提高妊娠合并危重心臟病孕產婦圍手術期處理質量的關鍵環(huán)節(jié)(第一部分)

提高妊娠合并危重心臟病孕產婦圍手術期處理質量的關鍵環(huán)節(jié)（第一部分）一、多學科合作是影響妊娠合并心臟病孕婦預后的重要因素多學科合作是影響妊娠合并心臟病孕婦預后的關鍵因素［2］。根據(jù)中國醫(yī)療機構的情況，多學科合作應由醫(yī)院的行政人員負責協(xié)調，包括婦產科，心臟內、外科，麻醉科，重癥醫(yī)學科等。其中，非心血管疾病?？漆t(yī)師需要具有針對妊娠合并心臟病孕婦的臨床處理經驗。對于常見孕產婦圍手術期因麻醉出現(xiàn)的心血管危象（如急性左心功能衰竭、肺動脈高壓危象等）的處理，麻醉醫(yī)師應具有相應的復蘇能力。只要設有產科的醫(yī)療機構，就有可能面對妊娠合并危重心臟病孕產婦的臨床救治。建議醫(yī)療機構建立院內妊娠合并心臟病孕婦的會診機制。如果認定孕婦的病情復雜，則應盡快啟動會診流程，針對治療方案、終止妊娠的時機及可能出現(xiàn)的危象及對策等達成初步一致。對于危重者，應避免由于各種理由的拖延而錯過最佳的救治窗口期。多學科合作的各醫(yī)師在完成本專業(yè)工作的同時，還應關注自身工作對其他專業(yè)醫(yī)師臨床處理的難度可能帶來的影響。各學科醫(yī)師應以孕產婦能平穩(wěn)度過圍手術期并康復出院為共同目標。麻醉醫(yī)師應在做好本職工作的基礎上，關注各種麻醉處理對孕產婦術后監(jiān)護治療過程及預后產生的影響。中國的專家共識和歐洲心臟病學會（EuropeanSocietyofCardiologyESC）指南均建議，妊娠合并危重心臟病孕婦應到有較好心血管病診治條件的醫(yī)療機構就診［13］。根據(jù)我國的實際情況，各級有產科的綜合或?？漆t(yī)療機構，均應具備處理常見妊娠合并心臟病孕婦的基本臨床能力；大型醫(yī)療機構應具備處理較復雜情況的條件和能力。建議在評價某醫(yī)療機構妊娠合并心臟病孕婦救治質量時，將多學科合作水平和處理臨床復雜問題的實際能力，作為考察指標之一。二、妊娠合并心臟病共同的病理生理特點及處理原則盡管不同妊娠合并心臟病孕婦的病理生理特點有不同，但由于均處于妊娠狀態(tài)，因此具有相似的病理生理基礎。掌握此類孕婦共同的病理生理特點，對臨床處理有方向性的指導作用。例如，妊娠后血容量增加和心臟做功提高，當孕婦合并主動脈瓣狹窄時，在瓣膜異常程度相似的情況下，跨主動脈瓣血流速度較非妊娠者更快，超聲心動圖檢查報告的病情可較實際瓣膜結構的改變更嚴重，臨床癥狀的出現(xiàn)也早于非妊娠者。再如，妊娠后孕婦的右心負荷增加，因此，合并特發(fā)性肺動脈高壓孕婦的臨床表現(xiàn)會較早出現(xiàn)，圍手術期誘發(fā)肺動脈高壓危象的風險也增加。需要注意的是，妊娠與心血管病并存，不是兩者的簡單疊加，而用1+1>2”形容此類孕婦的病理、生理變化，似乎更合適。妊娠合并心臟病孕婦循環(huán)系統(tǒng)變化的主要共同點包括：（1）血容量增加。多數(shù)心血管疾病孕婦對于血容量增加有較強的敏感性，尤其是心功能明顯下降者。在妊娠周左右時，部分重癥心血管病孕婦即不能繼續(xù)耐受妊娠。切忌在對孕婦病情未充分了解的情況下，采取與非心血管疾病孕婦相似的補液策略進行處理，從而誘發(fā)急性右心功能衰竭或（和）左心功能衰竭［］。（2）體循環(huán)和肺循環(huán)的血管阻力下降。血管阻力下降與妊娠后的內分泌變化有關。圍手術期處理中，應警惕對體、肺循環(huán)阻力穩(wěn)定性有較明顯依賴孕婦的病情變化。如艾森曼格綜合征孕婦的體循環(huán)阻力下降，就可使其的低氧血癥情況加重。由于多數(shù)麻醉藥物可降低體循環(huán)阻力，麻醉實施過程中，應配合適量的縮血管藥，以避免加重低氧血癥。妊娠合并重度肺動脈高壓的孕婦，在終止妊娠后的～5d內病情常進一步加重，其機制與術后內分泌系統(tǒng)快速、劇烈變化，并導致肺血管阻力和右心負荷增加有明確關系［］。（3）循環(huán)高動力狀態(tài)。嚴重者可發(fā)生妊娠相關的心臟瓣膜反流。這種高動力狀態(tài)，可使合并心血管疾病的孕婦較早地出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。主動脈夾層是孕婦心血管急危重癥之一，發(fā)生在妊娠中、晚期者居多。妊娠后主動脈結構變化是妊娠合并主動脈夾層的機理之一，孕婦的循環(huán)高動力狀態(tài)是主動脈夾層的重要誘發(fā)因素。（4）心臟負荷增加。正常孕婦可通過調動內源性儲備機制，使心功能自身適應妊娠后循環(huán)系統(tǒng)的變化。妊娠合并危重心臟病孕婦的內在適應能力顯著下降，妊娠晚期表現(xiàn)更為明顯。麻醉過程中，這類孕婦需要使用適量的正性肌力藥，維護其圍手術期的循環(huán)穩(wěn)定。三、理解獨特的術前評估方法由于妊娠期生理性改變和心血管異常的疊加，妊娠合并心臟病孕婦的術前風險評估方法，與正常孕婦或非妊娠心血管病孕婦有明顯的不同。其括WHO風險分層［6］和妊娠合并心臟病評分（CARPREG指數(shù)）［］系統(tǒng)；2016年，中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組推出中國大陸第個“妊娠合并心臟病孕婦臨床處理專家共識［］，該共識介紹了針對中國人群特點的風險分層方法。（1）WHO風險分層：此風險分層系統(tǒng)被ESC指南［23］列為風險分層方法首要推薦根據(jù)心臟病診斷和病情將孕婦分為4個等級，Ⅳ級為風險最高，包括肺動脈高壓、紐約心臟病學會（NewYorkHeartAssociationNYHA分級Ⅲ～Ⅳ級或射血分（ejeraon）值<30、伴有左心室功能低下的圍產期心肌病、左心系統(tǒng)梗阻性疾病及升主動脈內徑0的馬凡綜合征等（CARPREG指數(shù)2001年，1項以妊娠合并心臟病孕婦為研究對象的大樣本量前瞻性研究結果顯示，妊娠前心臟事件、NYHA分級≥Ⅱ級、左心系統(tǒng)梗阻性疾病及左室EF值<40，是導致妊娠合并心臟病孕婦發(fā)生嚴重心臟不良事件的獨立危險因［在2011年和2018年的ESC［2?3用CARPREG指數(shù)進行孕婦風險（3）中國專家共識中介紹的風險評估方法：2016［1合并心臟病孕婦的臨床處理提出了專家指導性意見。該共識中介紹的風險分層方法與ESC指南對應內容最明顯的不同是結合了中國醫(yī)療機構的具體情況，對不同風險分級孕婦的相應就診醫(yī)院等級進行了規(guī)范化建議，適合中國的實際情況，對于提高臨床處理質量具有重要意義。總結臨床經驗和文獻報道可發(fā)現(xiàn)，妊娠合并心臟病孕婦的圍手術期危險因素包括疾病因素和非疾病因素，如孕周、心血管疾病的診治水平、多學科合作的配合默契程度及實際經驗等。因此，在妊娠合并心臟病孕婦終止妊娠前進行風險評估時，產科和心臟病?？漆t(yī)師應避免只關注本專業(yè)的問題。會診組織者除具備多學科協(xié)調的能力外，還應具備整合多學科信息并作出判斷的能力。需要提醒的是，對于有嚴重心血管疾病者，終止妊娠后誘發(fā)的循環(huán)系統(tǒng)危象多發(fā)生于術后1與術前評估過程至關重要。四、幾種危重情況的認知要點很多妊娠合并心臟病孕婦的臨床情況不會顯著增加其圍產期風險，如無血流動力學改變的室上性或室性早搏等。臨床醫(yī)師應避免凡遇見妊娠合并心臟病孕婦就過分緊張的情況，但一定要具備甄別高風險孕婦的能力?？偨Y臨床經驗，幾種有較高風險的妊娠合并心臟病的臨床情況如下。1肺動脈高壓：妊娠合并心臟病孕婦中，最常見的兩大類肺動脈高壓是繼發(fā)于先天性心臟病和左心功能低下的肺動脈高壓。盡管原因不同，但對于合并肺動脈高壓的孕產婦來說，有共同的病理生理特點及處理原則。肺動脈高壓可導致右心室后負荷增加妊娠相關的血容量增加可導致右心室前負荷增加。如兩者同時存在，則使妊娠合并心臟病孕婦的右心功能負荷明顯增大。此時，一旦臨床處理中再有增加右心負荷的因素，則可誘發(fā)血流動力學劇烈波動，甚至發(fā)生致命的肺動脈高壓危象。其中，有些與麻醉有關，如正壓通氣、淺麻醉、拔管時的應激反應、過度補液、過量的縮血管藥及注射縮宮素后出現(xiàn)的肺血管收縮等。對于沒有心臟手術指征的重度肺動脈高壓孕婦建議盡快終止妊娠終止妊娠前針對肺動脈高壓予適當?shù)乃幬锾幚?，可降低其圍手術期風險。終止妊娠的麻醉方法選擇，應以有利于孕婦順利度過圍手術期為原則。硬膜外阻滯和全身麻醉都是可行的選擇，但應避免“危重者就要一概應用全身麻醉”的慣性思維。影響妊娠合并肺動脈高壓孕婦麻醉安全的關鍵環(huán)節(jié)包括：（1）術前肺動脈高壓的類型。特發(fā)性肺動脈高壓、肺動脈高壓伴發(fā)紺和肺動脈高壓伴左室收縮功能低下者屬典型的高危情況（2）手術中增加肺動脈血管阻力的因素，如潮氣量過大的正壓通氣、高碳酸血癥、過量使用縮血管藥等。臨床經驗和學術交流中發(fā)現(xiàn)，重度肺動脈高壓孕產婦術中應用縮宮素是誘發(fā)肺高壓危象的常見因素之一臨床經驗提示一旦妊娠合并心臟病孕婦在術中發(fā)生肺動脈高壓危象，絕大多數(shù)預后不佳［8］。2重度瓣膜病：包括風濕性瓣膜病和先天性瓣膜畸形。重度主動脈瓣狹窄和重度二尖瓣狹窄，是對孕產婦圍手術期處理造成明顯困擾的瓣膜病。疼痛應激是導致妊娠合并心臟病孕婦出現(xiàn)急性心力衰竭的誘因。其中，當主動脈瓣狹窄孕婦出現(xiàn)心功能失代償癥狀時，提示情況已經非常嚴重。孕婦二尖瓣狹窄伴心力衰竭時，產前常規(guī)的抗心力衰竭往往效果不佳。臨床上，一旦確診孕婦屬于上述兩種情況中的任何種即應將決定終止妊娠的時機作為重點評估內容。瓣膜手術的決策需要心外科醫(yī)師進行精確評估。臨床常有兩種情況需要謹慎決策：（1）孕婦需進行心外科干預時，胎兒尚未成熟。可在胎心監(jiān)護下，進行保留妊娠的體外循環(huán)瓣膜手術，但術后胎兒的死亡率較高。術中保護胎兒的措施包括常溫體外循環(huán)、體外循環(huán)中較高水平的氧供、及時處理術中胎心減速等。（2）胎兒已經具備體外存活條件，有兩種處理方式可供選擇：①先行剖宮產術終止妊娠后，產婦再擇期行心臟手術，術前應有較詳盡的評估；如果孕婦存在重度主動脈瓣狹窄，剖宮產術時建議使用全身麻醉術中需要關注過敏反應的預防避免麻醉過深和謹慎使用縮宮素等。②心臟手術和剖宮產術同期完成，需要注意的是，首先在局部麻醉下建立各種監(jiān)測和靜脈通路，待鉗夾臍帶后，再加深麻醉逐漸達到心臟手術需要的深度。影響圍手術期安全的關鍵環(huán)節(jié)包括：（1）孕婦