內(nèi)鏡保膽取石術(shù)的歷史與現(xiàn)狀

內(nèi)鏡保膽取石術(shù)的歷史與現(xiàn)狀

膽囊結(jié)石是牙科常見病和疑難病。從1882年德國學者CarlLangenbuch完成世界首例開腹膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石開始，膽囊切除逐漸成為膽囊結(jié)石等膽囊良性疾病的標準治療手段，這期間經(jīng)歷了百余年的大浪淘沙和自我革命長期以來，僅去除結(jié)石、不切除膽囊是無數(shù)病人的美好愿望。藥物溶石、震波碎石莫不如此，但均因治療效果不確切，漸漸被歷史淘汰。然而，近年來，保膽取石的術(shù)式在某些醫(yī)院頗為流行，吸引了許多病人筆者認為，應(yīng)當從科學證據(jù)出發(fā)，客觀評價這一術(shù)式。1英國臨床醫(yī)學、外科醫(yī)生wickhas及對狀況首先，保膽取石是一項有著300余年歷史的古老術(shù)式，遠比膽囊切除術(shù)歷史久遠。在1882年Langenbuch完成膽囊切除之時，英國著名的外科先驅(qū)LawsonTait作為膽囊切開取石的引領(lǐng)者，就曾對其竭力反對20世紀80年代中期，英國泌尿外科醫(yī)生Wickham率先開展了經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的技術(shù)，并首次提出了“最少侵襲手術(shù)（minimallyinvasivesurgery,MIS）”的概念1989年，英國廣播公司（BBC）的科普紀錄片“KeyholeSurgery”對Wickham的團隊進行了采訪報道2保膽取石的臨床應(yīng)用隨著技術(shù)推廣，內(nèi)鏡保膽取石技術(shù)進入了評估解讀和長期隨訪階段（phase3～4），術(shù)后的結(jié)石復發(fā)問題也逐漸引起關(guān)注。英國Middlesex醫(yī)院（即Wickham所在醫(yī)院）的Donald等幾乎在同一時期，LC治療膽囊結(jié)石在更大范圍內(nèi)得到推廣普及。1995年，9年前曾參與完成首例內(nèi)鏡保膽取石的Russell醫(yī)生在參編的一本專著中這樣寫道：“經(jīng)皮內(nèi)鏡保膽取石的復發(fā)率不確定，相比于LC，在膽囊結(jié)石治療中地位微弱”。多年以后，有研究者對幾位內(nèi)鏡保膽取石先驅(qū)進行了跟蹤報道并回顧了他們的研究歷程，發(fā)現(xiàn)他們多年以后均已放棄保膽相關(guān)研究，投向新的領(lǐng)域3我國膽囊保護石的現(xiàn)狀和研究3.1我國保膽取石現(xiàn)狀2010年，王惠群等保膽取石由國外學者首創(chuàng)并逐漸拋棄，但在引入我國后卻得以“發(fā)揚光大”，這一巨大反差值得關(guān)注與思考。3.2保膽取石術(shù)中的熱點問題重新審視保膽取石的相關(guān)文獻，筆者發(fā)現(xiàn)有諸多問題值得進一步商榷，主要包括以下幾個方面：（1）相關(guān)醫(yī)生及媒體對保膽取石的宣傳和解讀有失偏頗。（2）保膽取石的病人選擇及手術(shù)操作的合理性存疑。（3）保膽取石相關(guān)臨床論文的規(guī)范性、科學性欠妥非個別現(xiàn)象。（4）保膽取石術(shù)后長期隨訪數(shù)據(jù)仍然匱乏，對繼發(fā)癌變的問題認識不足。首先，我國病人和家屬對“微創(chuàng)”概念存在普遍的認知“偏離”?！拔?chuàng)”一詞是Wickham提出的“minimallyinvasivesurgery”一詞的翻譯，現(xiàn)有中文電子文獻數(shù)據(jù)庫中最早提及“微創(chuàng)”一詞來源于一篇關(guān)于經(jīng)膽囊鏡取石的譯文其次，保膽取石絕不可能做到所謂的“無創(chuàng)”。鏡下取石操作可能造成膽囊黏膜損傷，部分病例還須撕開或切開黏膜取石，膽囊亦需建立創(chuàng)口并縫合，這些局部創(chuàng)傷、炎癥滲液及瘢痕會不會成為結(jié)石復發(fā)甚至癌變的始動因素？在取石、碎石過程中存在結(jié)石碎片進入膽總管的風險，即使膽道鏡可以進行進一步檢查和清理，但手術(shù)的復雜性明顯增加，對器械也有更多的要求。與LC相比，行保膽取石的病人需同樣面臨全身麻醉和手術(shù)的相關(guān)風險（膽囊穿孔、感染、膽漏、切口并發(fā)癥等）。此外，尚無研究結(jié)果證明，取出結(jié)石后，膽囊的炎癥過程及結(jié)果可以逆轉(zhuǎn)。近年來已出現(xiàn)保膽取石后膽囊癌變的事實，必須予以重視。再者，保膽取石手術(shù)的病例選擇尚缺乏科學性較強的證據(jù)。長期以來，無癥狀膽囊結(jié)石應(yīng)如何處理存在較大爭議。2016年的歐洲肝病學會指南中指出，整體而言，無癥狀膽囊結(jié)石人群隨訪20年，80%的病人可仍無癥狀表現(xiàn)，每年出現(xiàn)癥狀的比例為1%～4%，因此不推薦行預(yù)防性膽囊切除術(shù)，定期隨訪復查即可膽囊功能正常經(jīng)常被內(nèi)鏡保膽取石者視為病人選擇的依據(jù)之一，但何為膽囊功能正常并無權(quán)威、規(guī)范的定義。2010年的一項綜述分析了53篇保膽取石中文臨床研究，對提及要求膽囊功能正常的文獻進行分析：5篇僅表述“膽囊功能正?！保?篇表述“口服膽囊造影顯示膽囊濃縮功能良好”，15篇表述“收縮試驗證實膽囊收縮功能良好”。對何謂“良好”普遍缺乏量化標準，脂肪餐后膽囊收縮程度標準不明確、不統(tǒng)一在我國保膽取石相關(guān)的臨床共識中，保留膽囊的相對適應(yīng)證包括：（1）急性、亞急性期膽囊炎合并膽囊結(jié)石。（2）膽囊充滿型結(jié)石。（3）白膽汁、膽囊萎縮。（4）膽囊壁間結(jié)石。（5）膽囊腔內(nèi)分隔此外，無論是保膽取石術(shù)中還是術(shù)后，膽囊癌變的問題往往被忽視或低估。由于僅取石不切除膽囊，術(shù)后無法獲取膽囊病理，即使膽囊已發(fā)生癌變也無法檢出。作為保膽取石的倡導者，北京某醫(yī)院就曾報道過5例與該手術(shù)相關(guān)的隱匿性膽囊癌3.3隨訪情況及結(jié)論真實、科學、規(guī)范、嚴格的研究設(shè)計是臨床研究的基石。然而，回顧保膽取石的大部分文獻，很難判定其數(shù)據(jù)是否真實、統(tǒng)計是否合理、結(jié)論是否可信。上述分析了53篇保膽取石中文文獻的綜述顯示，其中無一項前瞻性研究，23篇為非核心期刊，有16篇所謂的“對比”研究隨機分組概念含糊，甚至文章內(nèi)容雷同、數(shù)據(jù)接近。在隨訪資料中，僅2篇報道了隨訪率，但失訪率極高；普遍隨訪時間短：最短2～8周，鮮有隨訪>5～10年的報道；隨訪方法不嚴謹：以電話問病人的情況居多，無確切的B超結(jié)果；隨訪結(jié)局指標不完善：絕大多數(shù)僅評估結(jié)石復發(fā)，鮮有涉及癥狀改善、遠期癌變等內(nèi)容。此外，統(tǒng)計學上更是錯誤百出，隨訪截止時間和失訪比例沒有描述，根本無法得出準確的復發(fā)率在此，筆者以兩篇代表性的文獻為例，探討保膽取石研究設(shè)計方面存在的問題。第一篇是近30年來為數(shù)不多的發(fā)表于國內(nèi)權(quán)威外科學期刊的論文再看另外一篇近期發(fā)表于SCI雜志的論文，算是我國內(nèi)鏡保膽取石者近年來發(fā)表的最好成果基于“保膽取石”病人翔實的臨床數(shù)據(jù)進行嚴格的長期隨訪值得稱許，但以這兩篇論文為代表，可以看出方法學缺陷、數(shù)據(jù)缺失偏差、統(tǒng)計學錯誤在保膽取石的文章中并非個別現(xiàn)象。這也導致所謂的大樣本研究在方法學上不夠嚴謹，這樣的研究結(jié)論也易對廣大病人群體甚至同行帶來認知偏差。筆者贊同基于循證醫(yī)學理念對“保膽取石”的臨床研究進行嚴格的系統(tǒng)評價，但是否可以進行數(shù)據(jù)合并與Meta分析，是否可以基于這些結(jié)論進一步制訂臨床指南，值得商榷。3.4保膽取石術(shù)式的臨床研究及應(yīng)用100多年前，Langenbuch在認知落后的年代，提出了樸素的“溫床”學說：膽囊不僅含有結(jié)石，還能生長結(jié)石?，F(xiàn)如今，這一假說被進一步證實和細化。從局部來看，“溫床”可視為膽囊結(jié)石形成的復雜生化、免疫和動力環(huán)境。膽囊黏膜層及膽汁中的黏蛋白（mucin）及黏蛋白凝膠（mucingel）不僅是促進膽固醇成核、結(jié)晶的重要因子，還是結(jié)晶沉積的溫床如今，內(nèi)鏡保膽取石術(shù)式在國內(nèi)仍有市場，可能會誤導大眾盲目遵循情感偏好而非科學證據(jù)選擇治療方式，為其“照鏡子、正衣冠”迫在眉睫。對于這一項療效不確切、適應(yīng)證和禁忌證不明確的有創(chuàng)全麻手術(shù)，亟需在醫(yī)院管理部門監(jiān)督下，進行嚴格的臨床研究管理和數(shù)據(jù)庫管理；在醫(yī)療協(xié)會及醫(yī)政機構(gòu)監(jiān)管下，進一步規(guī)范行業(yè)標準，明確開展資質(zhì)，讓醫(yī)患雙方理性、慎重選擇I