急性呼吸窘迫綜合癥課件

急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征1【定義】是指由非心源性的各種肺內(nèi)外致病因素所導(dǎo)致的急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。其早期階段為急性肺損傷（）,重度的即為.臨床上以急性呼吸窘迫，頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征性表現(xiàn)。不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是由多種原因引起的臨床綜合征?！径x】是指由非心源性的各種肺內(nèi)外致病因素所導(dǎo)致的急性2【病因】的病因、休克：感染性、出血性、心源性。、創(chuàng)傷：肺部與胸外損傷、肺脂肪栓塞、淹溺。、嚴(yán)重感染與膿毒血癥：細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌感染與真菌性肺炎、立克次體感染、結(jié)核、其他感染。、誤吸胃內(nèi)容物。、吸入有害氣體、高濃度氧、其他。、藥物：麻醉藥物過量、美沙酮、秋水仙堿、其他。、代謝性疾病：糖尿病酸中毒。、血液疾病：多次大量輸血、。、婦產(chǎn)科疾?。鹤影B及子癇前期、羊水栓塞。、其他：急性胰腺炎、結(jié)締組織病、體外循環(huán)、心律轉(zhuǎn)復(fù)后、器官移植。

【病因】3【發(fā)病機(jī)制和病理生理特點(diǎn)】目前的發(fā)病機(jī)理尚未闡明，但發(fā)現(xiàn)在的發(fā)生過程中除了某些致病因子直接導(dǎo)致肺損傷外，另一條重要途徑就是通過激活細(xì)胞和體液因素，引發(fā)肺內(nèi)乃至全身過度性或失控性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致對(duì)自身組織破壞性損傷，形成包括在內(nèi)的（）。【發(fā)病機(jī)制和病理生理特點(diǎn)】4嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性休克、失血再灌注、腸道細(xì)菌移位

機(jī)體免疫細(xì)胞處于激活狀態(tài)

失控性炎癥反應(yīng)

釋放大量炎癥介質(zhì)

（氧自由基、花生四烯酸、前列腺素、補(bǔ)體系統(tǒng)、蛋白酶、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素１、６、８、１０、１３、血小板活化因子、一氧化氮等）損傷肺泡－毛細(xì)血管膜（）(內(nèi)皮細(xì)胞、間質(zhì)及上皮細(xì)胞)內(nèi)皮、上皮通透性肺泡型細(xì)胞損傷肺間質(zhì)、肺泡水腫肺表面活性物質(zhì)減少肺泡萎陷功能殘氣量肺內(nèi)分流量肺順應(yīng)性嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性休5【病理】一、大體觀察：雙肺腫脹，濕重明顯增加，含水量可為正常時(shí)的２－３倍。肺切面：充血、出血、水腫、實(shí)變、肺不張。二、光鏡：肺間質(zhì)和肺泡水腫、出血、透明膜形成，小血栓形成，急性肺炎、肺不張、代償性肺氣腫.三、電鏡：透射電鏡：可見毛細(xì)血管內(nèi)淤血，中性粒細(xì)胞和血小板聚集，肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞空泡樣變，肺泡上皮變性、壞死、增生?！静±怼?【臨床表現(xiàn)】一、起病情況：、大多數(shù)患者的癥狀多在原發(fā)病過程中出現(xiàn)，易誤以為原發(fā)病加重。、一般認(rèn)為癥狀大多在原發(fā)病病程的出現(xiàn)，但也有內(nèi)起病和潛伏期長(zhǎng)達(dá)天者。【臨床表現(xiàn)】7二、癥狀、呼吸頻率>２８次分、

咳嗽并咯血水樣痰、因缺氧病人可有煩躁、神志恍惚或淡漠、昏迷三、體征

、發(fā)紺：口唇、指甲床乃至全身紫紺、肺：早期不明顯。中晚期可聞及干濕啰音，吸氣時(shí)“三凹征”（肋間、鎖骨上窩、胸骨上窩吸氣時(shí)下陷）、心率>次分二、癥狀8【輔助檢查】一、胸片：分為三期、早期：發(fā)病內(nèi)，可見異常改變。若有肺間質(zhì)水腫，可見肺紋理呈網(wǎng)狀增多，邊緣模糊，有時(shí)可見小片狀模糊陰影。、中期：發(fā)病～天內(nèi)，胸片呈肺實(shí)變，雙肺散在的小片狀陰影。如有大片融合可見致密的磨玻璃樣影，常在中下肺野及外帶分布。與心源性鑒別。、晚期：天以上，雙肺大片磨玻璃樣變，呈現(xiàn)“白肺”（）、轉(zhuǎn)歸：好轉(zhuǎn)時(shí)，病變先從肺泡吸收，次為間質(zhì)，少數(shù)可殘留不同程度的肺纖維化。

【輔助檢查】9二、血?dú)?、?lt;６０（）、：(氧和指數(shù))該指數(shù)能較好的反應(yīng)吸氧情況下機(jī)體缺氧情況，正常值：()當(dāng)時(shí)：≤()、可見各種酸堿平衡失調(diào)二、血?dú)?0三、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類：特異性不強(qiáng)>×或<×或桿狀核粒細(xì)胞>１０％四、肺毛細(xì)血管楔壓（）測(cè)定導(dǎo)管測(cè):正常值：５－１４()時(shí)≤()急性心源性肺水腫時(shí)>(）三、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類：特異性不強(qiáng)11【診斷】一、的高危因素：、直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺感染、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺、氧中毒等。、間接肺損傷因素：膿毒癥、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、等。二、的診斷標(biāo)準(zhǔn)：、有發(fā)病的高危因素、急性起病、呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫；呼吸頻率大于～次、低氧血癥：≤()、胸片線兩肺浸潤(rùn)陰影、＜()或臨床排除急性左心功能不全凡符合以上項(xiàng)者可診斷為【診斷】12一、原發(fā)性和繼發(fā)性：年布魯塞爾與急救會(huì)議：、原發(fā)性：由于肺部病變引發(fā)的稱原發(fā)。、繼發(fā)性：遠(yuǎn)隔器官受損引起的稱繼發(fā)性。、注意在遇到肺部病變治療效果差，并進(jìn)行性加重，有呼吸困難和肺水腫傾向時(shí)，應(yīng)考慮有的可能性。一、原發(fā)性和繼發(fā)性：13二、心源性肺水腫：與心源性肺水腫的鑒別心源性肺水腫臨床表現(xiàn)起病慢呼吸極度窘迫發(fā)紺明顯精神狀態(tài)安靜、能平臥快較快輕至中度不安、焦慮、不能平臥痰血樣泡沫白色或粉紅色泡沫肺部體征濕羅音少、呈爆裂樣多、小、中等濕羅音；肺底多線改變比體征出現(xiàn)早，且重于體征，周邊部明顯與體征同時(shí)出現(xiàn)，近肺門部明顯，治療后吸收快血?dú)獾脱跹Y明顯，吸氧改善慢輕度低氧血癥，吸氧改善快肺楔壓<（）>，如>可肯定氣道分泌物蛋白含量血漿蛋白><治療反應(yīng)對(duì)強(qiáng)心、利尿劑、擴(kuò)血管藥物的即刻反應(yīng)不明顯對(duì)強(qiáng)心、利尿劑、擴(kuò)血管藥物治療反應(yīng)好二、心源性肺水腫：心源性肺水腫臨床表現(xiàn)起病慢快痰血樣泡沫白色14【搶救與治療措施】一、積極治療原發(fā)病：盡早去除病因是首要原則、積極控制感染：嚴(yán)重感染是最常見病因，常并發(fā)院內(nèi)感染。①注意搶救過程中的無菌操作②撤掉不必要的血管內(nèi)插管，呼吸機(jī)管道要嚴(yán)格消毒，預(yù)防皮膚潰瘍。③積極尋找感染灶，并結(jié)合臨床收集到的資料，盡早選用強(qiáng)有力的抗生素?！緭尵扰c治療措施】15、積極搶救休克、避免輸液過多過快，晶、膠體溶液以：為宜。、吸氧：一般吸氧濃度為～％，維持。、積極搶救休克16二、機(jī)械通氣：糾正低氧血癥機(jī)械通氣是改善呼吸窘迫癥狀，維持有效通氣，提高動(dòng)脈血氧分壓最直接的方法。當(dāng)>，而<，應(yīng)考慮機(jī)械通氣，并常加用。、呼氣末正壓通氣（）①定義：在呼氣末的氣道內(nèi)的壓力大于，如此可使易陷于不張的肺泡維持?jǐn)U張，正常的肺泡也維持一定的擴(kuò)張。②意義：增加功能殘氣量，減少肺內(nèi)分流，提高。③注意點(diǎn)：

.一般從()開始逐增，通常為(),最多不宜超過()。

.如果超過()≥，＜,且穩(wěn)定１２以上，可逐漸停。

.本身可造成急性肺損傷，并增加心臟負(fù)荷。二、機(jī)械通氣：糾正低氧血癥17、允許性高碳酸血癥通氣（）

①定義低潮氣量時(shí)（４－７）允許存在高碳酸血癥（－或６０－８０）和呼吸性酸中毒（）。

②意義可部分減少肺損傷，氣壓傷。③注意事項(xiàng)：顱內(nèi)高壓者禁用，心功能不全者慎用。、允許性高碳酸血癥通氣（）18三、嚴(yán)格控制液體入量：每日液體出入量一般控制在入量比出量少左右，一般不宜大于～。理想補(bǔ)液量使維持在～（～）三、嚴(yán)格控制液體入量：19四、糖皮質(zhì)激素一般主張?jiān)缙?，大量，短程，發(fā)病大于小時(shí)效果差，常用藥有：、甲基強(qiáng)的松龍首劑：靜推；之后靜推，直至拔管；然后逐漸減量。也可以靜推，驟停。、地塞米松靜推驟停，不宜＞。也可停用。

四、糖皮質(zhì)激素20、使用時(shí)注意：①甲強(qiáng)龍與激素受體親和力比地塞米松強(qiáng)倍，可首選。②使用時(shí)，如果靜脈注射量＜次,時(shí)間應(yīng)＞；使用時(shí)，如果靜脈注射量＞次,時(shí)間應(yīng)＞③注意二重感染④預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，最好同時(shí)加用制酸劑。、使用時(shí)注意：21五、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及護(hù)理,防治并發(fā)癥患者由于應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，高蛋白分解再加上機(jī)械通氣，攝入減少，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。病人每日總熱量維持在(),蛋白質(zhì)ｇ，其余熱量由糖和脂肪補(bǔ)足。五、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及護(hù)理,防治并發(fā)癥22六、血液濾過（新進(jìn)展）近年來，臨床急救醫(yī)學(xué)最突出的成就就是各大醫(yī)院普遍建立了重癥監(jiān)護(hù)病房（IntensiveCareUnitICU），一些危重病人能在ICU病房中得到及時(shí)救治。這里集中了一些急救設(shè)備，例如床頭血液濾過機(jī)器的應(yīng)用，已從最初的治療急性腎功能衰竭（acuterenalfailureARF）和慢性腎功能衰竭（chronicrenalfai