全國優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行申報材料高血壓

2.2.3.7[c-1]高血壓患者健康管理工作計劃隨著經(jīng)濟的發(fā)展生活方式的改變和老齡化的加速高血壓等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢致殘率致死率高嚴重影響患者的身心健康并給將劃:1建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓管理項目對居民的高血壓及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓等疾病。2根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。3高血壓患者篩查途徑為:對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓>140mmHg和(或)舒張壓>90mmHg的居民日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。居民診療過程測量血壓;健康體檢及高危人群篩查中測量血壓;通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系;居民健康檔案建立過程中詢問等。4進進記規(guī)轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估，上報到縣疾病預(yù)防控制中心。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。5高血壓患者管理對確診的高血壓患者我院每年要提供至少4次面對面隨訪，心，糖(血)測量，一般體格檢查和的-、、B超查.高血壓患者健康管理工作實施方案為貫徹落實國家衛(wèi)健委制定的《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版))和鉛山縣衛(wèi)健委的有關(guān)內(nèi)5歲以上進患，，制本案。一務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35以血。二務(wù)內(nèi)容1高血壓查內(nèi)35歲的高逐，有。2.對第一次發(fā)現(xiàn)壓0r和或用>me民因素后預(yù)其查日3上院2。血。3.建議高危人群量1。(二)少4。1.壓≥180Hlg和或壓≥mg;改期同常一處緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室應(yīng)在2。2.緊。3.測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)(MI。4.者糖病。5.了解患者服藥。6.。(1)對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進一訪。(2)對壓≥40或)舒張0mg.或的2周隨。)對連兩出壓制滿藥不反難制及現(xiàn)的癥原并議2周內(nèi)。7.時評估進展。告訴。(三)行1體規(guī)白、脂心圖B超等檢查，老年惠者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。服求(一隨院系。(二)，(三。(四的。(五將健。高血壓患者健康管理工作小組為了進一步貫徹落成立新灘鄉(xiāng)衛(wèi)生院高血壓患者健康管理工作領(lǐng)導小組，具體成員名單如下:組:徐加書副組:占建峰成員:占麗清、楊云、洪夢琦、諸炫冰、付歡歡、劉飄王靜、李艷紅、李文琦、徐寒、徐祖輝[-2]高血壓患者篩查:隨訪評估:分類干預(yù):壓健:[C-3]醫(yī)生告知高血壓患者健康體檢及隨訪結(jié):[B-1]壓康標=數(shù)數(shù)*0%(92/90*00=10%)報:規(guī)范管理率94.22%案:[B-2]家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作制度供契服庭。第。。兒。。每。理。度。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人員職責一庭生：轉(zhuǎn)；（行；；；；；；；；。二庭士。對象護服；；；；防；。員公；；；；成預(yù)；（展針害康險及知，；；。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)流程居民家庭就近選擇家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生與居民協(xié)商服務(wù)協(xié)議內(nèi)容↓雙方協(xié)商一致，簽訂服務(wù)協(xié)議。詳細填寫 ↓審核未通過的由家庭醫(yī)生→補充完善 ← 《簽約服務(wù)手冊》交衛(wèi)生院審核↓審核通過后，一式兩份，家庭醫(yī)生一份，簽約家庭一份?！灱s醫(yī)生根據(jù)協(xié)議內(nèi)容提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)重大公共衛(wèi)生服務(wù)基本醫(yī)療服務(wù)，并記入健康檔案及簽約服務(wù)手冊，同時錄入電子管理系統(tǒng)?！l(wèi)生院對服務(wù)開展情況進行檢查考核，根據(jù)完成情況核算補助。↓縣衛(wèi)健委對各醫(yī)療機構(gòu)簽約服務(wù)情況進行督導考核。新灘衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約團隊分組明細第一小:組長:徐加書組:占麗清、楊云、洪夢琦分管區(qū):湖塘村\楊家村第二小:組長:諸炫冰組.付歡歡、劉飄紅分管區(qū):九獅村\廟灣村蓮花村第三小:組長:占安飛組:陳齊、王靜.分管區(qū):江家村\后畈村占村村第四小:組長:占小燕組:、曹玉蘭、韓逃分管區(qū):蔣家村\清流村第五小:組長:徐祖輝組:李艷紅、李文琦分管區(qū):羅石村\李葉村第六小:組長:占建峰組:王靜.徐分管區(qū):麻車村\下徐村西畈村醫(yī)生資質(zhì):[A-1]管理人群血壓控制率為85.91%檔案資料:[A-2]新灘鄉(xiāng)衛(wèi)生院雙向轉(zhuǎn)診制度與服務(wù)流程與上級醫(yī)院和各村衛(wèi)生室建立雙向轉(zhuǎn)診制度，目的是為本區(qū)居上級醫(yī)院和村衛(wèi)生室醫(yī)生之間的逐步形成一個有雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。一、衛(wèi)生院職責1負責各村衛(wèi)生室本院醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)路的管理承擔村衛(wèi)生室顧問。2負診本院及村衛(wèi)生診的患使轉(zhuǎn)診患者得到及時、有效的診治。3我延誤及推委病人。4根據(jù)病情認定確能轉(zhuǎn)回各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村的病以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。5定期召開衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室醫(yī)療工作會議及時總結(jié)雙向轉(zhuǎn)診工作中的問題，隨時完善衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室雙向轉(zhuǎn)診。6限請上級醫(yī)院專家會診在我院無法實施治療的患者轉(zhuǎn)級醫(yī)院進行治療。二、衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室職責1、負責向轉(zhuǎn)診病人針對性推薦專家。2、衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室醫(yī)生要認真填寫轉(zhuǎn)診單。3接診上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的病人并及時院醫(yī)生聯(lián)系，建立良好的合作關(guān)系。4一步提高雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療水平。5、與醫(yī)院聯(lián)合對鄉(xiāng)鎮(zhèn)村居民開展健康教育、健康促進活動。三、上轉(zhuǎn)診條件（一）上轉(zhuǎn)條件1、臨科急危重癥，難以實施有效救治的病例2、不能確診的疑難復(fù)雜病例。3、疾治超出我院核準診療登記科目的病例。4、重傷亡事件中，處置能力受限的病例5、需要到上一級醫(yī)療機構(gòu)做進一步檢查，明確診斷的病例。6、其技術(shù)、設(shè)備條件限制不能處置的病例。（二）下轉(zhuǎn)條件1、急性療后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)康復(fù)治療的病例。2、診斷明確，不需要特殊治療的病例。3、需要長期治療的慢性病病例。4、老年護理病例。5、一般常見病、多發(fā)病病例。四、雙向轉(zhuǎn)診程序1衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室按轉(zhuǎn)診原則將病人轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院急診科或相關(guān)科室。2、診病人持“雙向轉(zhuǎn)診單”到醫(yī)院就診。3轉(zhuǎn)診病人病情穩(wěn)定后醫(yī)院各科將病人轉(zhuǎn)回衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室繼續(xù)進行康復(fù)治療。4制則選擇轉(zhuǎn)往市人民醫(yī)院或省醫(yī)療待患者病情定符合轉(zhuǎn)回我院指證時轉(zhuǎn)回我院繼續(xù)治療。五、加理與監(jiān)督1宣傳加大宣傳力度室醫(yī)務(wù)人員分認識雙向轉(zhuǎn)診工作的和。2加強溝通協(xié)調(diào)全院各門相配合溝通協(xié)調(diào)好銜接工作。確保轉(zhuǎn)出方、轉(zhuǎn)入方三方滿意。3開展督導檢查采取定期檢查與隨機抽查相結(jié)合的辦法加強檢查考核情況