護(hù)理記錄書寫

護(hù)理記錄書寫第1頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理記錄的作用證明護(hù)理過程有助于護(hù)理小組有效地進(jìn)行工作銜接保護(hù)醫(yī)務(wù)工作者及病人的依據(jù)是評價護(hù)理質(zhì)量的重要參照是繼續(xù)教育及科學(xué)研究的基礎(chǔ)性資料對培養(yǎng)護(hù)士的臨床護(hù)理能力大有益處第2頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理文書書寫內(nèi)容及基本要求

第3頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

(一）護(hù)理文書書寫的內(nèi)容體溫單醫(yī)囑單（臨時、長期）手術(shù)清點(diǎn)記錄護(hù)理記錄：一般患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄第4頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）質(zhì)量要求客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時完整規(guī)范第5頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）書寫人員要求正式注冊護(hù)士實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士應(yīng)在注冊護(hù)士指導(dǎo)下書寫，經(jīng)審閱或修改后雙簽名進(jìn)修護(hù)士第6頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）文字、板面及語言要求中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫文字工整，字跡清晰語言表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順標(biāo)點(diǎn)符號正確第7頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）用筆要求用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫建議同一醫(yī)院記錄書寫用同色筆第8頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）修改方法上級護(hù)理人員有審查、修改下級護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任。修改或補(bǔ)充時用紅色水筆，在原記錄上劃雙橫線，保持原記錄清楚、可辨，并在上方注明修改日期，修改人員簽全名書寫過程中出現(xiàn)錯字，應(yīng)用原色筆在錯字字體上劃雙橫線或做出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡第9頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月各種護(hù)理記錄單書寫要求第10頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、體溫單第11頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單1

日期記錄

入院第一天為年-月-日每頁第一天為月-日換年或月時寫明年或月其余只填寫日期

第12頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單2

手術(shù)后天數(shù)第一次手術(shù)術(shù)后第一天123…10第二、第三次手術(shù)

10日內(nèi)后一次手術(shù)天數(shù)/前一次手術(shù)后天數(shù)

1---10/n+1+2…10日后1/22/23/2…10/2

第13頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單340-42

℃之間記錄40－42℃之間的相應(yīng)時間里，可用紅色水筆填寫以下相應(yīng)項：入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、機(jī)械通氣、死亡等。除手術(shù)、出院不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表達(dá)。第14頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單4體溫表示法

降溫后的體溫使用降溫標(biāo)識，用紅色虛線與高熱體溫相連降溫后半小時～1小時需測體溫若兩次均在粗黑線上可不畫線連接

因病情需要連續(xù)多次測量體溫或體溫過高時，應(yīng)將體溫變化情況及時記錄在護(hù)理記錄單中第15頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

體溫單5測體溫的頻率一般患者1次/日新入院患者2次/日，連續(xù)測2日術(shù)后3日內(nèi)患者3次/日37.5℃以上的患者3次/日38℃以上的患者4次/日39℃以上患者6次/日發(fā)熱患者,體溫正常后2次/日，連續(xù)測2日10歲以下小兒2次/日，38℃以上每日6次第16頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單6

脈搏、呼吸脈搏以紅點(diǎn)表示，脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”房顫病人畫心率，用紅圈表示，脈搏不畫呼吸用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，如每日記錄2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄第17頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單7體溫單底欄體重：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量體重并記錄；以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄；無法測量時在體重欄內(nèi)寫“臥床”第18頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單8

體溫單底欄血壓記錄：入院日應(yīng)有血壓記錄根據(jù)醫(yī)囑無醫(yī)囑每周測量一次，并記錄≤5歲可免去常規(guī)1次/周測量如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。第19頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單9

體溫單底欄入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄入量。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每24小時填寫1次，單位：毫升（ml）。出量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出量。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每24小時填寫1次。單位：毫升（ml）。第20頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單10體溫單底欄大便每天記錄一次失禁用“※”表示“人工肛門”用“△”表示灌腸后大便次數(shù)用n/E表示

1/E0/E11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次第21頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單11病人外出（拒測）患者返回病房后（24小時內(nèi)）護(hù)士應(yīng)予以補(bǔ)測、畫患者外出24小時內(nèi)未返回或拒測體溫等，應(yīng)在體溫單相應(yīng)的測溫時段做空項處理，并在護(hù)理記錄單上真實(shí)記錄第22頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的種類臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑第23頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)囑單1準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑有疑問時及時澄清

在緊急情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍再執(zhí)行。搶救結(jié)束，醫(yī)生護(hù)士應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，注明執(zhí)行時間并簽名。其它時間一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。第24頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)囑單2準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑

取消醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師用紅筆填“取消”字樣并簽名，護(hù)士認(rèn)真核對。書面醫(yī)囑應(yīng)經(jīng)仔細(xì)查對、確信無誤碼后方可執(zhí)行。第25頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)囑單3執(zhí)行醫(yī)囑的時限性

臨時醫(yī)囑有效時間在24小時內(nèi)臨時醫(yī)囑應(yīng)先執(zhí)行后簽名，為實(shí)際執(zhí)行該醫(yī)囑開始時間和護(hù)士簽名長期醫(yī)囑單的執(zhí)行時間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時間和護(hù)士簽名。第26頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)囑單4有關(guān)醫(yī)囑簽名的一些規(guī)定對非以護(hù)士為主要操作者的各種臨時醫(yī)囑護(hù)士不必簽名同法律有關(guān)的項目要簽名，例術(shù)前全套、乙肝三系檢驗(yàn)醫(yī)囑是否需要簽名:誰做誰簽名第27頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)囑單5有關(guān)醫(yī)囑簽名的一些規(guī)定輸血醫(yī)囑：須雙人核對、雙簽名重整醫(yī)囑長期醫(yī)囑不必重簽名出院帶藥醫(yī)囑：只需在最后一欄及換頁最后一行中注明執(zhí)行時間、簽名術(shù)前用藥醫(yī)囑：由手術(shù)室護(hù)士簽名第28頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)囑單6有關(guān)皮試的一些規(guī)定皮試結(jié)果記錄在臨時醫(yī)囑單上雙簽名，陽性用紅“+”表示。無執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士不能簽名時間要有起始和結(jié)束TAT陽性要寫“TAT脫敏注射”第29頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月三、護(hù)理記錄單第30頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）護(hù)理記錄的思維模式以整體護(hù)理為思維模式體現(xiàn)護(hù)理程序的應(yīng)用按PIO思路書寫：P—Problem（問題）

I—intervention（措施）

O—outcome（結(jié)果)護(hù)士執(zhí)業(yè)和護(hù)理記錄要符合法律法規(guī)要有證據(jù)意識，護(hù)理記錄是重要的書證第31頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)

護(hù)理記錄的主要內(nèi)容護(hù)理記錄主要內(nèi)容患者的客觀病情實(shí)施的處理措施效果評價第32頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)A護(hù)理記錄的主要內(nèi)容患者的客觀病情:患者的主訴，護(hù)士觀察和評估到的患者身心整體情況，患者和家屬的要求，其他重要檢測數(shù)據(jù)。如果記錄的內(nèi)容是未經(jīng)修飾的患者原話，則應(yīng)加雙引號，如記錄的內(nèi)容經(jīng)過整理，則不用。第33頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)B護(hù)理記錄的主要內(nèi)容護(hù)理措施:護(hù)士根據(jù)患者病情及醫(yī)囑對患者實(shí)施治療、給藥措施，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理、健康教育及安全措施等內(nèi)容。效果評價:采取處理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整體反應(yīng)及效果，包括患者的主觀表述和護(hù)士觀察到的客觀變化。第34頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）護(hù)理記錄形式及要求護(hù)理記錄要體現(xiàn)出動態(tài)變化、連續(xù)的過程，以PIO方式記錄

P—Problem(問題)I—intervention（措施）

O—outcome（結(jié)果）形式：采用時點(diǎn)記錄法第35頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）適用范圍護(hù)理記錄單適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者（包括特級/Ⅰ級護(hù)理患者、新入院患者、有病情變化的患者、有特殊治療或處理的患者、出院患者等需要護(hù)理記錄）。第36頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月(五)記錄頻次所有新病人均寫首次護(hù)理記錄；危重病人每1-2小時記錄1次，病情變化隨時記錄，每班接班后評估小結(jié)一次；Ⅰ級護(hù)理每日記錄1次,病情變化隨時錄；術(shù)前1天、術(shù)后連續(xù)3天（局麻術(shù)后寫一天），記錄頻次根據(jù)手術(shù)類別和病情而定

Ⅱ、Ⅲ級護(hù)理病人病情變化隨時記錄。第37頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月四、各時段護(hù)理記錄

書寫要求第38頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)新病人首次護(hù)理記錄包括簡要病史、過敏史、“跌倒危險因子評估”分值、皮膚情況（記錄分值，但對壓瘡高危病人或壓瘡病人要描述皮膚情況和措施）及需要特殊說明的情況（如特殊飲食、體位、休息、治療、護(hù)理、用藥、檢查、監(jiān)測、注意事項）等內(nèi)容。第39頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)手術(shù)前的護(hù)理記錄

重點(diǎn)記錄患者擬行手術(shù)名稱、病情和心理狀態(tài)，對其進(jìn)行的主要健康教育內(nèi)容等。術(shù)前如有特殊準(zhǔn)備、特殊用藥和特殊病情變化（如發(fā)熱、月經(jīng)來潮）等，也要記錄。第40頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

(三)

手術(shù)后護(hù)理記錄

重點(diǎn)記錄患者返回病房時間、麻醉方式及術(shù)式、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術(shù)后體位、傷口敷料情況、引流情況、傷口疼痛、患者主訴、主要用藥、飲食、皮膚完整等。第41頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄內(nèi)容患者主要病情、正在進(jìn)行的治療和實(shí)施的主要護(hù)理措施將轉(zhuǎn)入的科室名稱第42頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容轉(zhuǎn)入的原因，入科后的護(hù)理評估、措施、效果評價等。第43頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）死亡護(hù)理記錄內(nèi)容如實(shí)記錄配合搶救情況及死亡時間等如因搶救病人而沒及時記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。第44頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月(七)出院護(hù)理記錄只需寫明出院時間及出院指導(dǎo)條目即可，但特殊事項告知須寫清，例出院帶管、輸液、造瘺口、起搏器、特殊藥物等第45頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月（八）手術(shù)護(hù)理記錄雙簽名清點(diǎn)數(shù)一定要前后一致注意出室時間和病房的時間間隔要合理第46頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月五、其它相關(guān)內(nèi)容記錄要求第47頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月(一）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果記錄一般情況不需記錄與病情觀察護(hù)理措施密切相關(guān)的檢查結(jié)果需要記錄大便潛血＋＋血鉀3.0mmol/L血?dú)夥治鼋Y(jié)果同時要有相關(guān)的護(hù)理措施和健康指導(dǎo)內(nèi)容的記錄第48頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）出入量的記錄要求A一般患者記錄在專用出入量記錄單上危重患者出入量記錄在重護(hù)單出入量欄內(nèi)入量欄出量欄飲食、飲水、輸入液體的量及給液的時間，管飼患者還應(yīng)記錄管飼的方式及內(nèi)容患者的嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液、出汗量、大小便量等，并記錄性狀第49頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）出入量的記錄要求B為了保證計算的準(zhǔn)確性，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的刻度量杯計算患者的出入量液體應(yīng)該以毫升計算，流汁和水果應(yīng)記錄含水量，固體的食物應(yīng)該按水量核算表核算后進(jìn)行記錄。大便含水量30~80%，100-200ml/次，應(yīng)計大便重量和含水量。第50頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）出入量的記錄要求c液體出入總量每24小時進(jìn)行總結(jié)，為7時至次日7時,總量于晨間7時記錄結(jié)束后，用紅筆劃兩條紅線以藍(lán)（黑）水筆總結(jié)于重護(hù)單并記錄在體溫單上總結(jié)時未輸入的液體如何計算？第51頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月(三）各種導(dǎo)管評估記錄要求評估內(nèi)容：部位、留置時間、深度（根據(jù)導(dǎo)管特點(diǎn)）、固定情況、是否通暢、局部情況、護(hù)理措施（包括健康宣教）等記錄：應(yīng)按患者病情觀察要求記錄，拔除各類導(dǎo)管必須及時記錄。發(fā)生導(dǎo)管滑脫應(yīng)按相應(yīng)處理流程處理并記錄處理經(jīng)過第52頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月防止導(dǎo)管滑脫管理流程評估導(dǎo)管導(dǎo)管風(fēng)險程度分級對病人進(jìn)行宣教紅色標(biāo)識重點(diǎn)防范、加強(qiáng)巡視對病人進(jìn)行宣教低危中危高危第53頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）墜床/跌倒危險因素評分記錄要求入院時立即進(jìn)行評分，有高危情況，實(shí)施相關(guān)預(yù)防措施，每周評估一次，記錄于護(hù)理記錄單上評分≥4分，須向患者及家屬宣教相關(guān)預(yù)防措施，并在告知書上簽字第54頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）壓瘡危險因素評估記錄的要求按壓瘡危險因素Braden評分法進(jìn)行評分入院時立即進(jìn)行評分，評分為13-18分需每周評估一次，≤9分或有帶入壓瘡，需每班；≤12分則每天病情變化時及時評估評分≤12分應(yīng)建立翻身卡，并填寫壓瘡上報單，護(hù)理部備案第55頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）血壓、藥物血壓脈搏監(jiān)測：q8h體現(xiàn)在體溫單上，q6h體現(xiàn)在重癥監(jiān)測單上；特殊用藥（如血管活性藥物）、病情改變或搶救時的用藥情況需詳細(xì)記錄，便于觀察療效。

常規(guī)的長期用藥體現(xiàn)在醫(yī)囑單上即可

長期醫(yī)囑執(zhí)行時間簽名杜絕出現(xiàn)醫(yī)護(hù)時間倒置或同步現(xiàn)象。第56頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月（七）健康教育可只寫一些

重要告知內(nèi)容或告知項目例入院宣教+特殊注意事項，術(shù)前宣教+特殊注意事項，術(shù)后宣教+特殊注意事項，專科特殊治療、護(hù)理、檢查、監(jiān)測事項等宣教。

健康教育內(nèi)容按護(hù)理部2010年新出臺健康教育評估表為指引。

第57頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月（八）病人外出找不到護(hù)士當(dāng)班期間如發(fā)現(xiàn)病人外出找不到，須與家屬溝通或打電話告知值班醫(yī)生、總值班等，并在記錄中體現(xiàn)什么時間發(fā)現(xiàn)、報告誰、什么時間返回。第58頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月（九）護(hù)理記錄中的安全提示關(guān)于患者請假離院的記錄重要的告知記錄記錄中任何遺漏、不屬實(shí)、不規(guī)范都可能使本可擁有的證據(jù)喪失，導(dǎo)致處于舉證不能的困境患者病情變化與醫(yī)師溝通應(yīng)注意的問題第59頁，課件共68頁，創(chuàng)作