護理質(zhì)控細則

中衛(wèi)市人民醫(yī)院護理質(zhì)量管理考核細則一、護理管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）目標(biāo)任務(wù) 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)指令性工作人力資源管理護理文書護理三級質(zhì)控及重點環(huán)節(jié)不良事件規(guī)培及繼續(xù)教育護理教學(xué)管理核心制度執(zhí)行100%常規(guī)、流程及預(yù)案

認真完成醫(yī)院及護理部下達的各項任務(wù)?？剖胰肆Y源配備符合醫(yī)院要求；實行彈性排班；各班班次合理，老、中、青結(jié)合；職責(zé)明確；無薄弱環(huán)節(jié)；自主排版申請人性化、有內(nèi)容。各種護理管理資料齊全、規(guī)范；護理工作有年、月計劃及周安排；優(yōu)質(zhì)護理體系健全；有目標(biāo)、計劃、總結(jié)，并具體落實?？剖胰壻|(zhì)控組織健全，按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)定期自查，有實際記錄內(nèi)容，進行持續(xù)改；不良事件上報及時，科室有月、季、半年、年討論內(nèi)容，用根因法進行分析：有事件還原、本原因、有討論分析、針對性進改、間斷性效果評價規(guī)范化培訓(xùn)有計劃、目標(biāo)，分層培訓(xùn)和定期激勵機制落實到位實習(xí)帶教資料完整。計劃、小結(jié)、總結(jié)齊全，查房、教學(xué)等均按教學(xué)大綱及護理教研室具體要求落實護士掌握各項核心制度，并有質(zhì)量的規(guī)范落實，護士長有督導(dǎo)檢查記錄?？谱o理常規(guī)、流程及應(yīng)急預(yù)案，正確執(zhí)行，有查對，有措施，落實到位有記錄，護士長有查記錄

33100865140

不執(zhí)行不得分，執(zhí)行不到位每次扣.05—2分1項不合理扣0.5分無相關(guān)資料每份扣1分，資料不符合要求每份扣0.5分無相關(guān)資料每份扣11項不合理扣0.5分隱瞞不報扣8，無相關(guān)資料每份扣1，1扣5分，討論內(nèi)容無實質(zhì)性每份扣0.5分無相關(guān)資料每份扣1分，資料不符合要求每份扣0.5分無相關(guān)資料每份扣1分，資料不符合要求每份扣0.5分未掌握核心制度內(nèi)容每人每項扣1分，每人每項未落實扣1分，落實與制度不符者每人每項扣1分未掌握相關(guān)內(nèi)每項扣1分，每人每項未落實扣1分實與內(nèi)容不每人每項扣0.5投訴、糾紛積極、主動、正確處理護理糾紛事件或可能出現(xiàn)的護理糾紛或投件 0

分每起糾紛扣1分，不積極主動正確處理扣5分糾錯能力科學(xué)研究病區(qū)管理

發(fā)生問題及時糾正，不重復(fù)出現(xiàn)科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和專案改善，和持續(xù)評價效果，資料齊全病區(qū)環(huán)境清潔、安靜、不噪雜；科室陪探視人員管理規(guī)范；病室一患一陪護；探視人員少

6510

問題第二次出現(xiàn)未及時糾正者每個問題扣0.5分，再次重復(fù)出現(xiàn)者扣分疊加，以此類推。無課題不得分；有目標(biāo)但未按進度推進者每月扣0.2分1項不合格扣0.5分二、護理人員規(guī)范化服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）目標(biāo)任務(wù) 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)1、儀表端莊大方、淡妝上崗、不施濃妝，微笑服務(wù) 52、頭發(fā)清潔無異味、不染異彩發(fā) 53、頭發(fā)前不過眉，后不過肩 24、工作服清潔、無破損、衣扣完整、佩戴牌和胸表（手表） 55、工作服衣領(lǐng)不可過高，自己的衣褲、裙不得超露出工作服、工作褲的底邊儀容儀表6、燕帽平整干凈、佩戴端正；戴圓帽是時發(fā)不外漏，帽沿不可過低

3 日常常規(guī)檢查及定期檢查相結(jié)合檢查護士長、護士、護生儀表、儀容。3 每項不符合扣1-2分。7、著淺色襪，忌穿膝以下絲襪或赤腳 38、著白色護士鞋、保持清潔無污垢 39、不佩戴夸張飾品；手指甲清潔不染色 310、不可穿工作服出入食舍區(qū)及其他工作場所 51、微笑服務(wù)、做到真誠、親切、自然大方挖耳口鼻等不良習(xí)慣2、站姿挺拔、忌雙手叉腰。抱胸或插入口袋挖耳口鼻等不良習(xí)慣3、坐姿文雅、雙腿并攏、忌蹺二郎腿或抖動雙腿4、步伐輕盈，忌左右搖晃，勾肩搭背，嬉笑打鬧儀態(tài) 5、蹲姿優(yōu)美，上身保持直立，拾物時，采蹲姿，忌彎腰翹臀6、推車、托盤、持物、遞物符合禮儀規(guī)范7、使用正確的引導(dǎo)方法，切忌伸出食指指點，努嘴示意或不理不睬8、工作場合舉止端莊得體，不扎堆聊天，忌隨地吐痰，亂扔垃圾，嚼口香糖，9、遇見來訪者時，要主動行禮致意1、主動問候患者，選擇恰當(dāng)?shù)姆Q呼及問候方式2、對患者熱情相待，語調(diào)親切和諧、自然3、使用敬語、謙語、雅語，做到和氣、文、謙虛、尊重他人4、語言交流嚴謹、因人而異，通俗易懂，用保護性醫(yī)療語言5、診療護理過程中，禁止接撥手機，不閑聊說笑語言行為 6、搶救危重患者時，語調(diào)語氣沉穩(wěn)，避免給患者造成恐懼、驚慌7動或靜音，無鈴聲干擾8、不搬弄是非，不背后議論人，不談?wù)摶颊唠[私

53333334333444422

日常常規(guī)檢查及定期檢查相結(jié)合。觀察在崗護士長、護士儀態(tài)。每項不符合扣1-2分。日常常規(guī)檢查及定期檢查相結(jié)合，或暗訪2名護士與患者交流，觀察其言辭是否符合規(guī)范；隨機抽查2名護士情景模擬或現(xiàn)場考核患者投訴處理。每項不符合扣1分，無論何因與患者或家屬發(fā)生爭吵者每次扣2分，被投訴服務(wù)態(tài)度惡劣，經(jīng)查實一次扣5分并記入個人當(dāng)年醫(yī)德檔案。9、操作失誤，主動道歉，態(tài)度誠懇，能取得患者諒解10、解決患者投訴、不滿等事，能準(zhǔn)確評估患者訴求專業(yè)術(shù)語和相關(guān)法律法規(guī)，解釋得當(dāng)，用詞嚴謹，能恰當(dāng)保護自己和同事

22三、患者安全、消毒隔離、急救藥品、三房七室管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）任務(wù)目標(biāo) 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)有防范與減少跌倒、墜床與壓瘡的評估，落實病人告知制度，有高危警示標(biāo)識，防范性護理措施落實有效。

5

查3名高危病人，未告知、無警示扣1分，一人未按要求評估扣1分未建立監(jiān)控單及翻身記錄單扣1分防范性護理措施落實無效扣1分。危重患者導(dǎo)管妥善固定，標(biāo)識正確。 4

查3名病人，導(dǎo)管固定不符合要求扣0.5分，無標(biāo)識扣1分。患者安全管理高?；颊叱隹茩z查必須由護士陪同。 1口服藥發(fā)藥服藥到口率100，發(fā)藥后患者及護士簽字。 5

護士未陪同者扣1分。發(fā)藥不及時扣1分發(fā)藥單無護士雙人核對簽字扣1分。嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，雙人查對全天醫(yī)囑，護士長每周查一次，醫(yī)囑打印及時齊全，查對后簽全名。低年資護士帶教監(jiān)管，無證人員及進科一年內(nèi)的護士在上級護士的帶教下開展工作。嚴格掌握各種消毒液的濃度與配制方法。酒精、安爾碘等消毒劑要密閉保存。一次性使用的消毒劑開啟后注明開啟日期，使用時間1周。手消毒液開啟后注明開啟時間，使用時間1月。

55555

抽查3名病人醫(yī)囑，一人一項不符扣1分，查對后未簽名扣1分。監(jiān)管不嚴扣2分，未按要求執(zhí)行扣3分。掌握或執(zhí)行不準(zhǔn)確扣1分。一處不符合要求扣1分。不符合要求扣1分消毒隔離 護士在執(zhí)行各種治療操作前后洗手、戴口罩，操作時嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

5

手衛(wèi)生未執(zhí)行一次扣2分執(zhí)行不規(guī)范后1分；其他一處不符合要求扣1分各室紫外線、臭氧消毒、空氣消毒機使用記錄及時規(guī)范，符合要求；床單位終末消毒符合要求。：。

3 一處不符合要求扣1分2 扣1分急救器材管理：1.急救器材做到五固定兩及時：定物、定量、定位、定專人保管、定時檢查，完好率100，及時檢查維修，及時請領(lǐng)無過期。 132.保持急救器材齊全，性能良好，處于備用應(yīng)急狀態(tài)。

物品不全少一樣扣2分過期或未處于備用狀態(tài)一樣不合格扣2分。藥品管理

毒麻急救藥品管理：1.所有毒麻急救藥品保持一定基數(shù)，建立登記本，班班交接，使用記錄符合要求。2.保證藥品在有效期內(nèi)，無沉淀變色，標(biāo)簽清楚無涂改。

藥品基數(shù)不符每項扣1分交接不清每項扣7 1分。藥品變質(zhì)、過期每項扣2分。高危藥品管理:1.所有高危藥品標(biāo)示醒目、符合要求，保持一定基數(shù)，班班交接。2.保證藥品在有效期內(nèi)，無沉淀變色，標(biāo)簽清楚無涂改。

5

一項不符合扣1分。藥品變質(zhì)、過期每項扣2分。病區(qū)整潔，安全通道暢通；病室空氣清新、無異味；病室床單元整潔，物品擺放有.

2

一項不符合扣1分，安全通道不暢通不得分。治療室整潔、物品擺放有序，固定藥品使用補充及時，藥品名稱標(biāo)識醒目，與包裝盒一致。治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。處置間整潔，物品擺放有序不雜亂

5 一處不符合要求扣1分。2 一處不符合要求扣1分。三房七室管理各班操作前后用含氯消毒液擦拭工作臺及物體表面。 2 不符合要求扣1分。治療室抹布專用，用后清潔消毒，晾干備用。 2庫房衛(wèi)生整潔，物品歸類防止，符合藥械管理要求。一次性耗材按使用，9。。 3

不符合要求扣1分?？?分。分四、中衛(wèi)市人民醫(yī)院護理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）目標(biāo)任務(wù) 質(zhì)量 標(biāo)準(zhǔn) 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)1、眉欄各項齊全，入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡時間、請假、外出等按要求填寫。2、在體溫單40-4℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)，縱行填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡時間。

223、T、P、R的測量次數(shù)，除醫(yī)囑要求外，應(yīng)按常規(guī)執(zhí)行并及時繪制。不者3測TPR二院3天，測T、P、R者3測T、P、R四次；危重、心電監(jiān)測患者每4小時測T、P、R一次。發(fā)熱者：體溫在 6體溫單（20分）

37.5-38.℃者，每日測量四次；體溫在3℃以上，每4小時測量一次；（53降。4。5、使用呼吸機的患者，在呼吸欄內(nèi)以“R”表示并在危重患者護理記錄單上記錄。

3 每項不符合扣0.1分26、患者因外出進行診療活動或拒測等原因未測常規(guī)體溫的，應(yīng)據(jù)實在3℃以下注明“外出”等。

27按。8“0便1“E”“E”者“1E示;量C。

3護理評估（20）護理記錄（50分）

1、入院告知書簽字項目齊全，確認簽字當(dāng)班內(nèi)完成。2評估單項目填寫齊全無漏項評估內(nèi)容依據(jù)護理真實客觀的評估，與醫(yī)療保持一致。3、評估單中的陽性資料有相應(yīng)的處理措施及記錄。4、跌倒/墜床、壓瘡、導(dǎo)管脫落評估表，評分準(zhǔn)確。1、護理觀察記錄單語句通暢，醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，無錯別字。2、準(zhǔn)確記錄生命體征。3、一般患者按護理級別要求規(guī)范記錄，患者病情變化隨時有記錄。4括護理措施與治療效果，記錄體現(xiàn)?？铺攸c；健康教育、?？浦笇?dǎo)有針對性。5狀前3。6。7物。

55 每項不符合扣0.2分55535553 每項不符合扣0.1分58（)結(jié)2（)結(jié)4足24小。9。

550、因搶救原因，未能及時書寫危重患者護理記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)（本班）盡快據(jù)實完整補記，并加以注明。

51、遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則，總體書寫質(zhì)量好。 4醫(yī)囑執(zhí)行（10分）

1、護士審核醫(yī)囑的合法性、正確性后，按要求規(guī)范執(zhí)行（立即、臨時、長期醫(yī)囑無遺,先處理臨時醫(yī)囑后處理其它醫(yī)囑做到先急后緩。2、醫(yī)囑執(zhí)行后，護士據(jù)實、及時簽字。

5 每項不符合扣0.2分5五、基礎(chǔ)護理、分級護理、整體護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）目標(biāo)任務(wù) 質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)整體

規(guī)務(wù) 1求 2及通（5） 2、求 31、跡

1者2錄3、者一項不符合要求扣1分護

2、跡3、短理礎(chǔ)理質(zhì) （5）照量 表（參 2照附表1）

級理級理級理

4、味5、味6、垢7、求8、藥9、帶1錄施117上2、癥

91者2錄3、者一項不符合要求扣1分763、用4、等級 1、物理 2、理

31、符級理

2、等3、理 64、息5、量1、符情察（0）

2、等級理 3、理4級5項1、符2、等

6 1、看2握況一項不符合要求扣2分級 3每2理 5理 4、息5、整1、符級 2每3理 3理 3、息整體護理質(zhì)量

特級護理治療級(20理分)級理級理級理科理（0）級理二級護理

1、符2、識3、時1、應(yīng)2級3項級1、應(yīng)2級3項1、材2、理3、間4、曉5、施6、項級6項級、56項

61、看6 2、者一項不符合要求5 扣2分3121、看2握況3、者一項不符合要求12 扣0.5-分，患者扣1分4級理

級、6項 2附表1： 整體護理質(zhì)控項目細則目標(biāo)任務(wù) 質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)整體護理質(zhì)量質(zhì)控內(nèi)容

1入要 對護理 施程序2、/問合照3、實上運用 4、護面 表5時1、符 對2、份級 3、錄 照理 4求 上5、等 表6、紹1、. 對礎(chǔ) 2、潔理3、準(zhǔn)照4、生上5、， 表6、確

看每項不符合扣0.5-1分1、看2、者每項不符合扣0.5-2分看每項不符合扣0.5-1分7、服1、。 對2、項康 3、項 照育 4、項 上5、法 表6、）

1、看2士況每項不符合扣0.5-2分表 基礎(chǔ)護理質(zhì)控項目細則目標(biāo)任務(wù) 質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)護理質(zhì)控內(nèi)容細則

床單位衛(wèi)生狀況分級

1、跡2、序3、換4、備5、理1、跡2、短3、，4、味5、垢1、符2、帶

對照上表對照上表對照

1、看2士況每項不符合扣0.5-1分1、看2士況每項不符合扣0.5-1分1、看護理生活護理

3、錄4求5、等6、導(dǎo)1、求2、等3、手口4、生5、換

上 2士表掌況每項不符合扣0.5-2分對 1、看照 2士上 況表 每項不符合扣0.5-2分六、中衛(wèi)市人民醫(yī)院?？萍疤厥庾o理單元考核標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)任務(wù) 質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)服基 通礎(chǔ)項目（50職感分）

1.堅求2.按班3.為志 54.主、求1.手。2.生角 53.傳求4.各施

看扣0.5分看扣1分患及理

1．確2．。3．。

1、抽查2演15 示扣1分4度5．。6．。

2、檢料扣0.5分7.妥。8．阻9．劃1帶1態(tài)1晰1好1．，名144酒出1菌2次實 實 15

1、蹤2護作扣1分2、料扣0.5分理

1.整2.急態(tài)3.毒符4.高目5.護塵6.復(fù)用1.嚴實

10

看扣0.5分1、蹤1-2名產(chǎn)科

2.有料產(chǎn)房 3.新整4.新時5.熟施

作30 一扣1分2、料扣0.5分6.產(chǎn)察2確7.觀施8．確9．求1時1范1.有施?？?室部分、特殊單元 成人U、門診（50分）小兒U

2．確3．錄4教正時5.疫確6.時7.新全1.有施2.監(jiān)求3.基）4.病中5.施6.有理1.有施2.監(jiān)求3.基）4.病中5.施6.有理

201、蹤1-2名作50 一扣1分2、料扣0.5分1、蹤1-2名作50 一扣1分2、料扣0.5分手術(shù)室

1.有施2.術(shù)度3.手示4.術(shù)量

50

1、蹤1-2