顯示，產(chǎn)絲氨酸酶(bla2.5抗膽紅素藥物的敏感結(jié)果128株CRE替加環(huán)素的敏感率為97.6%，中介率為0.8%，耐藥率為1.6%。微量肉湯稀釋法顯示其MIC2.6抗癲癇藥物和阿維巴坦的敏感性128株CRE頭孢他啶/阿維巴坦的敏感率為63.7%，耐藥率為36.7%。微量肉湯稀釋法顯示其MIC2.7抗癲癇藥物組、abu兩種藥物組和氨基丙烯酸組的聯(lián)合藥物分析42株產(chǎn)金屬酶(bla3碳青霉烯酶表型試驗(yàn)我院2016—2018年分離的147株CRE主要是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌及弗氏檸檬酸桿菌，對(duì)常用抗生素具有較高的耐藥性。復(fù)蘇其中的128株CRKP、CREC和CRCF，基因檢測(cè)結(jié)果顯示，這些菌株均含碳青霉烯耐藥基因，主要是bla雖然分子生物學(xué)方法能夠準(zhǔn)確的檢測(cè)出細(xì)菌攜帶的碳青霉烯耐藥基因種類，但是其并不適用于在臨床微生物實(shí)驗(yàn)室常規(guī)開(kāi)展。碳青霉烯酶表型試驗(yàn)是快速準(zhǔn)確檢測(cè)碳青霉烯酶的有效方法，mCIM和eCIM是CLSI推薦方法，具有較高的靈敏度和特異性面對(duì)CRE愈加嚴(yán)峻的耐藥形勢(shì)，臨床如何選擇合適的抗生素進(jìn)行有效的治療，成為關(guān)注重點(diǎn)。從體外敏感性來(lái)看，對(duì)多重耐藥革蘭陰性桿菌最有活性的藥物是替加環(huán)素和多黏菌素阿維巴坦是一種新型的非β-內(nèi)酰胺類的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，其本身并沒(méi)有抗菌活性，但是能夠抑制A類(ESBLs和bla氨曲南/阿維巴坦是另一種研究較多的新型復(fù)合制劑，對(duì)產(chǎn)各種類型碳青霉烯酶的CRE均有很強(qiáng)的抗菌活性，是治療CRE感染的理想選擇綜上所述，不同耐藥機(jī)制的CRE治療方案存在差異。替加環(huán)素可作為治療CRE的基礎(chǔ)選擇，對(duì)于產(chǎn)絲氨酸