糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床研究

糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床研究

近年來，糖尿病的發(fā)病率逐年增加。糖尿病引起的視脈?。╟r）是糖尿病常見的并發(fā)癥之一。1臨床數(shù)據(jù)1.1病例選擇及分組本研究是經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準(zhǔn)(批件號:JDF-IRB-2017050605)并取得患者知情同意的前瞻性研究。研究采用平行隨機(jī)對照試驗的方法,以患者視野檢查的平均缺損(MD)作為主要結(jié)局指標(biāo)估算樣本量,則根據(jù)國家藥監(jiān)局定量反應(yīng)均數(shù)比較的樣本量估算的有關(guān)要求,并考慮10%的脫落病例,采用公式估算樣本量為46例,試驗組和對照組按1∶1分配,各23例。全部46例病例均來自于2017年11月至2019年5月就診于我院眼科門診的患者,年齡在18～75歲,采用隨機(jī)數(shù)字表將全部患者按1∶1隨機(jī)分配試驗組和對照組,進(jìn)行治療和觀察。實際試驗組和對照組各有2例病人脫失,脫失病例僅納入安全性評價。完成研究的患者42例共計69只眼,其中試驗組21例34眼,對照組21例35眼。試驗組男11例,女10例,年齡40～70歲,平均年齡(54.2±8.9)歲,空腹血糖為(6.5±2.3)mmol/L,治療前最佳矯正視力(BCVA)中位數(shù)為4.52(4.5,4.6),視野MD中位數(shù)為12.8(9.5,14.65)dB。對照組患者中,男13例,女8例,年齡37～71歲,平均年齡(55.5±8.0)歲,空腹血糖為(6.3±2.6)mmol/L,治療前BCVA中位數(shù)為4.49(4.4,4.6),視野MD中位數(shù)為13.6(9.6,18.1)dB。2組患者合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病情況:試驗組高血壓9例,高血脂5例,心血管病2例,腦血管病4例;對照組高血壓7例,高血脂6例,心血管病5例,腦血管病3例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,2組在性別、年齡、空腹血糖、治療前BCVA和視野MD、合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病情況等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異(1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)1.2.1糖尿病診斷和分期糖尿病診斷采用世界衛(wèi)生組織1999年的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷和分期采用2014版《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》的標(biāo)準(zhǔn)1.2.2中醫(yī)的辯證標(biāo)準(zhǔn)符合中醫(yī)陰虛夾瘀證1.3標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的包含①符合重度非增殖性DR分期標(biāo)準(zhǔn),新近完成全視網(wǎng)膜激光光凝治療者,治療方案遵循2014版《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》1.4臨床試驗及考核①病情嚴(yán)重需盡快手術(shù),或無需激光及因故不能完成激光光凝的DR患者;②合并精神疾患及嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;③妊娠、哺乳期婦女;④參加其他眼科臨床試驗者;⑤入組前1個月內(nèi)曾行玻璃體腔藥物注射術(shù),或近期擬行玻璃體腔藥物注射術(shù)者;⑥合并其他器質(zhì)性眼病,需緊急治療者。2方法2.1口服馬板栗提取物對照組:光凝術(shù)后予以羥苯磺酸鈣膠囊(西安利君制藥有限責(zé)任公司,0.5g/粒)1片,每日3次及邁之靈片(德國禮達(dá)大藥廠,每片含馬栗提取物150mg)2片,每日3次口服。連續(xù)治療2周,停藥后隨訪2周。試驗組:在對照組治療基礎(chǔ)上予通絡(luò)復(fù)明方(我院中藥制劑室制備,全方含西洋參10g,生地20g,丹參15g,當(dāng)歸20g,川芎10g,雞血藤15g,絲瓜絡(luò)10g,路路通10g,紅花6g,枳殼10g,桔梗10g),由我院中藥制劑室代煎成每劑300mL,每日1劑,早晚分2次口服,連服2周。2.2觀察指標(biāo)和方法2.2.1觀察指標(biāo)的視野、視野和中醫(yī)癥狀。觀察時間：第二天，第0天和第28天最佳矯正視力測定采用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表的5分制記錄法,檢查距離為5m,當(dāng)最佳矯正視力低于4.0時,可逐步走近視力表,按距離計算其視力,BCVA低于3.3時,檢測指數(shù)、手動、光感。并換算指數(shù)=3.0,手動=2.0,光感=1.0,無光感=0g程序檢查采用OCTOPUS101視野計檢查,操作步驟遵照儀器說明書?；颊呔捎肎2程序檢查,主要結(jié)局指標(biāo)為MD,當(dāng)檢查結(jié)果中不可靠系數(shù)超過15%時,予當(dāng)日或次日重復(fù)測試,直至不可靠系數(shù)≤15%時記錄檢測結(jié)果。治療前、開始治療后第2周、第4周分別記錄3次視野。依據(jù)BCVA、MD等指標(biāo)進(jìn)行療效評價。中醫(yī)證候積分在治療前及治療后2周、第4周分別對口渴喜飲、頭暈?zāi)垦?、心煩失眠、肢體麻木、舌質(zhì)暗紅或有瘀斑、脈細(xì)澀,共六大癥狀評分,其中無癥狀以及癥狀輕微、中等、明顯分別評0、1、2、3分,計算每位患者的總證候積分。充填治療檢查從患者納入研究開始,直至試驗結(jié)束為止,每次隨訪記錄1次眼科常規(guī)檢查,包括眼壓、裂隙燈、眼底等,以及血生化指標(biāo)等。一旦發(fā)生嚴(yán)重不良事件后患者立即終止試驗,并給予相應(yīng)治療。2.2.2綜合評價標(biāo)準(zhǔn)參考國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(1)治療前、后視力以治療后4周視力改變?yōu)橐罁?jù),治療后視力較治療前視力提高4行及以上者為顯效,計2分;視力較治療前視力提高2～3行視為有效,計1分;治療前、后視力無變化,變化在1行內(nèi)或視力下降為無效,計0分。視力低于3.3時,無光感至光感計2行,光感、手動、指數(shù)間隔均按1行計算。(2)治療前2周mdtG2程序視野:計算缺損率MD%=MD/(MS+MD)×100%,ΔMD%=MD療前%-MD治療后4周%。如ΔMD%≥30%為顯效,計2分;30%>ΔMD%≥10%有效,計1分;ΔMD%<10%為無效,計0分。(3)中醫(yī)證候評分評估標(biāo)準(zhǔn)按照尼莫地平法通過上述3項總分相加判斷,無效:總分<2分;有效:總分2～3分;顯效:總分≥4分。2.3統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS20.0軟件統(tǒng)計并分析相關(guān)數(shù)據(jù)。計量資料采用單樣本3結(jié)果3.12治療前后的bcva變化結(jié)果見表1。3.32治療前后的視野變化結(jié)果見表2。3.42組前后中醫(yī)癥狀的比較結(jié)果見表3。3.52兩組臨床治療效果的比較結(jié)果見表4。3.6并發(fā)癥的預(yù)防參加本研究的46例患者(含脫失病例4例)治療期間均未發(fā)現(xiàn)眼壓過高、玻璃積血等并發(fā)癥,患者血常規(guī)和肝腎指標(biāo)維持穩(wěn)定,患者試驗期間未訴其他明顯異常。4dr治療效果DR中醫(yī)學(xué)歸屬于“消渴內(nèi)障”范疇,其病因病機(jī)通常為病久傷陰或素體陰虧,陰虛血燥,脈絡(luò)瘀阻,損傷目絡(luò)。激光光凝是目前臨床治療DR最有效的方法之一,激光可以破壞視網(wǎng)膜外層組織而減少其耗氧量,其熱凝固效應(yīng)又可封閉滲漏的微血管。視網(wǎng)膜耗氧降低后可減少新生血管刺激因子的形成,抑制新生血管的生長,并可使已經(jīng)形成的新生血管逐漸消退,顯著減少DR并發(fā)癥的發(fā)生為了減少激光治療DR的副作用,使其對視網(wǎng)膜的有創(chuàng)性治療更為溫和,目前已開發(fā)出模式掃描激光(PASCAL)、閾下微脈沖半導(dǎo)體激光(SDM)以及影像引導(dǎo)光凝固器系統(tǒng)(NAVILAS)等中醫(yī)在DR的防治中進(jìn)行了大量實踐,部分療法取得了一定效果本研究采用通絡(luò)復(fù)明方治療激光術(shù)后的DR患者并進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照試驗研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組患者視力、視野和中醫(yī)證候積分的改善明顯優(yōu)于治療前,對照組治療對患者視野的改善也有一定療效,說明了無論是羥苯磺酸鈣加邁之靈的對照組,還是通絡(luò)復(fù)明方治療,均能對激光造成的視野損傷的修復(fù)起到一定作用,但試驗組療效更佳。羥苯磺酸鈣和邁之靈主要是從局部調(diào)節(jié)血液循環(huán)以及降低血管通透性為主,而通絡(luò)復(fù)明方則是整體論治,從調(diào)理氣血著手,扶正祛邪,改善整體的機(jī)體功能。值得注意的是,試驗組治療2周停藥后,患者在第4周時視力BCVA中位數(shù)由4.68提高到4.76,視野MD值由8.5dB減少至8.0dB,均有緩慢的好轉(zhuǎn),提示中藥治療在停藥后得到了較好的維持,可能與患者中醫(yī)證候得到穩(wěn)定改善有關(guān)。而對照組治療2周停藥后,患者在第4周時視力BCVA中位數(shù)由4.57降低到4.52,視野MD值由10.7dB變?yōu)?0.8dB,均略有變差,提示羥苯磺酸鈣、邁之靈等藥物的血藥濃度降低后患者病情有一定反彈。本研究尚有一定局限性:①在治療和隨訪期間,未能進(jìn)行光學(xué)相干斷層成像的評估,該技術(shù)對DR尤其是糖尿病黃斑水腫的評估非常重要,而黃斑水腫是影響糖尿病患者視力的主要因素綜上所述,通絡(luò)復(fù)明方治療可