心內(nèi)科基礎(chǔ)知識電子教案

心內(nèi)科根底理論---供初學(xué)者把握心臟觸診的主要內(nèi)容及臨床意義？〕厚的體征。胸骨左下緣收縮期抬舉樣搏動是右室肥厚的牢靠指征。震顫心前區(qū)震顫的臨床意義部位時相常見疾病2肋間收縮期主動脈瓣狹窄2肋間收縮期肺動脈瓣狹窄3-4肋間收縮期室間隔缺損2肋間連續(xù)性動脈導(dǎo)管未閉心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全心包摩擦感擦感產(chǎn)生的振動傳至胸壁所致。正常心濁音界及心濁音界轉(zhuǎn)變的臨床意義？答：正常成人心臟相對濁音界見下表右界〔cm〕肋間左界〔cm〕2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4ⅣⅤ5～67～9(8～10cm)心濁音界轉(zhuǎn)變及臨床意義：心臟以外因素：可造成心臟移位或心濁音界轉(zhuǎn)變。一側(cè)大量胸腔積液或氣胸可使心界移向健側(cè)；一側(cè)胸膜粘連、增厚與肺不張使心界移向患側(cè)；大量腹水或腹腔巨大腫瘤導(dǎo)致橫膈抬高、心臟橫位，可使心界向左增大；肺氣腫時心濁音界變小。心臟本身病變：①左心室增大：心濁音界向左下擴大，心腰加深，心界似靴形，常見于主動脈瓣關(guān)閉不全或高血壓性心臟病等；②右心室增大：顯著增大時，心界向左右兩側(cè)擴大，以向左增大為主，但不向下增大。常見于肺心病或單純二尖瓣狹窄等；③左右心室增大：心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大，稱普大型，常見擴張型心肌病等；3肋間心濁音界增大，心腰消逝；當(dāng)兩者均增大時，心腰更為飽滿或膨出，心界如梨形，常見于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣型心；1、2⑥心包積液：心界向兩側(cè)擴大，可隨體位而轉(zhuǎn)變，坐位時呈三角形燒瓶樣，臥位時心底部濁音區(qū)增寬。3、舒張期的額外心音及其臨床意義？〔〕奔馬律：是心肌嚴(yán)峻損害、心功能不全的體征，分為：如擴張型心肌病、急性心肌梗死、重癥心肌炎等。②舒張晚期奔馬律：多見于舒張末壓增高、舒張性心力衰竭，如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、冠心病、主動脈瓣狹窄等。③重疊性奔馬律：常見心肌病或心力衰竭。開瓣音：又稱二尖瓣開放拍擊音，見于二尖瓣狹窄患者，并且是二尖瓣瓣葉彈性及活動尚好的間接指標(biāo)，是二尖瓣分別術(shù)適應(yīng)證的重要參考條件。心包叩擊音：見于縮窄性心包炎。腫瘤撲落音：見于心房粘液瘤。4、心臟雜音的產(chǎn)生氣制及強度分級？〔〔二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄等、瓣膜關(guān)閉不全〔器質(zhì)性或相對性關(guān)閉不全、特別血流通道〔室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等、心腔特別構(gòu)造〔心室內(nèi)乳頭肌、腱索斷裂等、血管〔大血管瘤樣擴張等大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音。〔2〕雜音強度分級級別響度聽診特點震顫1最輕很弱，須認(rèn)真聽，易被無視無2輕度較易聽到，雜音嚴(yán)峻無3中度明顯的雜音無4洪亮雜音洪亮有5很響雜音很強，向四周甚者背部傳導(dǎo)明顯6最響猛烈5、心電圖各波段的正常值范圍？〔PPaV、4～V6aVR導(dǎo)聯(lián)向下，余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。時間小于0.12s。振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)一0.25mV0.2mV?！?〕PR0.12～0.20s。QRS0.06-0.10s。V導(dǎo)聯(lián)多呈rSRv<1.0mV,VV導(dǎo)聯(lián)以RRv<2.5mV，1 2 1 5 6 5V～V導(dǎo)聯(lián)RSV～V導(dǎo)聯(lián)R/S≈1。肢體導(dǎo)聯(lián)I、Ⅱ、Ⅲ1 6 3 4導(dǎo)聯(lián)一般主波向上，aVRaVL、aVFRrS

<0.5mV,R<1.5mV,R

<1.2mV,R

<2.0mV。aVR I

aVL

aVF③Q波：除aVR導(dǎo)聯(lián)外，正常人的Q<0.04s，振幅小于同導(dǎo)聯(lián)R1/4。STST下移一般<0.05mV，STV～V1 20.3mV，V0.5mV0.1mV。3〔5〕TT波方向與QRS②振幅：除Ⅲ、aVL、aVF、V～V導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)TR1 31/10?！?〕QT0.32～0.44s，QTc0.44s。6、心肌梗死心電圖的定位和動態(tài)演化？〔〕定位心肌梗死的心電圖定位診斷心肌梗死部位 消滅梗死圖形的導(dǎo)聯(lián)(2)動態(tài)演化

前間壁前壁高側(cè)壁前側(cè)壁下壁廣泛前壁后壁右室

V1~V3V V 、〔V V 3 4 5I、aVFV V 5 6Ⅱ、Ⅲ、aVFV1~V6、I、aVLV7~V9V3R~V5R①超急性期〔超急性損傷期STT②急性期〔充分進展期QSTT③近期〔亞急性期：梗死后數(shù)周至數(shù)月，抬高的ST段恢復(fù)至基線，缺血性T倒置較深漸漸變淺。④陳舊期〔愈合期ST段和T向恒定不變，殘留壞死型的Q7、心衰的根本病因和常見誘因有哪些？根本病因：①心肌病變：心肌收縮功能障礙包括心肌構(gòu)造損害、心肌代謝障礙；心肌舒張功能障礙:心肌肥厚。②負荷過重：壓力負荷過重〔后負荷；容量負荷過重〔前負荷。誘因：①感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE。②心律失常：房顫最多見。③水、電解質(zhì)紊亂。④妊娠、輸液、鹽過多過快。⑤過度勞累。⑥環(huán)境、氣候急劇變化。⑦治療不當(dāng)：洋地黃用量缺乏。⑧高動力循環(huán)：嚴(yán)峻貧血、甲亢。⑨肺栓塞。⑩原有心臟病加重。8、慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些？左心功能不全夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫，患者可以有咳嗽、咳痰、咯血，還可伴疲乏、乏力、神志特別，甚至少尿、腎功能損害。②體征：原心臟病體征外，還有心率增快，可聞及奔馬律和其次心音亢進，兩肺底濕啰音〔下垂部位、哮鳴音。右心功能不全①病癥：為體循環(huán)淤血的表現(xiàn)如納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多。②體征：頸靜脈充盈、肝臟腫大、肝頸靜脈回流征陽性，水腫，紫紺。9、目前慢性收縮性心衰的治療常規(guī)？并簡述每類藥物的作用機制，常用藥物及其應(yīng)用原則？治療常規(guī)：按心功能NYHA分級：①Ⅰ級：掌握危急因素；ACE抑制劑。②Ⅱ級：ACE抑制劑；利尿劑；-受體阻滯劑；用或不用地高辛。③Ⅲ級：ACE抑制劑；利尿劑；-受體阻滯劑；地高辛。④Ⅳ級：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定后慎重用-受體阻滯劑。藥物治療：利尿藥機制：降低心臟前負荷。分類：排鉀類和保鉀類①速尿：排鉀類，快速、強效；靜脈、口服，用于急性和重度心功能不全；留意低鉀、低血壓；②DHCT：排鉀類，口服，較緩和；留意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂特別③安體舒通：保鉀類，口服，更緩慢；留意高鉀，排鉀類和保鉀類可聯(lián)用，小劑量連續(xù)用。留意：防止電解質(zhì)紊亂〔低鉀、低鈉等。常用制劑：①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪hydrochlorothiazi，雙氫克尿塞，口服2～50m2～3次/；呋塞米furosemid，速尿20m23次/射，屬于強效利尿劑。②保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯〔spironlactone，安體舒通〕20mg，3次/d擴血管劑機制：擴張動、靜脈，降低心臟前后負荷。類型：擴張動脈、擴張靜脈、擴張動靜脈。擴張靜脈：硝酸酯類。ACEI,瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。留意：低血壓，特別是體位性低血壓。適應(yīng)證：目前慢性心力衰竭治療常規(guī)已不包括單純血管擴張劑。中、重度慢性左心衰竭者，如無禁忌證均可應(yīng)用。瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損。禁忌證：血容量缺乏，低血壓、腎功能衰竭。常用藥物：〔sodiumnitroprusside〕10μg/min5～10min增加5～10μg/min，直至產(chǎn)生療效或不良反響。②硝酸甘油〔nitroglycerin〕0.3mg/10μg/min50～100μg/min。(phentolamine)動脈擴張為主，也擴張靜脈，靜滴0.1mg/min開頭，0.3mg/min維持。④ACEI類：依那普利、苯那普利、培哚普利等。強心劑：①洋地黃類機制：抑制Na＋-K＋-ATP酶，Na＋-Ca2＋交換增加，增加心肌收縮力；興奮迷走神經(jīng)減慢心率；負性傳導(dǎo)。禁忌證：預(yù)激合并房顫，緩慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥。肺源性心臟病、擴張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒。種類：速效：毒K、西地蘭，靜脈應(yīng)用。中效：地高辛，口服。給藥方法：維持量法。應(yīng)用留意事項：個體化原則，以下狀況減量。如腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心?。凰幬锖嫌?。常用制劑：1〕快速作用類制劑0.2～0.4mg/次，24h1～1.6mg毒毛旋花子甙K，緩慢靜注0.25～0.5mg/次2〕中速作用類制劑地高辛，常用維持量法給藥，即口服0.25～0.5mg，1次/d②非洋地黃類多巴胺：興奮和受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強心，較大劑量升壓。多巴酚丁胺：作用于1受體。米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全。ACEI作用機制：擴張小動脈和靜脈，降低心臟前、后負荷；預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)；抑雙側(cè)腎動脈狹窄者慎用，一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用。常見副作用：咳嗽、高鉀、BUN。常用藥物：卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利等。ARB：阻斷血管緊急素ⅡAT1受體，作用機制類似于ACEI。常用藥物：纈沙坦、厄貝沙坦等。-受體阻滯劑：機制：抑制交感神經(jīng)過度興奮。使用中留意，適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ、Ⅲ級；使用初期病癥可能會加重，較長時間見效。副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化。常用藥：美托洛爾，比索洛爾；卡維地洛〔β、α受體阻滯劑。醛固酮受體拮抗劑機制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠期預(yù)后。副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時。常用藥：螺內(nèi)酯〔安體舒通〕20mg1～2次/日。10、急性左心衰的治療要點？高流量吸氧：酒精抗泡沫。削減靜脈回流：坐位、兩腿下垂。冷靜：嗎啡、安定。利尿：靜脈應(yīng)用速尿。血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油。強心甙：西地蘭或毒毛K。氨茶堿、皮質(zhì)激素。11、病竇綜合征的心電圖表現(xiàn)？持續(xù)而顯著的竇性心動過緩〔<50次/分。竇性停搏、竇房阻滯。常同時合并房室傳導(dǎo)阻滯。心動過緩—心動過速綜合征〔慢—快綜合征。12、房顫的常見病因、體征、心電圖表現(xiàn)和治療？病因：常見于風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、甲亢性心臟病等。體征：第一心音強弱不等，心律確定不規(guī)章，脈搏短絀。心電圖表現(xiàn)：①P波消逝,代之以大小不一，形態(tài)不同,f350～600次/分。②R-R間期確定不等。③QRS波群形態(tài)大多正常，也可消滅室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群寬大畸形。治療：①病因治療。②掌握心室率：洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。③預(yù)防復(fù)發(fā)。④復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復(fù)律。華法令，使凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值〔INR〕維持在2.0~3.0。不宜用華法令300mg。警覺抗凝藥物的出血并發(fā)癥。⑥根治：RFCA。13、室上速的心電圖表現(xiàn)和治療措施？心電圖表現(xiàn)：①心動過速突然發(fā)作，突然中止，頻率160～250次/分，節(jié)律確定不規(guī)章，QRS波群形態(tài)一般正常，亦可消滅室內(nèi)差傳，QRS波群寬大畸形。②P’QRS波群終末或ST段上。治療措施：①興奮迷走神經(jīng)的手法。②藥物：ATP、胺碘酮、心律平、異搏定、洋地黃。③食道調(diào)搏超速抑制。④同步直流電復(fù)律。⑤藥物預(yù)防發(fā)作。⑥根治：RFCA。14、室速的心電圖表現(xiàn)、治療原則和治療措施？心電圖表現(xiàn)①連續(xù)三個以上的室性早搏。②QRS0.12秒。100~250次/分，節(jié)律根本規(guī)章。④干擾性室房分別。⑤心室奪獲與室性融合波〔確診室速的重要依據(jù)。治療原則：需緊急處理，治療原發(fā)疾病。措施：①胺碘酮、利多卡因、心肌缺血者應(yīng)用-受體阻滯劑。②同步直流電復(fù)律。③手術(shù)。④RFCA⑤ICD。15、電復(fù)律與電除顫的適應(yīng)證與禁忌證?適應(yīng)證：各種嚴(yán)峻的甚至危及生命的惡性心律失常〔尤其是室撲與室顫種持續(xù)時間較長的快速型心律失常。禁忌證：①房顫發(fā)生前心室率緩慢，疑診病竇綜合癥。②洋地黃中毒引起的房顫。③不能耐受預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物。16、心臟性猝死的定義，初級心肺復(fù)蘇的操作要領(lǐng)？1的自然死亡。〔2〕操作要領(lǐng)：②人工呼吸：口對口呼吸快捷有效，捏住患者鼻孔，吸一口氣后口對口緩慢吹氣，25:1，單人復(fù)蘇時胸15:2。有條件氣管內(nèi)插管最好。1/3處為按壓點，雙手疊放，掌根部橫軸與胸骨長軸保持方向全都，手指不接觸胸壁，肘關(guān)節(jié)伸直，用肩背部力氣垂直下壓，幅度3-5cm，松弛要快速，按壓與松弛時間大致相等，放松時雙手不離開胸壁，按壓頻率為100/分。17、高血壓的分類和定義，高血壓危象、高血壓腦病、急進型高血壓的概念？定義：以血壓上升〔收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg〕為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高血壓。分類：類別正常血壓正常高值〔高血壓前期〕高血壓收縮壓(mmHg)<130130-139和或舒張壓(mmHg)<8585-891級140-159或90-992級160-179或100-1093級≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90高血壓危象：因緊急、疲乏、嚴(yán)寒等誘因使小動脈發(fā)生猛烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血液供給而產(chǎn)生危急病癥。高血壓腦?。河捎谶^高血壓突破了腦血流的自動調(diào)整范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫，臨床表現(xiàn)以腦病的病癥與體征為特點。急進型高血壓：舒張壓持續(xù)大于或等于130mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿，病理上以腎小動脈纖維樣壞死為特征。18、一線降壓藥物的作用特點及常用藥品？利尿劑：包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類；適用于輕、中度高血壓；能增加其他降壓藥物的療效；噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時，因此推舉小劑量，痛風(fēng)患者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用。袢利尿劑主要用于腎功能不全時。常用制劑：①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪〔hydrochlorothiazi，雙氫克尿塞，口服25－50m，2－3次/；呋塞米furosemid，速尿20m23次/，亦可靜脈注射，屬于強效利尿劑。②保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯〔spironlactone，安體舒通〕20mg，3次/d。β受體阻滯劑包括選擇性〔β、非選擇性〔β與β〕和兼有α受體阻滯三類；1 1 2不良反響主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷；禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病。常用藥：美托洛爾，比索洛爾〔1選擇性；卡維地洛〔β、α受體阻滯劑〕鈣通道阻滯劑〔CCB〕分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類；性增加，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫；非二氫傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。常用藥：硝苯地平、非洛地公平。血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕起效緩慢，3～4周達最大作用，聯(lián)合使用利尿劑可使起效快速和作用增加。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。3mg/dl患者慎用。常用藥：卡托普利、依那普利等。血管緊急素II受體阻滯劑〔ARB〕起效緩慢，長久而平穩(wěn)，6～8周達最大作用，作用持續(xù)時間能