重度顱腦損傷救治體會(huì)

重度顱腦損傷救治體會(huì)

腦損傷是神經(jīng)損傷的常見疾病。發(fā)病率約占損傷總數(shù)的20%，其次是四肢損傷，但死亡率最高。1數(shù)據(jù)和方法1.1一般數(shù)據(jù)本組82例患者Glasgow昏迷評分1.2受傷程度按嚴(yán)重程度分級(jí)均為Ⅲ級(jí),具體見表1。1.3雙側(cè)嘴唇不同散本組82例均處于深度昏迷,眼球固定,光反射消失,雙側(cè)瞳孔同等散大者17例,雙側(cè)瞳孔不等大散大者54例,單側(cè)瞳孔散大者11例。1.4創(chuàng)傷及并發(fā)癥多器官功能障礙綜合征(MODS)5例;創(chuàng)傷性休克30例;各類骨折(除外顱骨)22例;胸腹臟器損傷9例;急性腎功能衰竭18例;應(yīng)激性潰瘍出血24例;腦脊液漏16例。1.5深靜脈穿刺置管82例患者到達(dá)急診科后酌情予以頭置冰枕、暢通氣道、建立輸液通路、包扎止血、固定骨折斷端、診斷性胸腔穿刺及腹腔穿刺;呼吸道梗阻明顯或呼吸停止者予以氣管插管或氣管切開;有明顯休克表現(xiàn)予以深靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓,行胸腔閉式引;心跳停止者予以胸外心臟按壓、電除顫。同時(shí)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況,對懷疑患者除顱腦外其他可能有損傷的部位做最直接恰當(dāng)?shù)臋z查,如X線和B超等檢查。重度顱腦損傷合并有顱內(nèi)血腫,腦水腫、腦腫脹、中線移位、腦室受壓、腦疝,及時(shí)恰當(dāng)手術(shù)是降低病死率、提高生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。本組全部病例入院明確診斷后即嚴(yán)格按照腦出血的手術(shù)指征2死亡情況及學(xué)習(xí)能力對生存1年的患者進(jìn)行隨訪,采用GOS結(jié)果分級(jí):Ⅰ級(jí)死亡38例,入院后2h內(nèi)死亡22例,術(shù)后死亡16例;Ⅱ級(jí)植物生存6例;Ⅲ級(jí)致殘需他人照顧16例;Ⅳ級(jí)中殘生活能自理10例;Ⅴ級(jí)良好12例,能工作學(xué)習(xí);31例在術(shù)后2~6個(gè)月施行顱骨修補(bǔ),4例因積水施行腦室(腹)腔分流。3討論3.1顱內(nèi)顱內(nèi)損傷(1)重度顱腦損傷病情重且復(fù)雜,常合并其他部位損傷。顱腦損傷常因受傷方式和機(jī)制的不同,在短時(shí)間內(nèi)可發(fā)生多個(gè)不同部位和/或臟器的損傷,強(qiáng)大的機(jī)械力量撞擊及不同方式的重復(fù)損傷,故而顱腦損傷的病情嚴(yán)重。(2)重度顱腦損傷并發(fā)癥多、病死率高:顱腦損傷常合并胸腹內(nèi)臟損傷、股骨骨折、骨盆骨折等多部位、多器臟的嚴(yán)重?fù)p傷,因其所致的顱底骨折引起的血性腦脊液的誤吸,頜面及氣管本身損傷出血可灌入肺內(nèi),嘔吐物大量誤吸入肺,以及急性腦性水腫及昏迷患者咳嗽反射下降、舌后墜等因素均可導(dǎo)致急性呼吸道梗阻的發(fā)生;亦并有血?dú)庑鼗颊叱Ｒ蚍尾粡埗聶C(jī)體缺氧;還可因外傷導(dǎo)致的嚴(yán)重腦挫傷、原發(fā)性腦干傷或顱、頸椎骨折及脫位時(shí)引起中樞性呼吸和循環(huán)衰竭,而導(dǎo)致死亡。3.2預(yù)防磁螺蝦呼吸下降(1)顱腦損傷患者搶救的關(guān)鍵是保證基本的生命支持,維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定,最短時(shí)間內(nèi)去除致傷因素,恢復(fù)心、腦、肺、腎等重要器官的血液供應(yīng),最大限度的恢復(fù)這些臟器功能,為后期的處理創(chuàng)造機(jī)會(huì)。(2)對呼吸、心跳停止的病例嚴(yán)格按照心肺復(fù)蘇操作標(biāo)準(zhǔn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。(3)重度顱腦損傷的患者,常會(huì)因嘔吐和咳嗽反射消失,而易發(fā)生血塊和分泌物阻塞氣道,引起窒息,故而保持呼吸道通暢,開放氣道,及時(shí)清除口腔及鼻腔分泌物、血凝塊,以防止嘔吐物誤吸入氣管;對于嘔吐頻繁或顱底骨折造成鼻腔出血較多者,宜行氣管插管,行人工呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸、心臟按壓,維持循環(huán)。氣管切開和氣管插管是搶救重度顱腦損傷的緊急救治措施之一,這些搶救措施由于操作本身可產(chǎn)生并發(fā)癥,故而要求術(shù)者嚴(yán)格掌握操作的適應(yīng)癥和禁忌癥,盡可能保證在操作過程中的有效供氧,快速準(zhǔn)確完成切開過程,減少副損傷,同時(shí)注意防止心率失常及心臟驟停。本組在操作中有3例患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的心律失常,均經(jīng)清除呼吸道分泌物,充分有效供氧,及時(shí)應(yīng)用腎上腺素等措施,心律失常得到控制。(4)開放靜脈通道,選擇較為易固定的大靜脈,使用靜脈留置針穿刺以利于脫水藥、止血藥、擴(kuò)容藥物的使用,有大出血休克者快速補(bǔ)液。(5)合并脊柱、四肢骨折者予妥善固定,開放性傷口或膨出的腦組織需用無菌碗保護(hù)膨出組織后再用清潔敷料予保護(hù)并包扎。(6)對于出現(xiàn)休克和顱高壓癥狀的患者應(yīng)及時(shí)給予抗休克、降顱壓治療,符合手術(shù)指征的患者要盡快做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備,及時(shí)行急診手術(shù)治療,我們認(rèn)為目前手術(shù)是救治重度顱腦損傷的一個(gè)較為理想的方法。3.3預(yù)防臟器功能衰在處理顱腦傷的同時(shí),必須重視合并傷的處理及休克,及時(shí)補(bǔ)充血容量,保持呼吸道通暢,預(yù)防多臟器功能衰竭,為綜合治