成人經鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應用專家識-pp課件

成人經鼻高流量濕化氧療（HFNC)臨床規(guī)范應用專家共識中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸危重癥醫(yī)學學組中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會危重癥醫(yī)學工作委員會中華結核和呼吸雜志,2019,42(2):83-91

成人經鼻高流量濕化氧療（HFNC)臨床規(guī)范應用專家共識中華醫(yī)1HFNC定義及其發(fā)展歷史HFNC設備的結構特點及作用原理HFNC和NPPV的異同點HFNC臨床適應證及禁忌證HFNC臨床應用HFNC臨床操作HFNC問題展望主要內容HFNC定義及其發(fā)展歷史主要內容2HFNC定義及其發(fā)展歷史HFNC設備的結構特點及作用原理HFNC和NPPV的異同點HFNC臨床適應證及禁忌證HFNC臨床應用HFNC臨床操作HFNC問題展望主要內容HFNC定義及其發(fā)展歷史主要內容3Oxygentherapy&oxygendeliverydevicesHFNCOxygentherapy&oxygendelive4HFNC是指一種通過高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調控并相對恒定吸氧濃度（21%~100%）、溫度（31~37℃）和濕度的高流量（8~80L/min）吸入氣體的治療方式。該治療設備主要包括空氧混合裝置、濕化治療儀、高流量鼻塞以及連接呼吸管路HFNC定義HFNC是指一種通過高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調控并相對恒5人類開始氧療的歷史可回溯到18世紀后葉，20世紀初即開始應用橡膠制作的鼻導管進行氧療1987年美國研發(fā)了最高流量可達20L/min的氧療加溫濕化裝置MT-1000，近10年來，HFNC進入快速發(fā)展和臨床廣泛應用階段，國際主流HFNC裝置都是采用無創(chuàng)呼吸機的工作原理：用空氧混合器進行空氧混合，吸入氧濃度（FiO2）為21%~100%，應用渦輪提供高流量的氣體，采用呼吸機應用的加溫加濕器和管路加熱導絲對吸入氣體進行全程加溫加濕，并通過近患者端實時監(jiān)測溫度和氧濃度進行動態(tài)調控。另外，部分呼吸機廠家在有創(chuàng)和無創(chuàng)呼吸機上設置了HFNC功能，這也是未來的發(fā)展方向。HFNC發(fā)展歷史人類開始氧療的歷史可回溯到18世紀后葉，HFNC發(fā)展歷史6國內HFNC的歷史僅有5年左右，在前期仿制國外HFNC的基礎上進行創(chuàng)新，在很短的時間內形成自己的特色，如可自動調節(jié)和精確調控FiO2（21%~100%）、溫度控制精度可達到±1℃、呼吸管路采用免消毒氣路技術等國內HFNC發(fā)展歷史國內HFNC的歷史僅有5年左右，在前期仿制國外HFNC的基礎7HFNC定義及其發(fā)展歷史HFNC設備的結構特點及作用原理HFNC和NPPV的異同點HFNC臨床適應證及禁忌證HFNC臨床應用HFNC臨床操作HFNC問題展望主要內容HFNC定義及其發(fā)展歷史主要內容8（1）氣體的空氧混合部分：將空氣和氧氣按預設氧濃度在渦輪前進行混合。氧濃度調控有2種方法，一種是通過浮標式氧氣流量計調節(jié)氧氣流量實現對氧濃度的控制；一種是微型比例閥和超聲氧濃度傳感器實現對氧濃度的控制，可以預設FiO2。（2）氣體的加溫濕化部分：其作用是將空氧混合后的氣體進行加溫濕化。（3）氣體的輸送部分：其作用是保證已完成加溫濕化的空氧混合氣體以恒溫恒濕恒流速的方式輸送至患者端。高流量濕化氧療儀與患者連接部分為高流量鼻塞，高流量鼻塞的尖端呈斜面型的出口，質地柔軟，用一個具有彈性可調節(jié)的過耳頭帶固定于患者面部。HFNC結構特點（1）氣體的空氧混合部分：將空氣和氧氣按預設氧濃度在渦輪前進9HFNC示意圖HFNC示意圖101．呼氣末正壓（PEEP）效應：HFNC通過輸送高流速氣體的方式，可以維持一定水平的PEEP，維持肺泡開放，有利于呼氣末肺泡復張和氣血交換Corley等通過使用電阻抗斷層掃描（EIT）測量心臟手術后肺容積的生理學研究證明了HFNC可促進呼氣末肺容積增加，表明HFNC通過高流量產生的PEEP作用促進肺復張。有研究結果顯示，HFNC流量每增加10L/min，患者咽腔PEEP就增加0.5~1cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。流量增加到60L/min時，閉口的女性受試者咽腔PEEP可達到8.7cmH2O左右，男性為5.4cmH2O；張口呼吸情況下女性為3.1cmH2O，男性為2.6cmH2O左右。但值得注意的是，由于HFNC允許大量漏氣，患者若張口呼吸必然導致PEEP水平不穩(wěn)定。HFNC生理學效應1．呼氣末正壓（PEEP）效應：HFNC生理學效應112．生理死腔沖刷效應：HFNC通過為患者提供恒定的、可調節(jié)的高流速空氧混合氣體，沖刷患者呼氣末殘留在鼻腔、口腔及咽部的解剖無效腔的氣體，可明顯減少患者下一次吸氣時吸入的CO2的含量[8]。M?ller等[9]通過81mKr氣體測定HFNC對10名健康人鼻咽部和3例氣管切開患者CO2的清除率，發(fā)現CO2清除率和HFNC的氣體流速和佩戴時間直接相關。HFNC生理學效應2．生理死腔沖刷效應：HFNC生理學效應123．維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能：HFNC主要關注于提供相對精確的恒溫和恒濕的高流量氧療，因而能夠更符合人體生理情況下呼吸道的氣體溫度及濕度，降低醫(yī)用干冷氣體對上下呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)功能和黏膜的影響[10]。與普通氧療相比，使用HFNC可以明顯降低患者鼻、口、咽喉的干燥評分，有助于稀釋痰液和排痰，修復和維持人呼吸道上皮細胞和纖毛的結構和功能，提高患者的舒適度，降低下呼吸道感染的發(fā)生幾率HFNC生理學效應3．維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能：HFNC生理學效應134．降低患者上氣道阻力和呼吸功：鼻咽腔通過提供較大的表面積對吸入氣體進行濕化和溫化，但同時吸入氣體之間的摩擦會對氣流產生明顯的阻力[12]。HFNC可以提供滿足患者吸氣流速需求、恒溫恒濕的高流量氣體，患者在吸氣時不需要用力吸氣也不需要對吸入氣體進行加溫加濕，這樣不僅降低吸氣阻力，同時避免患者對吸入氣體進行溫化濕化所需的代謝消耗，減少患者的呼吸做功[13,14]。而且與常規(guī)氧療輸出的低流量氧氣方式相比，HFNC能提供符合或超過患者所需的吸氣峰流速，減少了吸氣時空氣的稀釋作用，使得吸入氧氣的濃度不會受到患者的呼吸頻率、吸氣流速、呼吸形態(tài)等因素的影響，為患者提供精確穩(wěn)定的吸氧濃度，有利于改善患者氧合[6]?；颊叩脱鯛顟B(tài)得到改善，呼吸更舒適，自主用力呼吸減弱，加之PEEP作用，呼吸功會隨之降低生理學效應4．降低患者上氣道阻力和呼吸功：生理學效應14HFNC定義及其發(fā)展歷史HFNC設備的結構特點及作用原理HFNC和NPPV的異同點HFNC臨床適應證及禁忌證HFNC臨床應用HFNC臨床操作HFNC問題展望主要內容HFNC定義及其發(fā)展歷史主要內容15HFNC與NPPV的異同點HFNC與NPPV的異同點16HFNC定義及其發(fā)展歷史HFNC設備的結構特點及作用原理HFNC和NPPV的異同點HFNC臨床適應證及禁忌證HFNC臨床應用HFNC臨床操作HFNC問題展望主要內容HFNC定義及其發(fā)展歷史主要內容17推薦建議：HFNC的適應證是輕中度低氧血癥（100mmHg≤PaO2/FiO2<300mmHg，1mmHg=0.133kPa）、沒有緊急氣管插管指征、生命體征相對穩(wěn)定的患者；對輕度通氣功能障礙（pH≥7.3）患者也可以謹慎應用，但要做好更換為NPPV或氣管插管有創(chuàng)正壓通氣的準備（證據等級Ⅱ）。適應證推薦建議：HFNC的適應證是輕中度低氧血癥（100mmHg18TheroleofHFNCinrespiratorytherapyTheroleofHFNCinrespirator19HFNC的禁忌證是心跳呼吸驟停、重度Ⅰ型呼吸衰竭、中重度呼吸性酸中毒高碳酸血癥（pH<7.30）、合并多臟器功能不全等（證據等級Ⅲ）。禁忌證HFNC的禁忌證是心跳呼吸驟停、重度Ⅰ型呼吸衰竭、中重度呼吸20小結小結21HFNC定義及其發(fā)展歷史HFNC設備的結構特點及作用原理HFNC和NPPV的異同點HFNC臨床適應證及禁忌證HFNC臨床應用HFNC臨床操作HFNC問題展望主要內容HFNC定義及其發(fā)展歷史主要內容22急性Ⅰ型呼吸衰竭重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合征其他Ⅰ型呼吸衰竭疾病有創(chuàng)通氣撤機ICU危重癥患者撤機外科術后患者撤機Ⅱ型呼吸衰竭HFNC臨床應用急性Ⅰ型呼吸衰竭HFNC臨床應用23推薦建議：重癥肺炎合并急性Ⅰ型呼吸衰竭（100mmHg≤PaO2/FiO2<300mmHg）可考慮應用HFNC（證據等級Ⅱ），成功的相關因素包括無休克、較低的SOFA（<4分）或APACHEⅡ評分（<12分），以及HFNC后6h內PaO2/FiO2明顯改善（證據等級Ⅱ）。重癥肺炎推薦建議：重癥肺炎合并急性Ⅰ型呼吸衰竭（100mmHg≤P24推薦建議：HFNC可作為輕度ARDS患者（PaO2/FiO2為200~300mmHg）的一線治療手段（證據等級Ⅱ）；對于中度ARDS患者（PaO2/FiO2為150~200mmHg），在無明確的氣管插管指征下，可先使用HFNC1h后再次進行評估，如癥狀無改善則需改為NPPV或有創(chuàng)通氣（證據等級Ⅱ）；PaO2/FiO2<150mmHg的ARDS患者，不建議常規(guī)應用HFNC治療（證據等級Ⅲ）。預測HFNC治療失敗的因素包括：SAPSⅡ評分≥30分、多器官功能不全、血流動力學不穩(wěn)定、意識狀況改變、合并Ⅱ型呼吸衰竭的ARDS患者（證據等級Ⅲ）。ARDS其他Ⅰ型呼吸衰竭疾病推薦建議：ARDS其他Ⅰ型呼吸衰竭疾病25推薦建議：HFNC對急性心源性呼吸衰竭、免疫抑制繼發(fā)急性Ⅰ型呼吸衰竭和間質性肺疾病急性加重能在一定程度上改善氧合（證據等級Ⅲ），但不能改變預后（證據等級Ⅱ）其他Ⅰ型呼吸衰竭疾病推薦建議：HFNC對急性心源性呼吸衰竭、免疫抑制繼發(fā)急性Ⅰ型26應用時機應用時機27推薦建議：對于再次插管低風險患者，HFNC與傳統(tǒng)氧療比較可以降低拔管后再插管率，但與NPPV比較不能降低再插管率；對于再次插管高風險患者（無高碳酸血癥），HFNC與傳統(tǒng)氧療比較不能降低再插管率（證據等級Ⅱ）；有創(chuàng)機械通氣撤機后HFNC不能縮短住ICU時間及住院時間，也不能降低病死率（證據等級Ⅲ）ICU危重患者撤機推薦建議：對于再次插管低風險患者，HFNC與傳統(tǒng)氧療比較可以28推薦建議：外科手術后脫機序貫應用HFNC可以提高患者的舒適度，降低心臟術后患者升級呼吸支持的需求（證據等級Ⅰ），減少胸外科手術患者的住院天數（證據等級Ⅱ）。但與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC不能降低腹部外科手術患者的再插管率（證據等級Ⅱ）外科術后患者撤機推薦建議：外科手術后脫機序貫應用HFNC可以提高患者的舒適度29推薦建議：對于意識清楚的急性低氧血癥合并高碳酸血癥患者，可在密切監(jiān)測下，嘗試HFNC，若1h后病情加重，建議立即更換無創(chuàng)呼吸機或氣管插管，不建議作為常規(guī)一線治療手段（證據等級Ⅱ）。對于慢阻肺穩(wěn)定期患者，存在長期氧療指征時（即PaO2≤55mmHg或SaO2<88%伴或不伴有高碳酸血癥；或55mmHg<pao<span="">2≤60mmHg，伴有肺動脈高壓、肺心病臨床表現或紅細胞壓積>0.55），可以嘗試應用HFNC，用于改善患者的運動耐力和生活質量（證據等級Ⅱ）Ⅱ型呼吸衰竭推薦建議：Ⅱ型呼吸衰竭30應用時機應用時機31小結小結32HFNC定義及其發(fā)展歷史HFNC設備的結構特點及作用原理HFNC和NPPV的異同點HFNC臨床適應證及禁忌證HFNC臨床應用HFNC臨床操作HFNC問題展望主要內容HFNC定義及其發(fā)展歷史主要內容33①Ⅰ型呼吸衰竭：氣體流量（Flow）初始設置30~40L/min；滴定FiO2維持脈氧飽和度（SpO2）在92%~96%，結合血氣分析動態(tài)調整；若沒有達到氧合目標，可以逐漸增加吸氣流量和提高FiO2最高至100%；溫度設置范圍31~37℃，依據患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當調節(jié)。②Ⅱ型呼吸衰竭：氣體流量（Flow）初始設置20~30L/min，根據患者耐受性和依從性調節(jié)；如果患者二氧化碳潴留明顯，流量可設置在45~55L/min甚至更高，達到患者能耐受的最大流量；滴定FiO2維持SpO2在88%~92%，結合血氣分析動態(tài)調整；溫度設置范圍31~37℃，依據患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當調節(jié)。參數設置①Ⅰ型呼吸衰竭：氣體流量（Flow）初始設置30~40L/34原發(fā)病控制后逐漸降低HFNC參數，如果達到以下標準即可考慮撤離HFNC：吸氣流量<20L/min，且FiO2<30%。撤離標準原發(fā)病控制后逐漸降低HFNC參數，如果達到以下標準即可考慮撤35（1）上機前應和患者充分交流，說明治療目的的同時取得患者配合，建議半臥位或頭高位（>20度）；（2）選擇合適型號的鼻塞，建議選取小于鼻孔內徑50%的鼻導管[55]；（3）嚴密監(jiān)測患者生命體征、呼吸形式運動及血氣分析的變化，及時做出針對性調整；（4）張口呼吸患者需囑其配合閉口呼吸，如不能配合者且不伴有二氧化碳潴留，可應用轉接頭將鼻塞轉變?yōu)楸?面罩方式進行氧療；（5）舌后墜伴HFNC效果不佳者，先予以口咽通氣道打開上氣道，后將HFNC鼻塞與口咽通氣道開口處連通，如仍不能改善，可考慮無創(chuàng)通氣其他呼吸支持方式；（6）避免濕化過度或濕化不足，密切關注氣道分泌物性狀變化，按需吸痰，防止痰堵窒息等緊急事件的發(fā)生；注意事項（1）上機前應和患者充分交流，說明治療目的的同時取得患者配合36（7）注意管路積水現象并及時處理，警惕誤入氣道引起嗆咳和誤吸，應注意患者鼻塞位置高度高于機器和管路水平，一旦報警，應及時處理管路冷凝水；（8）如若出現患者無法耐受的異常高溫，應停機檢測，避免灼傷氣道；（9）為克服呼吸管路阻力，建議最低流量最好不小于15L/min；（10）注意調節(jié)鼻