中心靜脈導管血栓的預防及處理-課件

中心靜脈導管血栓的預防及處理中心靜脈導管血栓的預防及處理1中心靜脈導管血栓的預防及處理

2醫(yī)學課件中心靜脈導管血栓的預防及處理深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內不正常凝結引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞，合稱為靜脈血栓栓塞癥。DVT是常見的一種病癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征，嚴重者可導致死亡和顯著影響生活質量。3醫(yī)學課件深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內不正常凝結引起的病癥，多發(fā)生于

導管于60年代開始用于透析因其迅速、方便建立血管通路，在臨床中得到日益廣泛的應用。除透析外，還有胃腸外營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測、心肺復蘇等應用80年代中期以后，帶絳綸套的導管開始應用，使導管使用時間更長。背景4醫(yī)學課件導管于60年代開始用于透析背景4醫(yī)學課件中心靜脈置管的類型PICCCVC輸液港血透用臨時導管血透用帶CUFF導管少見的中心靜脈置管5醫(yī)學課件中心靜脈置管的類型PICC5醫(yī)學課件中心靜脈導管在血液凈化中的應用

優(yōu)點

適合于大多數(shù)病人可以在多部位留置不需要反復穿刺血管對血流動力學影響小插管的置入和更換簡單易行可以使用數(shù)月，對那些需要緊急透析的病人，插管后可立即使用，不需要像AV內瘺那樣等待成熟。6醫(yī)學課件中心靜脈導管在血液凈化中的應用

優(yōu)點適合于大多數(shù)病人6醫(yī)學缺點

中心靜脈插管的并發(fā)癥：氣胸、血腫等。感染和血栓形成高發(fā)穿刺部位靜脈狹窄或梗阻外表不美觀，不舒適使用時間短血流速可能不足，需要延長透析時間

7醫(yī)學課件缺點中心靜脈插管的并發(fā)癥：氣胸、血腫等。7醫(yī)學課件中心靜脈導管的類型導管的材料

聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚合物、硅酮聚合物等導管的彈性硬、半硬、彈性導管的長度和內徑單腔、雙腔、三腔使用時間臨時性、長期性8醫(yī)學課件中心靜脈導管的類型導管的材料8醫(yī)學課件選擇導管:哪種特性導管|材料生物相容性好抗纖維蛋白形成抗扭曲（cabonthane)抗阻塞耐用耐磨損舒適導管特性設計最大血流（雙“D”管腔）最少凝血（激光切槽，光滑切口）最少反流（對稱螺旋“Z”管尖）安全易操作（Palindome撕脫鞘）9醫(yī)學課件選擇導管:哪種特性導管|材料導管特性設計9醫(yī)學課件臨時性導管10醫(yī)學課件臨時性導管10醫(yī)學課件長期性導管11醫(yī)學課件長期性導管11醫(yī)學課件留置導管使用時間長患者高凝狀態(tài)肝素用量不足管路受壓扭曲易引起血栓形成12醫(yī)學課件易引起血栓形成12醫(yī)學課件血透患者的深靜脈留置導管，一般情況下不宜另作他用，如抽血、輸液等，如果一定要用（如患者需要大量補液或無其他輸液通路），使用后必須按血透后導管的處理要求封管。

13醫(yī)學課件血透患者的深靜脈留置導管，一般情況下不宜另作他用，如抽血、輸

導管血栓形成(catheterthrombosis)導管自身血栓(intrinsiccatheterthrombosis)

血栓形成附著在導管內或外表面，包括腔內或導管尖端血栓及纖維鞘。導管外血栓(extrinsiccatheterthrombosis)

由于導管存在導致的血栓，包括心房內、心房壁及中心靜脈血栓。

14醫(yī)學課件導管血栓形成(catheterthr原因分析：血栓性堵塞：各種原因引起的血液返流至導管，在導管腔內形成血凝塊血栓所致

非血栓性堵塞：主要與導管扭曲、打折、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞有關觀察護理：嚴禁強行沖管，血栓形成引起的堵塞，應在6小時內處理。預防非血栓性堵塞關鍵在于正確沖管

15醫(yī)學課件原因分析：15醫(yī)學課件血栓形成原因分析：患者血粘度高；反復穿刺置管后成功，血管內皮損傷；長期臥床，血流緩慢；導管長期留置在血管中容易形成漩渦而至血栓形成觀察護理：觀察穿刺處有無腫脹、疼痛，需行彩超檢查溶栓治療：低分子肝素鈉、尿激酶溶栓治療過程中，密切觀察病情，防出血拔管視情況而定16醫(yī)學課件血栓形成原因分析：患者血粘度高；反復穿刺置管后成功，血管內皮導管維護ACL三步曲A—Assess導管功能評估C—Clean沖管L—Lock封管ACL17醫(yī)學課件導管維護ACL三步曲A—Assess導管功能評估L—Lo血流量降低，股靜脈導管應足夠長（24-31厘米），到達下腔靜脈，以提供足夠的血流量（大于300ml/min）。長期導管流量最好大于350ml/min，不低于300ml/min（泵前動脈壓大于-250mmHg）。無法抽取回血沖管封管困難Assess—導管機能的評估如何鑒定導管的功能？推10ml生理鹽水輕松，回抽3ml血輕松。OK18醫(yī)學課件血流量降低，股靜脈導管應足夠長（24-31厘米），到達下腔靜中心靜脈插管的抗凝

——肝素三步封管法

第一步：上機前用注射器抽出管腔內原有肝素并棄掉（連同注射器）；第二步：血透結束時，常規(guī)消毒導管，注入生理鹽水20ml，以沖凈管內血液，第三步：根據(jù)管腔容量用5ml注射器緩慢注入肝素或肝素鹽水，高凝者必須加大肝素量，甚至使用肝素原液，確保管路通暢。19醫(yī)學課件中心靜脈插管的抗凝

——肝素三步封管法第一沖管方法推一下停一下，在導管內形成小漩渦，有利于把附著在導管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強沖管效果，也稱之為脈沖式沖管不間斷的沖管方法脈沖式沖管方法20醫(yī)學課件沖管方法推一下停一下，在導管內形成小漩渦，有利于把附著在導管中心靜脈置管臨時導管：指南6：臨時導管失功，只要無感染，可引導導絲更換導管，或用尿激酶處理長久導管血栓形成常導致晚期導管功能喪失血栓類型導管內血栓導管外周纖維蛋白鞘血管附壁血栓21醫(yī)學課件中心靜脈置管臨時導管：21醫(yī)學課件治療——導管內血栓導管內溶栓早期UK5000～8萬u/ml，根據(jù)導管標定的腔內容量封管15～60min后，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊不成功，再重復，最多3次成功率90%全身應用溶栓法透析間期，UK25萬u＋NS250ml導管腔內滴注，持續(xù)4-6h22醫(yī)學課件治療——導管內血栓導管內溶栓22醫(yī)學課件治療——導管內血栓透析中應用尿激酶1998，Twardowski方法：透析中輸注UK25萬u，持續(xù)3小時有效率81.5％，重復輸注后有效率可達90％導引鋼絲清除血栓慎用23醫(yī)學課件治療——導管內血栓透析中應用尿激酶23醫(yī)學課件纖維鞘的形成機制纖維鞘1971年首先被Hoshal描述。中心靜脈插管引起血管內膜損傷，內皮裸露，附壁血栓形成。靜脈局部平滑肌細胞增生，靜脈壁增厚，平滑肌細胞在靜脈穿刺處沿導管周圍移行生長。纖維鞘不是由纖維組織構成（？），而是穩(wěn)定的細胞-膠原組織，并被內皮細胞覆蓋。纖維鞘從插管后24小時開始形成，5~7天可覆蓋導管全程（？）。纖維鞘發(fā)生率42~100%。

Radiology.2006Aug;240(2):427-3424醫(yī)學課件纖維鞘的形成機制纖維鞘1971年首先被Hoshal描述。纖維鞘的診斷臨床可疑：透析時引血困難，回血通暢，并除外貼壁現(xiàn) 象。確診手段：

1.經導管造影

2.導管回撤造影（pull-backvenography）

3.血管超聲技術25醫(yī)學課件纖維鞘的診斷臨床可疑：透析時引血困難，回血通暢，并除外貼壁現(xiàn)建議TheNationalKidneyFoundationworkgroupconsidersitpreferabletoremovethecatheteroveraguidewire,followedbydisruptionofthefibrinsheathwithaballoon,andreplacementwithanewcatheter.

TechniquesinVascularandinterventional radiology,2008,09,008

我們建議的流程為：尿激酶持續(xù)輸注→不干預纖維鞘原位更換長一些的導管→纖維鞘外更換導管→球囊擴張后更換新導管→其他。26醫(yī)學課件建議TheNationalK治療——導管外周纖維蛋白鞘55例尸檢患者，100％都存在纖維鞘。診斷依靠血管造影處理溶栓：與剝離療效接近。UK2-8萬u/h，持續(xù)3-4小時，成功率55％～95％原位置換：溶栓無效剝離：X線用勒除器經股靜脈剝離預防：每1-2周預防性應用尿激酶27醫(yī)學課件治療——導管外周纖維蛋白