醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請書

醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請書一、申請機(jī)構(gòu)基本情況1.機(jī)構(gòu)名稱請?zhí)顚懮暾垯C(jī)構(gòu)的正式名稱。2.機(jī)構(gòu)類型請?zhí)顚懮暾垯C(jī)構(gòu)的類型，包括但不限于醫(yī)院、診所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。3.機(jī)構(gòu)級別請?zhí)顚懮暾垯C(jī)構(gòu)的級別，包括但不限于三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療中心等。4.機(jī)構(gòu)地址請?zhí)顚懮暾垯C(jī)構(gòu)的詳細(xì)地址，包括省、市、區(qū)/縣、鄉(xiāng)/鎮(zhèn)、街道/村。5.聯(lián)系電話請?zhí)顚懮暾垯C(jī)構(gòu)的聯(lián)系電話。二、申請理由請?jiān)敿?xì)說明申請成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的理由，包括但不限于以下方面：1.機(jī)構(gòu)資質(zhì)請陳述申請機(jī)構(gòu)的資質(zhì)情況，包括醫(yī)療人員、醫(yī)療設(shè)備等。2.醫(yī)保服務(wù)能力請說明申請機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)保服務(wù)方面的能力和經(jīng)驗(yàn)，包括對醫(yī)保政策的熟悉程度、醫(yī)保結(jié)算的能力等。3.社會需求請說明申請機(jī)構(gòu)所在地的社會醫(yī)療需求情況，包括人口規(guī)模、社會經(jīng)濟(jì)情況等。4.政策支持請說明申請機(jī)構(gòu)所在地的醫(yī)保政策支持情況，包括政策傾斜、資金支持等。三、申請資料清單請列出以下申請資料，并附上相應(yīng)證明材料：1.機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明（1）行政許可證明（2）執(zhí)業(yè)許可證明（3）醫(yī)護(hù)人員資格證明（4）設(shè)備、設(shè)施、器材等醫(yī)療條件證明2.醫(yī)保服務(wù)能力證明（1）醫(yī)保服務(wù)情況證明（2）醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)能力證明3.社會需求證明（1）人口、社會經(jīng)濟(jì)情況證明（2）相關(guān)醫(yī)療服務(wù)需求情況證明4.政策支持證明（1）醫(yī)保政策支持情況證明（2）相關(guān)資金支持文件證明四、申請機(jī)構(gòu)聲明本機(jī)構(gòu)鄭重聲明：1.本機(jī)構(gòu)擁有相關(guān)行政許可、執(zhí)業(yè)許可、醫(yī)護(hù)人員資格證明等有效證明材料。2.本機(jī)構(gòu)擁有必要的醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施、器材等醫(yī)療條件，能夠?yàn)獒t(yī)?；颊咛峁└哔|(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。3.本機(jī)構(gòu)已熟悉并遵守醫(yī)保政策，能夠提供良好的醫(yī)保服務(wù)。4.本機(jī)構(gòu)承諾保證服務(wù)質(zhì)量，如因服務(wù)質(zhì)量問題導(dǎo)致醫(yī)療事故，本機(jī)構(gòu)愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。5.本機(jī)構(gòu)承諾嚴(yán)格遵守醫(yī)保有關(guān)規(guī)定和政策，不從事任何違法違規(guī)行為。五、申請機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字本申請書須由申請機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字，并加蓋公章。六、申請?zhí)峤环绞秸垖⑸暾垥跋嚓P(guān)證明材料提交到當(dāng)?shù)蒯t(yī)