急性冠脈綜合征的中西醫(yī)結(jié)合治療

急性冠脈綜合征的中西醫(yī)結(jié)合治療第1頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月AcuteCoronarySyndrome急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征。1、STEMI

急性ST段抬高型心肌梗死2、NSTEMI

急性非ST段抬高型心肌梗死3、UA

不穩(wěn)定型心絞痛OR:1、STE-ACS

2、NSTE-ACS第2頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP

急性冠狀動脈綜合征的診斷第3頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月急性冠脈綜合癥病人的院內(nèi)治療治療目的:

防止死亡減小梗塞面積或發(fā)生危險預(yù)防再梗和其他并發(fā)癥Timeismuscle

時間就是心肌時間就是生命時間就是患者今后的生活質(zhì)量第4頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

ACS治療現(xiàn)狀再灌注治療溶栓、PCI、CABG抗凝、抗血小板治療Aspirin、Heparin等解痙治療硝酸酯、鈣離子拮抗劑改善預(yù)后治療β-Block、ACEorARB

病因治療 戒煙、降脂、降壓、控制糖尿病等第5頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月TreatmentGeneraltreat：BP、HR、Spo2monitoring。Rest。Oxygenuptake。Intravenousassess。Asprin300mgClopidogrel300~600mgchewingPainControl：Morphine3mgper5min，15mgtotal。Correctwaterelectrolyteacid-basebalancedisturbance。Preventconstipation第6頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月ReperfutionThrombolysisRevascularizationPCICABG第7頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月Thrombolysis適應(yīng)癥兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高/AMI伴新發(fā)左束支阻滯，發(fā)病在12h以內(nèi)，年齡在75歲以下。（1類）；75歲以上（IIa類）。發(fā)病在12-24h，仍有缺血性胸痛（IIb類）。血壓在180/110mmHg以上，須將血壓降至150/90后再溶栓（IIb類）。發(fā)病超過24h后無溶栓指征。第8頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月Thrombolysis

禁忌及注意事項：腦三：腦血管意外、盧內(nèi)腫瘤、2-4W腦外傷。出血三：華法令2-3、2-4W活動性內(nèi)臟出血、活動性潰瘍。創(chuàng)三：2-4W創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇/較長時間的心肺復(fù)蘇（10M）、3W內(nèi)外科大手術(shù)、2W內(nèi)不能壓迫大血管穿刺史。高、夾、妊、鏈。第9頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月Assess溶栓有效的標(biāo)準(zhǔn)疼痛明顯緩解。抬高的ST段在2小時之內(nèi)下移1/2以上。再灌注心律失常。心肌壞死標(biāo)志物高峰前移，出現(xiàn)于16小時之前。冠脈造影證實。第10頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月Revascularization2011ACCF/AHA/SCAIGUIDE第11頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月ACCF/AHA/SCAI2011GUIDE

ForSTEMIpatient：適應(yīng)癥建議分類證據(jù)級別即刻行冠脈造影適合直接PCIIA嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克（如果適合血運重建）IB中大面積的心肌受累或已證實的溶栓失敗IB溶栓后3~24小時冠狀動脈造影已證實溶栓成功的血流動力學(xué)穩(wěn)定患者IIaA出院前冠狀動脈造影穩(wěn)定患者IIbC任意時間冠狀動脈造影血運重建的風(fēng)險高于獲益或患者拒絕有創(chuàng)治療IIIC第12頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：適應(yīng)癥建議分類證據(jù)級別直接PCISTEMI抬高型心肌梗死癥狀發(fā)作12小時內(nèi)IA嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克IB有溶栓禁忌癥并且發(fā)病<12小時IB發(fā)病12~24小時內(nèi)臨床癥狀（和）心電圖提示持續(xù)性缺血IIaB發(fā)病12~24小時內(nèi)臨床癥狀小時的高?；颊逫IaA對于無血流動力學(xué)障礙的患者直接PCI時處理非梗死相關(guān)動脈IIIB第13頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：適應(yīng)癥建議分類證據(jù)級別ST段抬高心肌梗死患者延遲或擇期PCI臨床證據(jù)表明溶栓失敗或梗死相關(guān)動脈再閉塞IIaB溶栓后3~24小時梗死相關(guān)動脈通暢IIaB無創(chuàng)檢查提示缺血IIaB發(fā)病<24小時，梗死相關(guān)動脈通暢但是存在影響血流動力學(xué)的嚴(yán)重狹窄IIbB發(fā)病>24小時，梗死相關(guān)動脈完全比賽但是無嚴(yán)重缺血證據(jù)、血流動力學(xué)穩(wěn)定的無癥狀患者。IIIB第14頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForUA/USTEMI：I類在UA/USTEMI患者中，無論開始病情穩(wěn)定與否，有以下情況之一，且沒有嚴(yán)重合并性疾病或手術(shù)禁忌癥，均可應(yīng)用早期有創(chuàng)策略（入院后24小時內(nèi)）。：1、有頑固性心絞痛；2、有血流動力學(xué)不穩(wěn)定；3、有心臟電活動不穩(wěn)定；4、伴隨臨床事件風(fēng)險增高；

第15頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForUA/USTEMI：首選早期有創(chuàng)策略首選初期保守策略強(qiáng)化藥物治療后仍有低水平活動或靜息時復(fù)發(fā)心絞痛或缺血風(fēng)險評分低（例如GRACE或TIMI）心肌損傷標(biāo)志物升高（CTnI或CTnT）不存在高危征象新發(fā)ST段壓低、風(fēng)險評分高（例如GRACE或TIMI）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥高心衰、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)VT患者不適合行血運重建治療（PCI或CABG）

6月內(nèi)PCI史，CABG史，糖尿病患者想選擇保守治療輕至中度腎功能不全，EF<40%第16頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月ACCF/AHA/SCAI2013指南

ForSTEMI：特別強(qiáng)調(diào)的是再灌注治療的進(jìn)步，組織區(qū)域的保健系統(tǒng)，轉(zhuǎn)運法則，以證據(jù)為基礎(chǔ)的抗血栓藥物治療，二級預(yù)防，以優(yōu)化病人為中心的護(hù)理，為從業(yè)人員提供更具針對性的工具，相關(guān)文獻(xiàn)涉及如PCI、CABG、HF、心臟設(shè)備及二級預(yù)防。第17頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)再灌注治療的準(zhǔn)備和系統(tǒng)目標(biāo)CLASSI1.所有社區(qū)應(yīng)有一個STEMI診治的區(qū)域系統(tǒng)，包括EMS和醫(yī)院等，要求該系統(tǒng)要不斷自我評估和持續(xù)改進(jìn)。證據(jù)：B2.建議對癥狀符合STEMI的患者,EMS人員在現(xiàn)場第一次醫(yī)療接觸（FMC）的得到12導(dǎo)聯(lián)心電圖。證據(jù)：B3.要求對所有診斷明確、發(fā)病在12小時內(nèi)的STEMI患者進(jìn)行再灌注治療。證據(jù)：A4.如發(fā)病時間在12~24小時間，但患者有持續(xù)缺血的臨床和/或心電圖證據(jù)也應(yīng)進(jìn)行再灌注治療。直接PCI是首選策略。證據(jù)：B5.直接PCI要求術(shù)者經(jīng)驗豐富、及時實施。證據(jù)級別：A第18頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)再灌注治療的準(zhǔn)備和系統(tǒng)目標(biāo)6.對STEMI患者EMS運輸?shù)接兄苯覲CI能力的醫(yī)院是推薦的分診策略，理想時限：從FMC~devicetime

≤90分鐘。證據(jù)：B7.對STEMI患者最初到達(dá)一個沒有PCI能力的醫(yī)院，立即轉(zhuǎn)移到有直接PCI能力的醫(yī)院，F(xiàn)MC~devicetime≤120分鐘。證據(jù)：B8.患者溶栓治療有禁忌癥，應(yīng)給予患者由沒有PCI能力的醫(yī)院轉(zhuǎn)運至有PCI能力醫(yī)院時，預(yù)期的FMC~devicetime超過120分鐘，因為不可避免的延遲。證據(jù)：B9.當(dāng)決定給患者溶栓治療時，應(yīng)該在到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)開始治療。證據(jù)：B第19頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月有PCI能力醫(yī)院再灌注治療要求1.STEMI患者直接PCI應(yīng)在缺血癥狀的持續(xù)時間少于12小時內(nèi)執(zhí)行。證據(jù)：A2.有溶栓治療的禁忌證STEMI患者直接PCI應(yīng)在缺血癥狀不到12小時執(zhí)行，不論從FMC的時間延遲。證據(jù)：B3.STEMI伴有心源性休克或急性嚴(yán)重心衰患者可以直接PCI，不論MI發(fā)病的時間延遲。證據(jù)：BCLASSIIa1.STEMI患者臨床和/或心電圖證據(jù)提示持續(xù)缺血癥狀在12至24小時間，直接PCI是合理的。證據(jù)：B

CLASSIII:2.PCI不應(yīng)該對梗死動脈的直接PCI治療血流動力學(xué)穩(wěn)定STEMI患者。證據(jù)：B第20頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月血栓抽吸CLASSⅡa患者接受急診PCI手動血栓抽吸術(shù)是合理的.證據(jù)：B第21頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月CLASSⅡa1.直接PCI后每天81毫克偏高阿司匹林維持劑量是合理。證據(jù)：B2.在選定的直接PCI（置入或不置入支架或氯吡格雷預(yù)處理）治療STEMI患者接受普通肝素（UFH）開始治療，靜脈GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑是合理的，如阿昔單抗（證據(jù)：A），高負(fù)荷劑量替羅非班（證據(jù)：B），或雙倍依替巴肽，（證據(jù)：B）CLASSIIb1.直接PCI的STEMI患者在導(dǎo)管室前靜脈注射GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑是合理的（例如，救護(hù)車，ED）證據(jù)：B2.直接PCI治療STEMI的患者接受冠狀動脈內(nèi)的阿昔單抗合理。證據(jù)：B3.考慮置入DES患者可延續(xù)超過1年的P2Y12抑制劑。證據(jù)：CCLASSⅢ1.普拉格雷不應(yīng)該給予有中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作病史患者。證據(jù)：B直接PCI輔助抗栓治療方案第22頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月直接PCI抗凝治療方案對接受直接PCI的STEMI患者，抗凝治療建議：

CLASSIa.UFH，額外劑量，需要監(jiān)測活化凝血時間維持治療，要考慮靜脈應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療證據(jù)：Cb.比伐盧定與或不與治療前普通肝素合用證據(jù)：BCLASSⅡaa.在行PCI的STEMI高出血風(fēng)險的患者，比伐盧定單藥治療優(yōu)先于UFH和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑結(jié)合是合理的。證據(jù)：BCLASSⅢ:a.直接PCI磺達(dá)肝癸不應(yīng)該被用來作為唯一的抗凝血劑，因為有導(dǎo)管血栓形成的危險性。證據(jù)：B

第23頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月沒有直接PCI能力的醫(yī)院再灌注治療CLASSI無禁忌癥，STEMI和發(fā)病12小時內(nèi)的缺血癥狀預(yù)計在FMC120分鐘內(nèi)不能行直接PCI治療的患者,應(yīng)考慮溶栓治療。證據(jù)：A

CLASSⅡa無禁忌癥和不能行PCI情況下，有持續(xù)缺血的癥狀，發(fā)病時間在12至24小時內(nèi)，心肌大面積的風(fēng)險或血流動力學(xué)的臨床和/或心電圖證據(jù)的不穩(wěn)定，溶栓治療的STEMI患者是合理的。證據(jù)：C

CLASSⅢ不應(yīng)該給予溶栓治療ST下移患者，除非被懷疑后壁MI或aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。證據(jù)：B第24頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月轉(zhuǎn)院方式第25頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月ACS的中醫(yī)認(rèn)識中醫(yī)認(rèn)為ACS屬于胸痹心痛、真心痛的范疇。其臨床特點是卒然心大痛，甚則有咬牙口噤，伴見面色蒼白，冷汗出，手足厥冷，脈微欲絕為主要臨床表現(xiàn)。第26頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月歷代中醫(yī)論述《靈樞》：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”《金匱要略》中認(rèn)為“陽微陰弦”為胸痹心痛的主要病機(jī)，并提出了瓜蔞薤白白酒湯等9首處方，從而奠定了胸痹心痛的辯治基礎(chǔ)。第27頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月ACS的中醫(yī)急性期治療中醫(yī)認(rèn)為急性心肌梗塞是一本虛標(biāo)實的病證。心脈瘀阻、心氣衰微為其共同病機(jī)。本虛主要是心氣虛。心氣虛進(jìn)一步發(fā)展可以出現(xiàn)心陽虛，更嚴(yán)重的則為陽脫或亡陽，甚至陰陽俱竭。亦有氣陰兩虛的，標(biāo)實主要是血瘀，可伴有痰濁、氣滯、肝旺等。氣虛血瘀是貫串于本病的全過程。大致分型：1、心氣虧虛：獨參湯和血府逐瘀湯加減2、氣陰兩虛：生脈散和血府逐瘀湯加減3、陽氣暴脫：參附湯和血府逐瘀湯加減4、陰陽俱竭：參附湯、生脈散和血府逐瘀湯加減第28頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月ACS的中醫(yī)緩解期治療胸陽痹阻型：瓜蔞薤白半夏湯加減。寒凝血瘀型：瓜蔞薤白桂枝湯加味。心脈瘀阻型：桃紅四物湯合丹參飲加減。氣滯血瘀型：血府逐瘀湯加味。氣虛血瘀型：黨參合劑化裁。心腎氣陰兩虛型：生脈散合當(dāng)歸補(bǔ)血湯化裁。陰虛陽亢型：天麻鉤藤飲加減。水飲郁肺型：參蘇飲合葶藶大棗瀉肺湯加味。心腎陽虛型：炙甘草湯合金匱腎氣丸化裁。陽虛欲脫型：參附龍牡湯加減。第29頁，課件共31頁，創(chuàng)作于20