嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療國(guó)際指南解讀課件

嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克

治療國(guó)際指南（2008年）解讀.8/14/20231嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克

治療國(guó)際指南（2008年引言嚴(yán)重感染(severe

sepsis)及其相關(guān)的感染性休克(septic

shock)和多臟器功能障礙綜合癥(multiple

organ

dysfunction

syndrome

，MODS)是當(dāng)前重癥加強(qiáng)治療病房(1CU)內(nèi)主要的死亡原因，也是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點(diǎn)及難點(diǎn)[1、2]。在美國(guó)，每年有75萬(wàn)的嚴(yán)重感染病例發(fā)生，超過(guò)了充血性心力衰竭或乳腺癌、結(jié)腸癌和艾滋病的患病數(shù)總和，病死率大概在20％—63％左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。且患病率以每年1．5％的比例增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)到2010和2020年，嚴(yán)重感染的患病數(shù)將達(dá)到93萬(wàn)和110萬(wàn)。美國(guó)每年的相關(guān)治療費(fèi)用大約為167億美元，而歐洲每年的相關(guān)治療費(fèi)用大約為94億美元[2、3]。在全球范圍內(nèi)，嚴(yán)重感染病例的患病率、病死率及相關(guān)治療費(fèi)用也在逐年增加，全球每年有1800萬(wàn)人發(fā)生嚴(yán)重感染，每天大約有1400人死于嚴(yán)重感染。.8/14/20232

感染性休克的概念感染性休克(septicshock)，亦稱(chēng)膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征（sepsissyndrome）伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng)；產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機(jī)體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。這一危重綜合征即為感染性休克。.8/14/20233感染性休克SIRS的診斷如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認(rèn)為有這種反應(yīng)的存在：1、體溫>38℃或<36℃；2、心率>90次／分；3、呼吸頻率>20次／分，或PaC02<32mmHg(4．3kPa)；4、白細(xì)胞>12000／mm3，<4000／mm3，或幼稚型細(xì)胞>10％。.8/14/20234SIRS感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)①臨床上有明確的感染;②存在SIRS;③收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過(guò)40mmHg至少1小時(shí),或血壓依賴(lài)輸液或藥物維持;④有組織灌注不良的表現(xiàn),如少尿(<30ml/h)超過(guò)1小時(shí),或有急性神志障礙。這些指標(biāo)在今天看來(lái)，尚不能完全體現(xiàn)對(duì)感染性休克作為臨床過(guò)程的認(rèn)識(shí)和早期診斷的要求.8/14/20235感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)①臨床證據(jù)的質(zhì)量高(GradeA)中(GradeB)低(GradeC)極低(GradeD)A.Randomizedcontrolledtrial（RCT）B.DowngradedRCTorupgradedobservationalstudiesC.Well-doneobservationalstudiesD.Caseseriesorexpertopinion.8/14/20236證據(jù)的質(zhì)量高(GradeA)中(Gra證據(jù)的推薦力度GRADE系統(tǒng)將證據(jù)的推薦力度分為強(qiáng)(Grade1)或弱(Grade2)因此，2008年指南的推薦級(jí)別表示為：

1A；1B，2B；1C，2C；1D，2D。強(qiáng)烈的推薦表達(dá)為“我們推薦”（werecommend）較弱的推薦表達(dá)為“我們建議”（wesuggest）.8/14/20237證據(jù)的推薦力度GRADE系統(tǒng)將證據(jù)的推薦力度分為.7/30研究課題分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)果清晰，假陽(yáng)性或假陰性的錯(cuò)誤很低A至少有2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅱ小樣本、隨機(jī)研究，結(jié)果不確定，假陽(yáng)性和(或)假陰性的錯(cuò)誤較高B僅有1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅲ非隨機(jī)、同期控制研究C僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅳ非隨機(jī)、歷史控制和專(zhuān)家意見(jiàn)D至少有1項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅴ病例報(bào)道，非控制研究和專(zhuān)家意見(jiàn)E僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ研究結(jié)果支持Delphi分級(jí)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)（2004年指南）.8/14/20238研究課題分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)果清晰，假第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

A.早期復(fù)蘇

1.推薦膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注，表現(xiàn)為經(jīng)過(guò)最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L。此時(shí)應(yīng)按照本指南進(jìn)行早期復(fù)蘇，并應(yīng)在確定存在組織低灌注第一時(shí)間、而不是延遲到患者入住ICU后實(shí)施。在早期復(fù)蘇最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括：①中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg（機(jī)械通氣時(shí)12～15mmHg）②平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(ScvO2)≥70%，混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%(1C)

.8/14/20239第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療A.早第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

2.建議嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克在最初6小時(shí)復(fù)蘇過(guò)程中，盡管CVP通過(guò)液體復(fù)蘇已達(dá)到目標(biāo)，但ScvO2與SvO2未達(dá)到70%或65%時(shí)，可輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積≥30%，和/或者輸入多巴酚丁胺（最大劑量為20ug/kg/min)來(lái)達(dá)到目標(biāo)(2C)。.8/14/202310第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2.建議嚴(yán)重膿毒癥或感染第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

B.診斷1.如果在得到培養(yǎng)結(jié)果之后再使用抗生素不會(huì)給患者帶來(lái)有顯著的延誤，我們推薦在開(kāi)始抗生素治療之前先獲取適宜的培養(yǎng)標(biāo)本。為更有效地培養(yǎng)得到病原微生物，推薦對(duì)患者至少采集兩處血液標(biāo)本，即至少一處經(jīng)皮穿刺，另一處經(jīng)留置超過(guò)48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本。在未及時(shí)應(yīng)用抗生素不會(huì)給患者帶來(lái)有顯著的延誤的前提下，應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本，包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液(1C)。.8/14/202311第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療B.診斷.7/30/202第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

2.推薦為患者進(jìn)行快速及時(shí)的影像學(xué)檢查以早期確定潛在的感染病灶，前提是必須保證患者的安全。一旦明確了感染病灶的存在，就應(yīng)立即取得其標(biāo)本。然而，有些患者由于病情不穩(wěn)定而不能接受有創(chuàng)操作或無(wú)法被轉(zhuǎn)運(yùn)出ICU，此時(shí)床旁超聲是最有效的方法(1C)。.8/14/202312第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2.推薦為患者進(jìn)行快速及時(shí)第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

C.抗生素治療1.推薦在確認(rèn)感染性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)感染性休克(1D)時(shí)，在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本，但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1D)。.8/14/202313第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療C.抗生素治療.7/30/第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2a.推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括對(duì)抗所有可疑為病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物，并且滲透到可能導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1B)。2b.推薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案，以達(dá)到最優(yōu)化的臨床治療效果，防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生，減少毒性及降低費(fèi)用(1C)。.8/14/202314第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2a.推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

2c.對(duì)已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者，建議采取聯(lián)合治療(2D)。2d.建議對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥合并嚴(yán)重膿毒癥的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療(2D)。2e.對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，建議聯(lián)合治療不應(yīng)超過(guò)3~5天。一旦找到病原，應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2D)。.8/14/202315第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2c.對(duì)已知或懷疑為假單第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

3.推薦抗生素療程一般為7~10天，但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒(méi)有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)的患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程(1D)。4.如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染性因素引起，推薦迅速停止抗生素治療，以降低耐藥細(xì)菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)(1D)。.8/14/202316第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療3.推薦抗生素療程一般為第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

D.感染源控制1a.推薦對(duì)一些需緊急處理的特殊感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C)，在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以?xún)?nèi)完成(1D)。1b.推薦應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)估，確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟撃[或局部感染灶的引流、感染后壞死組織清創(chuàng)、去除可能引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)。.8/14/202317第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療D.感染源控制.7/30第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2.建議對(duì)確定為胰腺周?chē)鷫乃啦⒖赡艹蔀闈撛诟腥驹钫?，最好等到能明確區(qū)分有活力組織和壞死組織界限之后，再進(jìn)行干預(yù)(2B)。3.在需要進(jìn)行感染源控制時(shí)，推薦采用對(duì)生理?yè)p傷最小的有效干預(yù)措施，例如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。4.推薦在建立其他血管通路后，應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)。.8/14/202318第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2.建議對(duì)確定為胰腺周第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

E.液體治療1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前沒(méi)有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。SAFE研究表明使用白蛋白是安全的，并與晶體液等效。在一個(gè)膿毒癥患者的亞組分析使用膠體液可輕微降低死亡率(P=0.09)。既往關(guān)于ICU患者的小規(guī)模研究的薈萃分析表明，晶體和膠體復(fù)蘇效果沒(méi)有差異。要達(dá)到同樣的治療目標(biāo)，晶體液量明顯多于膠體液量，且更多造成水腫。晶體液更便宜。.8/14/202319第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療E.液體治療.7/3第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

2.推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg)，之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1C)。.8/14/202320第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2.推薦液體復(fù)蘇的初始治療第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療3a.推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)得到改善(例如動(dòng)脈壓、心率、尿量)(1D)。3b.推薦對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí)，在開(kāi)始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300~500ml膠體液。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者，須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)。3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動(dòng)脈嵌壓)增加而沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí)，應(yīng)降低補(bǔ)液速度(1D)。.8/14/202321第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療3a.推薦采用液體沖擊第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

F.血管加壓類(lèi)藥物

1.推薦將MAP保持在≥65mmHg(1C)。在面對(duì)威脅生命的低血壓時(shí)，即使低血容量沒(méi)有得到糾正，也應(yīng)使用血管加壓類(lèi)藥物以維持生命和保持灌注。使用去甲腎上腺素時(shí)應(yīng)逐漸加量直到MAP達(dá)到65mmHg，才能維持組織灌注。另外，在制定MAP治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。2.推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正感染性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。.8/14/202322第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療F.血管加壓類(lèi)藥物.7/3第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

3a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素（垂體加壓素）作為感染性休克的首選血管加壓藥物(2C)。0.03U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素效果相同。3b.如果去甲腎上腺素或多巴胺對(duì)感染性休克效果不明顯，建議將腎上腺素作為首選的替代藥物(2B)。.8/14/202323第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療3a.不建議將腎上腺素、第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

4.推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)。一項(xiàng)大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明，在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此，目前尚無(wú)證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護(hù)腎功能。

.8/14/202324第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療4.推薦不使用低劑量多

5.推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動(dòng)脈通路(1D)。在休克狀態(tài)，使用袖帶測(cè)壓常常是不準(zhǔn)確的，動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)血壓更準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)可重復(fù)分析，連續(xù)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療.8/14/2023255.推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

G.正性肌力藥物1.推薦在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí)，應(yīng)靜脈輸注多巴酚丁胺(1C)。2.推薦反對(duì)使用增加心臟指數(shù)達(dá)超常水平的治療策略(1B)。.8/14/202326第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療G.正性肌力藥物.7/30第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評(píng)估液體復(fù)蘇治療已充分)，而同時(shí)測(cè)量到或懷疑低心輸出量時(shí)，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物；如果沒(méi)有監(jiān)測(cè)心輸出量，推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺；在能夠監(jiān)測(cè)心輸出量及血壓時(shí)，可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素，以達(dá)到目標(biāo)MAP和心輸出量。兩項(xiàng)有關(guān)伴有膿毒癥的ICU危重患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平有益。.8/14/202327第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

H.糖皮質(zhì)激素

1.對(duì)于成人感染性休克患者，建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。法國(guó)一項(xiàng)關(guān)于對(duì)血管加壓藥無(wú)反應(yīng)的感染性休克患者的多中心、隨機(jī)對(duì)照研究顯示，腎上腺機(jī)能相對(duì)不全(定義為給ACTH后皮質(zhì)醇升高≤9μg/dl)患者的休克逆轉(zhuǎn)率顯著升高，死亡率顯著降低。而一項(xiàng)歐洲多中心試驗(yàn)(CORTICUS)則未顯示激素治療可降低感染性休克患者的死亡率。.8/14/202328第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療H.糖皮質(zhì)激素.7/3第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療由于缺乏明確證據(jù)表明激素降低患者死亡率，且具有顯而易見(jiàn)的副作用，因此專(zhuān)家同意降低其推薦級(jí)別。在對(duì)液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的膿毒癥患者中是否應(yīng)用激素，專(zhuān)家們存在較大爭(zhēng)議，而對(duì)液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療敏感的患者則傾向于不用。.8/14/202329第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療由于缺乏明確證據(jù)表明激素降第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

2.對(duì)于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別，不建議行ACTH興奮試驗(yàn)(2B)。雖然有一項(xiàng)試驗(yàn)顯示對(duì)ACTH無(wú)反應(yīng)的患者比有反應(yīng)者從激素治療中獲益的可能性更大，但不管ACTH結(jié)果如何，所有試驗(yàn)患者都有獲益，并且對(duì)激素應(yīng)用和ACTH試驗(yàn)間潛在相互作用的觀察未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。最近一項(xiàng)多中心研究未發(fā)現(xiàn)有反應(yīng)者和無(wú)反應(yīng)者之間的差異。目前的皮質(zhì)醇免疫測(cè)量結(jié)果可能過(guò)高或過(guò)低地估測(cè)了皮質(zhì)醇的實(shí)際水平，從而影響了對(duì)患者“有反應(yīng)”或“無(wú)反應(yīng)”的判斷。.8/14/202330第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2.對(duì)于須接受糖皮質(zhì)激素第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

3.對(duì)感染性休克病人，如果可獲得氫化可的松，就不建議用地塞米松治療(2B)。盡管我們既往經(jīng)常建議在進(jìn)行ACTH興奮試驗(yàn)前使用地塞米松，但我們不再建議在這種情況下進(jìn)行ACTH試驗(yàn)。并且，地塞米松能導(dǎo)致即刻和延長(zhǎng)的HPA（下丘腦垂體腎上腺）軸抑制。.8/14/202331第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療3.對(duì)感染性休克病人，如果第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

4.

如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素制劑無(wú)顯著鹽皮質(zhì)激素活性，建議增加每日口服氟氫可的松(50ug)。如果使用了氫化可的松，則氟氫可的松可任意選擇(2C)。由于氫化可的松有內(nèi)在鹽皮質(zhì)激素活性，因此對(duì)于是否加用氟可的松還有爭(zhēng)議。.8/14/202332第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療4.如果不能獲得氫化可的第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療5.當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí)，建議臨床醫(yī)生停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。一項(xiàng)試驗(yàn)顯示皮質(zhì)類(lèi)固醇突然停用后會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)和免疫學(xué)反彈作用，而逐漸減量的后果仍不明確。.8/14/202333第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療5.當(dāng)患者不再需要血管升壓第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

6.對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的患者，如果為了治療感染性休克，每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg(1A)。隨機(jī)、前瞻臨床試驗(yàn)和薈萃分析得出結(jié)論，對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克，大劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇療法是無(wú)效或有害的。.8/14/202334第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療6.對(duì)于嚴(yán)重第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療7.對(duì)于無(wú)休克的膿毒癥患者，不推薦應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下，激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素則沒(méi)有禁忌證(1D)。尚無(wú)研究支持對(duì)無(wú)休克嚴(yán)重膿毒癥患者使用應(yīng)激劑量激素。近來(lái)一項(xiàng)關(guān)于在社區(qū)獲得性肺炎時(shí)應(yīng)用應(yīng)激劑量激素的初步研究令人鼓舞，但需進(jìn)一步證實(shí)。.8/14/202335第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療7.對(duì)于無(wú)休克的膿毒癥患第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

I.重組人類(lèi)活化蛋白C(rhAPC)1.對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評(píng)估為高死亡危險(xiǎn)大多數(shù)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ),(APACHEⅡ)≥25分或有多器官功能衰竭)的成年患者，如果沒(méi)有禁忌證，建議接受rhAPC治療(2B，30天內(nèi)手術(shù)患者為2C)。.8/14/202336第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療I.重組人類(lèi)活化蛋白C(r第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

2.對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHEⅡ<20分或單個(gè)器官衰竭)的成年患者，推薦不接受rhAPC治療(1A)。關(guān)于成年人應(yīng)用rhAPC的建議基于兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)PROWESS和ADDRESS。更多安全性信息來(lái)自ENHANCE研究。ENHANCE試驗(yàn)提示早期給予rhAPC治療與患者預(yù)后較好相關(guān)。.8/14/202337第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2.對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、低死亡第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

J.血液制品使用1.一旦組織低灌注得以緩解，而下列情況沒(méi)有得到改善，如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒，推薦在成人血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞，使血紅蛋白維持在7.0~9.0g/dl(70~90g/L)(1B)。盡管?chē)?yán)重膿毒癥患者最佳血紅蛋白水平無(wú)特殊研究，但有研究提示，與血紅蛋白水平10~12g/dl(100~200g/L)相比，7~9g/dl(70~90g/L)不伴有死亡率升高。膿毒癥患者紅細(xì)胞輸注可增加氧輸送，但通常不增加氧耗。.8/14/202338第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療J.血液制品使用.7/3第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

2.不推薦將促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥所致貧血的特定治療，但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可以使用(1B)。沒(méi)有特別的有關(guān)促紅細(xì)胞生成素用于膿毒癥病人的資料可用，但是在危重病人的臨床試驗(yàn)顯示所需紅細(xì)胞輸注減少，但對(duì)臨床預(yù)后沒(méi)有影響。促紅細(xì)胞生成素在膿毒癥和感染性休克中的效應(yīng)不能期望比其它危重情況更有益。.8/14/202339第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2.不推薦將促紅細(xì)胞生第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療3.在臨床無(wú)出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí)，不建議用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)。盡管臨床研究沒(méi)有評(píng)估新鮮冰凍血漿的輸注對(duì)危重病人預(yù)后的影響，專(zhuān)業(yè)組織推薦，當(dāng)證實(shí)有凝血因子缺乏(凝血酶原時(shí)間或部分凝血活酶原時(shí)間延長(zhǎng)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率升高)、活動(dòng)性出血或在進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作前輸注新鮮冰凍血漿。另外，伴輕度凝血酶原時(shí)間異常的無(wú)出血患者，輸注新鮮冰凍血漿通常不能糾正凝血酶原時(shí)間。.8/14/202340第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療3.在臨床無(wú)出血、也不第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

4.不推薦用抗凝血酶治療嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克(1B)。一個(gè)Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明，大劑量抗凝血酶在降低成人嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者28天全因死亡率方面沒(méi)有益處。當(dāng)與肝素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，大劑量抗凝血酶與出血危險(xiǎn)增加有關(guān)。雖然嚴(yán)重膿毒癥和高死亡危險(xiǎn)患者亞組分析顯示接受抗凝血酶者生存率較高，但需進(jìn)一步驗(yàn)證。.8/14/202341第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療4.不推薦用抗凝血酶第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

5.嚴(yán)重膿毒癥患者,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<5000/mm3(5×109/L)，無(wú)論是否有出血，都建議輸注血小板。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5000~30000/mm3(5~30×109/L)且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí)，可考慮輸注血小板。需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時(shí)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)≥50000/mm3(50×109/L)(2D)。.8/14/202342第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療5.嚴(yán)重膿毒癥患者,當(dāng)血第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

A.膿毒癥所致急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的機(jī)械通氣1.對(duì)膿毒癥所致急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者，推薦臨床醫(yī)師將機(jī)械通氣潮氣量按預(yù)測(cè)體重6ml/kg設(shè)定(1B)。2.推薦監(jiān)測(cè)ALI/ARDS患者的吸氣末平臺(tái)壓，并將最初平臺(tái)壓高限設(shè)置為≤30cmH2O。在評(píng)估平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性(1C)。.8/14/202343第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療A.膿毒癥所致急性肺第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

關(guān)于通過(guò)限制潮氣量來(lái)降低吸氣壓的效果評(píng)價(jià)，過(guò)去十年有幾項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)，結(jié)論不盡相同。其中規(guī)模最大的試驗(yàn)證明，與潮氣量12ml/kg相比，應(yīng)用低潮氣量(6ml/kg)將平臺(tái)壓限制在30cmH2O以下，可使ALI/ARDS患者全因死亡率下降9%。針對(duì)ALI患者的肺保護(hù)策略已獲試驗(yàn)支持并得到廣泛認(rèn)可，但初始潮氣量的準(zhǔn)確選擇需考慮平臺(tái)壓、呼氣末正壓(PEEP)值、胸腹腔順應(yīng)性等因素。.8/14/202344第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療關(guān)于通過(guò)限制潮氣量來(lái)第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療最終建議為：ALI/ARDS患者應(yīng)避免高平臺(tái)壓、高潮氣量通氣。最初1~2小時(shí)潮氣量應(yīng)設(shè)置為6ml/kg，使吸氣末平臺(tái)壓控制在30cmH2O以下。若潮氣量6ml/kg時(shí)平臺(tái)壓仍高于30cmH2O，就將潮氣量降至4ml/kg。在遵循同樣的肺保護(hù)原則下，尚未證實(shí)某種通氣方法(壓力控制、容量控制、壓力釋放通氣、高頻通氣)絕對(duì)優(yōu)于另一種。.8/14/202345第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療最終建議為：ALI/A第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

3.推薦為盡可能降低平臺(tái)壓和潮氣量，允許ALL/ARDS患者存在高碳酸血癥(PaCO2高于正常，稱(chēng)“允許性高碳酸血癥”)(1C)。PaCO2的急性升高可引起生理性的后果包括血管舒張的同時(shí)心率、血壓和心輸出量的增加。一些小的非隨機(jī)試驗(yàn)證明，與降低潮氣量和平臺(tái)壓相應(yīng)，允許適度的高碳酸血癥是安全的。大型試驗(yàn)也證明，限制潮氣量和氣道壓可改善患者轉(zhuǎn)歸，但這些試驗(yàn)未把“允許性高碳酸血癥”作為主要治療目標(biāo)。對(duì)已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種高碳酸血癥，而對(duì)高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用。.8/14/202346第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療3.推薦為盡可能降第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

4.推薦設(shè)定PEEP以防止廣泛的呼氣末肺泡萎陷(1C)。升高PEEP保持肺開(kāi)放可防止ALI/ARDS患者呼氣末肺泡萎陷，有利于氣體交換。無(wú)論氣管插管還是無(wú)創(chuàng)通氣(NIV)，PEEP都有利于增加氧分壓。PEEP的設(shè)定取決于：胸廓與肺的順應(yīng)性，以及缺氧程度和維持充分氧供時(shí)的吸氧濃度。為防止肺泡萎陷，PEEP>5cmH2O通常是需要的。.8/14/202347第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療4.推薦設(shè)定PE第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

5.在有經(jīng)驗(yàn)的單位，對(duì)需使用可能引起肺損傷的高吸氧濃度(FiO2)和平臺(tái)壓的ARDS患者，如果改變體位無(wú)過(guò)高風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)建議使其采取俯臥位(2C)。有些試驗(yàn)顯示部分ALI/ARDS病人俯臥位可改善氧合，但一項(xiàng)大型多中心研究并未顯示每天維持俯臥位約7小時(shí)可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯臥位通氣可能造成一些威脅生命的并發(fā)癥如氣管插管或中心靜脈管脫出，但采取適當(dāng)措施可預(yù)防。.8/14/202348第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療5.在有經(jīng)驗(yàn)的單位第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

6a.如無(wú)禁忌證，推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位，以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)(1B)。

6b.建議床頭抬高30~45度(2C)。半臥位可減少VAP發(fā)生。研究表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加VAP的發(fā)生，經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的仰臥位患者中50%出現(xiàn)VAP。但最近一項(xiàng)研究未發(fā)現(xiàn)仰臥與半臥位患者VAP發(fā)病率有差別。在接受某些治療或血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定及存在低血壓時(shí)，患者可平臥。腸內(nèi)喂飼時(shí)不能把床頭降為0度。.8/14/202349第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療6a.如無(wú)禁忌證，推第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

7.

僅對(duì)符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV：輕度呼吸衰竭(相對(duì)較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能保護(hù)氣道、自主清除呼吸道分泌物、預(yù)期能夠快速恢復(fù)。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。避免氣管插管有很多優(yōu)點(diǎn)：有利于交流、較低的感染發(fā)生率、減少鎮(zhèn)靜藥的需求等。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明，成功施行的NIV可改善患者預(yù)后。但遺憾的是，在威脅生命的低氧血癥患者中，只有小部分適合該方法。.8/14/202350第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療7.僅對(duì)符合下述條第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

8.推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計(jì)劃，為機(jī)械通氣患者施行自主呼吸試驗(yàn)以評(píng)估脫離機(jī)械通氣的能力，患者還須滿(mǎn)足以下條件：①可喚醒，②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥)，③沒(méi)有新的潛在嚴(yán)重疾患，④只需低通氣量和低PEEP，⑤面罩或鼻導(dǎo)管給氧即可滿(mǎn)足吸氧濃度要求。如果自主呼吸試驗(yàn)成功，應(yīng)該考慮拔除氣管插管。自主呼吸試驗(yàn)選項(xiàng)包括低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(CPAP≈5cmH2O)或T管(1A)。最近研究表明，針對(duì)可能脫機(jī)的患者，每日自主呼吸試驗(yàn)可減少機(jī)械通氣時(shí)間。自主呼吸試驗(yàn)的成功完成可提高脫機(jī)成功率。.8/14/202351第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療8.推薦制定一套第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

9.對(duì)ALI/ARDS患者,推薦反對(duì)常規(guī)應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管(1A)。肺動(dòng)脈導(dǎo)管可能提供有用信息如患者的循環(huán)容量及心功能，但這些信息的益處可能被下述因素削弱：結(jié)果判讀的差異、肺動(dòng)脈嵌壓與臨床反應(yīng)之間缺乏聯(lián)系、缺乏能證明用導(dǎo)管結(jié)果改善患者預(yù)后的策略。但對(duì)需肺動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)指導(dǎo)治療的患者，可選擇使用。.8/14/202352第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療9.對(duì)ALI/ARD第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

10.

為減少機(jī)械通氣和住ICU天數(shù)，推薦對(duì)已確定ALI且無(wú)組織低灌注證據(jù)的患者采取保守補(bǔ)液策略(1C)。ALI病人肺水腫發(fā)生的機(jī)制包括毛細(xì)血管通透性增加、靜水壓增加血漿膠體滲透壓降低。研究顯示通過(guò)保守補(bǔ)液策略減少補(bǔ)液量和增重，可改善氧合、減少ALI患者機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU天數(shù)，但不能明顯降低腎衰發(fā)生率和死亡率。需注意的是，這些研究是針對(duì)有明確ALI的患者，其中有些伴休克，而保守性補(bǔ)液策略只用于非休克期。.8/14/202353第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療10.為減少機(jī)械通第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療B.膿毒癥的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯1.推薦對(duì)伴有膿毒癥的危重患者機(jī)械通氣需鎮(zhèn)靜時(shí)，應(yīng)制定有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜計(jì)劃(1B)。越來(lái)越多證據(jù)表明利用鎮(zhèn)靜計(jì)劃對(duì)機(jī)械通氣的危重病人可以減少機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU天數(shù)。.8/14/202354第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療B.膿毒癥的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

2.如果因膿毒癥機(jī)械通氣患者需鎮(zhèn)靜，推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn)，且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒后再重新調(diào)整用藥劑量(1B)。雖然沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)膿毒癥患者的研究，但以某個(gè)預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn)為目標(biāo)，實(shí)施間斷鎮(zhèn)靜、每日中斷再點(diǎn)滴的策略，顯示可降低患者機(jī)械通氣時(shí)間。一項(xiàng)機(jī)械通氣病人的觀察研究表明持續(xù)鎮(zhèn)靜增加患者機(jī)械通氣和住ICU的時(shí)間。.8/14/202355第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療2.如果因膿毒癥機(jī)第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療3.鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，推薦對(duì)膿毒癥患者避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA)。如果必須應(yīng)用，應(yīng)間斷推注,或在持續(xù)點(diǎn)滴過(guò)程中使用4個(gè)成串刺激法（train-of-four）監(jiān)測(cè)阻滯深度(1B)。ICU中使用NBMA的主要指征是輔助機(jī)械通氣，恰當(dāng)應(yīng)用可改善胸廓順應(yīng)性，減小呼吸對(duì)抗及氣道峰壓。肌肉麻痹也可減少呼吸功和呼吸肌血流量，從而降低氧耗。然而，在嚴(yán)重膿毒癥病人的一項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)表明，應(yīng)用NBMA并未改善嚴(yán)重膿毒癥患者的氧輸送、氧耗以及胃腸粘膜PH。一些研究表明使用NBMA與肌病及神經(jīng)病變相關(guān)，聯(lián)合激素時(shí)更易導(dǎo)致，機(jī)制不明。因此，在無(wú)明顯指征如恰當(dāng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管或通氣時(shí)，不建議應(yīng)用NBMA。.8/14/202356第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療3.鑒于停藥后神第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

C.血糖控制

1.對(duì)進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的嚴(yán)重膿毒癥合并高血糖患者，推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖水平(1B)。2.建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量，使血糖控制在150mg/dl（8.33mmol/L）以下(2C)。

.8/14/202357第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療C.血糖控制.7/30第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

3.推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來(lái)源，每1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，血糖和胰島素用量穩(wěn)定后，可每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次(1C)。4.推薦用床旁快速檢測(cè)法監(jiān)測(cè)末梢血糖水平時(shí)，如果血糖值較低，應(yīng)謹(jǐn)慎解釋?zhuān)驗(yàn)閯?dòng)脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測(cè)值更低(1B)。.8/14/202358第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療3.推薦所有接受

一項(xiàng)在心臟外科ICU進(jìn)行的大型隨機(jī)單中心研究顯示，采用強(qiáng)化靜脈胰島素治療(Leuven方案)，將血糖控制在80~110mg/dl(4.5---6.1mmol/L)，可降低ICU死亡率(對(duì)所有患者相對(duì)和絕對(duì)死亡率下降43%和3.4%，對(duì)住ICU超過(guò)5天的患者相對(duì)和絕對(duì)死亡率降低48%和9.6%)。對(duì)住ICU超過(guò)5天的患者還減少了器官功能障礙，縮短了住ICU時(shí)間(中位數(shù)：15天對(duì)12天)。第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療.8/14/202359一項(xiàng)在心臟外科ICU進(jìn)行的大型隨機(jī)單中心研究顯示，第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

一項(xiàng)針對(duì)3個(gè)內(nèi)科ICU中預(yù)期住院>3天患者的隨機(jī)研究顯示，強(qiáng)化胰島素治療未降低患者總死亡率，但有利于縮短患者住ICU及住院時(shí)間、提前撤機(jī)和減少急性腎損害。一項(xiàng)大型前后對(duì)比觀察性研究顯示，患者相對(duì)和絕對(duì)死亡率分別下降29%和6.1%，住ICU天數(shù)減少10.8%。其中53例感染性休克患者的相對(duì)和絕對(duì)死亡率分別下降45%和27%(P=0.02)。.8/14/202360第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療一項(xiàng)針對(duì)3個(gè)內(nèi)科IC第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

D.腎臟替代治療1.對(duì)嚴(yán)重膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者，建議持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B)。2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡(2D)。.8/14/202361第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療D.腎臟替代治療.7/第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

兩項(xiàng)薈萃分析表明，持續(xù)和間斷腎臟替代療法對(duì)降低患者院內(nèi)死亡率無(wú)顯著差異。目前沒(méi)有證據(jù)支持持續(xù)腎替代治療有更好的血流動(dòng)力學(xué)耐受性。兩項(xiàng)前瞻性研究表明持續(xù)治療血流動(dòng)力學(xué)耐受性更好，但未提高局部灌注和患者生存率。另有4項(xiàng)前瞻性研究未發(fā)現(xiàn)使用兩種方法的患者平均動(dòng)脈壓或收縮壓下降有明顯差異。兩項(xiàng)研究顯示持續(xù)療法更有利于實(shí)現(xiàn)維持液體平衡的目標(biāo)?？傊?，目前證據(jù)不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí)選擇何種替代治療模式的結(jié)論。.8/14/202362第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療兩項(xiàng)薈萃分析表明，持續(xù)第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

E.碳酸氫鹽治療

對(duì)于低灌注所致高乳酸血癥、PH≥7.15的患者，不推薦使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用(1B)。沒(méi)有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。兩項(xiàng)隨機(jī)盲法交叉研究顯示，等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對(duì)改善高乳酸血癥患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、或減少升壓藥需求無(wú)明顯差異，但研究較少納入pH<7.15的患者。碳酸氫鹽可能加重水鈉負(fù)荷、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣，但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。.8/14/202363第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療E.碳酸氫鹽治療.第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

F.預(yù)防深靜脈血栓形成1.對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者，推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日2~3次或每日低分子肝素(LMWH)預(yù)防深靜脈血栓(DVT)，除非有禁忌證如血小板減少癥、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血等(1A)。2.對(duì)有肝素禁忌證者，推薦使用器械預(yù)防措施如漸進(jìn)加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD)，除非有禁忌證(1A)。.8/14/202364第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療F.預(yù)防深靜