呼吸機(jī)使用介紹

呼吸機(jī)使用(shǐyòng)介紹李新愛第一頁，共一百一十頁。編輯課件機(jī)械(jīxiè)通氣的適應(yīng)證第二頁，共一百一十頁。編輯課件心肺復(fù)蘇各種原因?qū)е碌募毙院粑奶E停中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病外傷、出血、水腫、鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物中毒、特發(fā)性中樞性肺泡通氣不足神經(jīng)肌肉疾病多發(fā)性肌炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力、肌肉遲緩癥、有機(jī)磷中毒骨骼肌肉疾病胸部外傷（連枷胸）、脊柱側(cè)彎后凸、肌肉營養(yǎng)不良、皮肌炎、嚴(yán)重營養(yǎng)不良肺部疾病急性呼吸窘迫綜合征、阻塞性或限制性肺疾病、肺栓塞、肺炎、肺間質(zhì)纖維化、COPD或肺心病急性發(fā)作、重癥哮喘等心臟疾病缺血性心臟病、充血性心力衰竭圍手術(shù)期各種外科手術(shù)的常規(guī)麻醉和術(shù)后管理的需要，心、胸、腹和神經(jīng)外科手術(shù)，手術(shù)時(shí)間延長或需特殊體位，體弱或患有心肺疾病需手術(shù)者第三頁，共一百一十頁。編輯課件禁忌(jìnjì)證1.低血容量性休克，在血容量未補(bǔ)足前，避免(bìmiǎn)應(yīng)用。2.嚴(yán)重肺大皰和未經(jīng)引流的氣胸。3.肺組織無功能。4.大咯血，在氣道未通暢前。5.心肌梗死。6.支氣管胸膜瘺。第四頁，共一百一十頁。編輯課件開機(jī)步驟

插電源(diànyuán)－－接氧氣瓶－－開氧氣－－調(diào)節(jié)氧氣減壓表（0.35--0.4Mpa)－－開穩(wěn)壓器－－開呼吸機(jī)主機(jī)－－開濕化器－－調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)－－用于病人*濕化器用水只能用注射用水或無菌蒸餾水。*需定時(shí)加水。操作步驟第五頁，共一百一十頁。編輯課件A/C(AssistControl)輔助/控制通氣(tōngqì)SIMV(Synchronizedintermittentmandatoryventilation)同步間歇指令通氣CPAP持續(xù)氣道正壓通氣呼吸(hūxī)模式面板第六頁，共一百一十頁。編輯課件LowPressure低壓報(bào)警HighPressure高壓(gāoyā)報(bào)警LowMinuteVolume低分鐘通氣量報(bào)警(bàojǐng)面板第七頁，共一百一十頁。編輯課件參數(shù)設(shè)置面板(miànbǎn)TidalVolume潮氣量BreathRate呼吸頻率(pínlǜ)PeakFlow送氣速度Sensitivity靈敏度PEEP/CPAPPressureSupport壓力支持%O2氧濃度Sign嘆氣第八頁，共一百一十頁。編輯課件其他設(shè)置(shèzhì)面板PressureControl壓力控制InspiratoryTime吸氣末屏氣時(shí)間(shíjiān)ManualBreath手動(dòng)呼吸第九頁，共一百一十頁。編輯課件

呼吸機(jī)治療條件小結(jié)模式：沒有(méiyǒu)自主呼吸（或微弱）：控制呼吸有一定自主呼吸時(shí)：輔助呼吸，SIMV，雙水平自主呼吸強(qiáng)，脫機(jī)前：

壓力支持注：由于SIMV跨越無呼吸到自主呼吸強(qiáng)，因而是最為常用的模式第十頁，共一百一十頁。編輯課件1.A/C(AssistControl)輔助(fǔzhù)/控制通氣呼吸(hūxī)模式

①.AV(AssistedVentilation)輔助通氣是在患者吸氣用力時(shí)提供通氣輔助，即當(dāng)患者開始自主吸氣時(shí)，依靠氣道壓的降低來觸發(fā)(壓力觸發(fā))，觸發(fā)后通氣機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量(或吸氣壓力)，頻率(pínlǜ)，吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳給患者。第十一頁，共一百一十頁。編輯課件

②.CV(ControlledVentilation)控制通氣

呼吸機(jī)完全替代自主呼吸的通氣方式。即患者的呼吸方式(呼吸頻率(pínlǜ)，潮氣量等)完全由通氣機(jī)來控制。

包括容積控制通氣(VCV)和壓力控制通氣(PCV)

。第十二頁，共一百一十頁。編輯課件A/C模式壓力(yālì)時(shí)間曲線P53t第十三頁，共一百一十頁。編輯課件a.容積控制通氣（volumecontrolledventilation,VCV）①概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來控制。②調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氧濃度(FiO2),VT,RR,I/E.③特點(diǎn)：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機(jī)對抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛練。④應(yīng)用：a、中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者。b、對心肺功能貯備較差者，可提供(tígōng)最大的呼吸支持，以減少氧耗量。如：躁動(dòng)不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者。c、需過度通氣者：如閉合性顱腦損傷。第十四頁，共一百一十頁。編輯課件b.壓力控制通氣（pressurecontrolledventilation,PCV）①概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時(shí)間。吸氣開始后，呼吸機(jī)提供(tígōng)的氣流很快氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開始。②調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,壓力控制水平，RR,I/E。③特點(diǎn)：吸氣流速特點(diǎn)使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT。④應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；補(bǔ)償漏氣。第十五頁，共一百一十頁。編輯課件③.A/C(AssistControl)輔助/控制通氣是將AV和CV的特點(diǎn)結(jié)合應(yīng)用。A/C模式(móshì)是目前臨床上最常用的通氣模式(móshì)之一?；颊咭揽课鼩庥昧Φ挠|發(fā)可選擇高于預(yù)設(shè)頻率的任何頻率進(jìn)行通氣，如果患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率，通氣機(jī)即以預(yù)設(shè)頻率取代和傳送潮氣量。結(jié)果，觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，沒有觸發(fā)時(shí)為控制通氣。第十六頁，共一百一十頁。編輯課件無自主呼吸(hūxī)為控制通氣（C）；自主呼吸(hūxī)觸發(fā)時(shí)，為輔助通氣（A）特點(diǎn)：自主呼吸較弱的情況下能夠保證足夠的通氣量；降低呼吸功耗。第十七頁，共一百一十頁。編輯課件2.SIMV(Synchronizedintermittentmandatoryventilation)同步間歇指令通氣

指呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率.流速.流量.容量(róngliàng).吸呼比等），給予病人指令性呼吸。第十八頁，共一百一十頁。編輯課件病人可以有自主呼吸，但自主呼吸的頻率.流速.流量.容量.吸呼比等不受呼吸機(jī)的影響，而均由病人自己控制和調(diào)節(jié)。

應(yīng)用(yìngyòng)SIMV時(shí)，呼吸機(jī)的供氣由病人的自主觸發(fā)。第十九頁，共一百一十頁。編輯課件SIMV模式壓力時(shí)間(shíjiān)曲線P53t第二十頁，共一百一十頁。編輯課件SIMV應(yīng)用指征：

①主要用于脫機(jī)前的訓(xùn)練和過渡，但并非所有脫機(jī)的病人均要經(jīng)過SIMV階段，這主要取決于脫機(jī)的難易程度。②也用于一般的常規(guī)通氣，如部分呼吸情況相對平穩(wěn)或正常情況下。在此情況下，多與PSV(PressureSupportVentilation壓力支持通氣)同時(shí)使用(SIMV+PSV)。以避免或加重呼吸肌疲勞。在很多情況下，SIMV可作為長期通氣支持療法(liáofǎ)的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。第二十一頁，共一百一十頁。編輯課件SIMV應(yīng)用時(shí)注意事項(xiàng)：

①低呼吸頻率的SIMV不宜應(yīng)用時(shí)間過長，必要時(shí)應(yīng)加用PSV，以避免加重呼吸肌疲勞。

②當(dāng)病人病情變化或不穩(wěn)定時(shí)，要警惕會(huì)發(fā)生通氣不足的可能。－－因?yàn)槿绮∏閻夯棺灾骱粑蝗煌Ｖ梗赡軙?huì)出現(xiàn)通氣不足和缺氧(quēyǎnɡ)，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，很可能造成病人死亡。

第二十二頁，共一百一十頁。編輯課件SIMV脫機(jī)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)時(shí)，可將SIMV的呼吸次數(shù)逐漸減少，直至完全脫機(jī)。一般當(dāng)指令呼吸次數(shù)降至5次/min，病人仍可保持較好氧合狀態(tài)時(shí)，即可考慮脫機(jī)。第二十三頁，共一百一十頁。編輯課件壓力(yālì)支持通氣

(pressuresupportventilationPSV)

呼吸頻率由病人決定

在吸氣時(shí)給予壓力,效果是增加潮氣量

潮氣量由病人和機(jī)器(jīqì)共同決定第二十四頁，共一百一十頁。編輯課件PSV壓力(yālì)時(shí)間曲線P5t第二十五頁，共一百一十頁。編輯課件3.CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)持續(xù)氣道正壓通氣

指在病人有自主呼吸的條件下，呼吸頻率和潮氣量均由病人決定,機(jī)器僅在一定的吸入氧濃度和壓力(yālì)下送氣在脫機(jī)前使用第二十六頁，共一百一十頁。編輯課件CPAP壓力(yālì)時(shí)間曲線P53t

第二十七頁，共一百一十頁。編輯課件CPAP與PEEP區(qū)別：CPAP是一種獨(dú)立的通氣模式，可以(kěyǐ)單獨(dú)使用。PEEP(Positiveend-expiratoryPressure)呼氣末正壓通氣只是一種特殊的通氣功能，必須與一定的通氣模式同時(shí)使用。第二十八頁，共一百一十頁。編輯課件CPAP應(yīng)用指征：

①.肺不張是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥，常發(fā)生于上腹部和心胸外科手術(shù)后。原因包括全麻后氣管支氣管的粘液纖毛廓清，膈肌功能障礙，疼痛，咳嗽(késòu)和嘆氣動(dòng)作受損，過多應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，活動(dòng)減少，術(shù)中肺挫傷或膈神經(jīng)損傷等。經(jīng)面罩給予CPAP，壓力0.74—1.47kPa(7.5—15cmH2O),可有效預(yù)防和治療術(shù)后肺不張。第二十九頁，共一百一十頁。編輯課件②.作為撤機(jī)技術(shù)應(yīng)用：在機(jī)械通氣向自主呼吸過渡期間，可交替使用CPAP和控制或輔助通氣模式，逐漸增加CPAP條件(tiáojiàn)下自主呼吸時(shí)間，逐漸降低CPAP水平，最后過渡到完全自主呼吸。一般當(dāng)CPAP減至0.294~0.49kPa（3~5cmH2O）以下，患者能較長時(shí)間維持理想血?dú)舛鵁o呼吸困難時(shí)，即提示可撤機(jī)。第三十頁，共一百一十頁。編輯課件③.治療阻塞型睡眠呼吸(hūxī)暫停綜合癥(OSAS)④.增加慢性或急性呼吸衰竭患者的氧合⑤.治療支氣管哮喘第三十一頁，共一百一十頁。編輯課件選擇呼吸模式時(shí)應(yīng)考慮以下3個(gè)問題：

①.為患者提供(tígōng)多大的呼吸功？

完全通氣支持－容量控制通氣和壓力控制通氣CV。部分通氣支持－SIMVPSV。選擇呼吸(hūxī)模式第三十二頁，共一百一十頁。編輯課件選擇(xuǎnzé)完全或部分通氣支持的依據(jù)是患者的疾病，病情和自主呼吸能力：a.如果患者的呼吸中樞嚴(yán)重抑制或呼吸停止、呼吸肌麻痹或嚴(yán)重疲勞和衰竭，那么給予控制通氣，提供全部呼吸功以代表替呼吸機(jī)的工作是必要的。第三十三頁，共一百一十頁。編輯課件b.但在患者呼吸肌疲勞有了恢復(fù)，已具備(jùbèi)部分自主呼吸能力時(shí)，就應(yīng)及時(shí)改用部分通氣支持。第三十四頁，共一百一十頁。編輯課件②.需要多高的氣道正壓？

呼氣末正壓(PEEP)是1969年Ashbangh提出，并應(yīng)用于ARDS等，取得較好效果，此后(cǐhòu)迅速推廣，如今在臨床廣泛應(yīng)用。作用：增加功能殘氣量防止肺泡萎陷,張開已萎陷的肺泡改善通氣/灌流比減少分流量有提高血氧分壓的效果PEEP最常應(yīng)用于以ARDS為代表的Ⅰ型呼吸衰竭。以高碳酸血癥為特征的Ⅱ型呼吸衰竭一般不用。第三十五頁，共一百一十頁。編輯課件

使用PEEP時(shí)胸腔內(nèi)壓增加,回心血量減少,血壓可能下降故升高PEEP時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)(shìdàng)增加輸入量常用范圍5--19cmH2O第三十六頁，共一百一十頁。編輯課件當(dāng)常規(guī)通氣和低濃度給氧不能糾正(jiūzhèng)嚴(yán)重低氧血癥，而增加給氧濃度又有氧中毒的危險(xiǎn)時(shí)，可應(yīng)用PEEP。先給0.5kPa,以后酌情每次增加0.3-0.5kPa。當(dāng)PEEP增至2.5kPa尚不能糾正PaO2達(dá)安全水平時(shí)，可考慮選用CPAP.第三十七頁，共一百一十頁。編輯課件③.如何減少或避免氣壓傷等并發(fā)癥？氣壓傷是機(jī)械通氣最重要，可能(kěnéng)致命的并發(fā)癥包括氣胸，縱隔氣腫，皮下氣腫和系統(tǒng)性氣體栓塞。第三十八頁，共一百一十頁。編輯課件氣壓傷的發(fā)生與氣道峰壓相關(guān)，氣道峰壓低于2.45kPa(25cmH2O),氣壓傷罕有發(fā)生。高于3.92kPa(40cmH2O),發(fā)生明顯增加。

在常規(guī)通氣和加用PEEP時(shí)，如氣道峰壓過高，采用(cǎiyòng)限制潮氣量，最大程度允許自主呼吸，采用(cǎiyòng)SIMV模式等降低氣道峰壓。第三十九頁，共一百一十頁。編輯課件綜上總結(jié)選擇呼吸模式：

無自主呼吸者可給控制通氣(CV)。有自主呼吸時(shí)可改同步間歇指令(zhǐlìng)通氣(SIMV)。SIMV+PSV是常用的通氣模式，也用于撤機(jī)過程。第四十頁，共一百一十頁。編輯課件1.成年病人應(yīng)用機(jī)械(jīxiè)通氣的血?dú)庵笜?biāo)：PH<7.20—7.25PaO2(吸氧濃度>0.5)<6.67(50mmHg)PaCO2>6.7—8.0kPa(50-60mmHg)血?dú)?xuèqì)分析與機(jī)械通氣第四十一頁，共一百一十頁。編輯課件2.血?dú)夥治鰰r(shí)機(jī)：①在建立機(jī)械通氣前常規(guī)動(dòng)脈血?dú)夥治?。②建立機(jī)械通氣后20-30分鐘，達(dá)到氣體交換新的動(dòng)態(tài)平衡后進(jìn)行血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果(jiēguǒ)調(diào)節(jié)通氣機(jī)參數(shù)。③病人病情穩(wěn)定后，可延長分析時(shí)間，如1-2次/天。第四十二頁，共一百一十頁。編輯課件3.根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)通氣機(jī)參數(shù)(cānshù):①根據(jù)PaO2調(diào)節(jié)給氧濃度(FiO2)和加用PEEP水平第四十三頁，共一百一十頁。編輯課件當(dāng)PaO2>8.0kPa時(shí)，適當(dāng)減低吸氧濃度。

當(dāng)PaO2<8.0kPa(60mmHg)時(shí)，應(yīng)增加吸氧濃度，以避免組織缺氧(quēyǎnɡ)。

當(dāng)增加吸氧濃度達(dá)0.6時(shí)尚不能維持PaO2≥8.0kPa時(shí)，應(yīng)考慮加用呼氣末正壓(PEEP),先加用0.2-0.5kPa.以后酌情增加。也可延長吸氣時(shí)間(增加吸呼比)。第四十四頁，共一百一十頁。編輯課件②根據(jù)(gēnjù)PaCO2和pH來調(diào)節(jié)通氣量(通氣頻率和潮氣量)。第四十五頁，共一百一十頁。編輯課件若PaCO2<6.0kPa(45mmHg),pH>7.45,說明通氣過度，應(yīng)減少通氣量。

若PaCO2>6.0Kpa,Ph<7.35，說明通氣不足，應(yīng)增加潮氣量。但增加潮氣量勢必(shìbì)增高吸氣峰壓和平臺壓，過大的潮氣量，過高的吸氣峰壓(>40-45cmH2O)和平臺壓(>35cmH2O)可引起通氣機(jī)相關(guān)損傷。為避免，在此時(shí)，為維持吸氣平臺壓不超過35cmH2O,PH不低于7.25，允許PaCO2逐漸升高，即“許可高碳酸血癥(permissivehypercapnia)策略”。第四十六頁，共一百一十頁。編輯課件機(jī)械(jīxiè)通氣各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置現(xiàn)代呼吸機(jī)一般包括8個(gè)參數(shù)(cānshù)：

VT(潮氣量)、VE（分鐘通氣量）、f（呼吸頻率）、FiO2（氧濃度）、Ti（吸氣時(shí)間）、TE（呼吸機(jī)潮氣量）、I/E（吸呼比）、P（氣道壓）。各類型呼吸機(jī)的設(shè)計(jì)是設(shè)計(jì)調(diào)節(jié)其中3個(gè)基本參數(shù)，其他參數(shù)則可隨之變化。如定容型：VT、f、FiO2。第四十七頁，共一百一十頁。編輯課件各種呼吸模式(móshì)參數(shù)的調(diào)定

控制通氣CMV－FiO2,VT,R,I/E.壓力(yālì)控制通氣PCV－FiO2,壓力(yālì)控制水平，R,I/E。

輔助控制通氣A/C－FiO2，VT,R,I/E，觸發(fā)靈敏度。同步間歇通氣SIMV－FiO2,VT,R,I/E，觸發(fā)靈敏度。

壓力支持通氣PSV－FiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。第四十八頁，共一百一十頁。編輯課件推薦(tuījiàn)基礎(chǔ)設(shè)置潮氣量TV：8-15ml/kg或10ml/kg呼吸頻率：12-15次/min送氣速度：多在40-80L/min靈敏度：一般(yībān)置于1～2L/minPEEP/CPAP：如需要，從低水平(5cmH2O)開始，逐漸上調(diào)壓力支持通氣：如需要，開始以10～12cmH2O為宜第四十九頁，共一百一十頁。編輯課件氧濃度O2%：40%-50%最佳吸氣末屏氣(bǐngqì)時(shí)間：不超過吸氣時(shí)間的15%嘆氣：on第五十頁，共一百一十頁。編輯課件㈠潮氣量TidalVolume(ml)

正常人TV水平為8-15ml/kg。臨床為簡便操作，便于記憶，一般先按10ml/kg設(shè)置。以后根據(jù)血?dú)庹{(diào)整。

TV設(shè)置與呼吸(hūxī)頻率有一定關(guān)系，如呼吸(hūxī)頻率較高所設(shè)置的TV應(yīng)適當(dāng)降低，反之亦然。第五十一頁，共一百一十頁。編輯課件㈡呼吸(hūxī)頻率BreathRate(bpm)1.根據(jù)病人自主呼吸頻率設(shè)置：

若病人的自主呼吸頻率基本正常(16-24次/min)或明顯減弱，甚至已經(jīng)停止，一般按正常人的呼吸頻率(16-20次/min)進(jìn)行設(shè)置。第五十二頁，共一百一十頁。編輯課件目前主張采用低呼吸頻率和高潮氣量的通氣原則。一般應(yīng)盡可能地將呼吸頻率設(shè)置在12-15次/min。

若病人的自主呼吸頻率明顯(míngxiǎn)增快(>28次/min),初始呼吸頻率不易過低，否則會(huì)人機(jī)對抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸頻率為原則。2.根據(jù)不同疾病的病理生理特點(diǎn)：第五十三頁，共一百一十頁。編輯課件㈢送氣速度(sùdù)PeakFlow(Lpm)

送氣速度即吸氣流速，與吸/呼比互相關(guān)聯(lián)，互相調(diào)節(jié)。

吸氣流速愈快，吸氣時(shí)間愈短，在呼氣時(shí)間不變的前提下，則吸/呼比縮小。

臨床應(yīng)用多在40-80L/min,有認(rèn)為最好設(shè)置在60L/min。第五十四頁，共一百一十頁。編輯課件☆吸/呼時(shí)間比的設(shè)置

吸/呼時(shí)間比是重要的機(jī)械通氣參數(shù)，指吸，呼氣時(shí)間各占呼吸周期的比例(bǐlì)。

呼吸功能基本正常者，多選擇1:1.5-2的吸/呼時(shí)間比。有人用1.5:1,即吸呼反比。第五十五頁，共一百一十頁。編輯課件以缺氧為主的病人，如循環(huán)功能允許，可選擇吸氣時(shí)間適當(dāng)(shìdàng)長的吸/呼時(shí)間比。

以二氧化碳潴留為主的病人，可選擇呼氣時(shí)間稍長的吸/呼時(shí)間比。第五十六頁，共一百一十頁。編輯課件吸/呼時(shí)間比的設(shè)置方法：

通過調(diào)節(jié)吸氣流速，即先將呼吸頻率和潮氣量設(shè)置固定，然后調(diào)節(jié)流速，從顯示屏幕上直接顯示。

需要根據(jù)呼吸頻率和潮氣量的變化經(jīng)常(jīngcháng)調(diào)整吸氣流速。以保證吸/呼時(shí)間比不變。第五十七頁，共一百一十頁。編輯課件㈣靈敏度Sensitivity(Lpm)

指病人可以將呼吸機(jī)帶起來的難易程度一般設(shè)于敏感水平即容易觸發(fā)狀態(tài)

壓力觸發(fā)：在PEEP以下2cmH2O流量(liúliàng)觸發(fā)：6L/min或以上

觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于1～2L/min。第五十八頁，共一百一十頁。編輯課件㈤PEEP/CPAP(cmH2O)

初使用呼吸機(jī)時(shí)，一般不主張立即應(yīng)用或設(shè)置PEEP。應(yīng)用指征：①ARDS,②重癥哮喘，③肺水腫，④COPD呼吸衰竭，⑤如果(rúguǒ)常規(guī)通氣PaO2仍不能達(dá)理想水平，可考慮使用PEEP。第五十九頁，共一百一十頁。編輯課件目前推薦“最佳PEEP(bestPEEP)”的概念：

(1)最佳氧合狀態(tài)；(2)最大氧運(yùn)輸量(DO2)；(3)最好順應(yīng)性；(4)最低肺血管阻力；(5)最低QS/QT；達(dá)到上述(shàngshù)要求的最小PEEP。但在實(shí)際操作時(shí)，可根據(jù)病情和監(jiān)測條件進(jìn)行，一般從低水平(5cmH2O)開始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。第六十頁，共一百一十頁。編輯課件關(guān)于(guānyú)PEEP

PEEP<10cmH2O很少引起(yǐnqǐ)氣壓傷氣壓傷原因在于峰壓高PEEP在20cmH2O以上有效生理效應(yīng)不再呈直線增加PEEP在25cmH2O以上副作用和并發(fā)癥增加第六十一頁，共一百一十頁。編輯課件關(guān)于(guānyú)PEEP最佳PEEP：最低PEEP和最高氧輸送機(jī)體對新水平PEEP的適應(yīng)需要15分鐘15分鐘增加一次，每次增加2cmH2O。減少PEEP每次2-5cmH2O，間隔(jiàngé)1-6小時(shí)第六十二頁，共一百一十頁。編輯課件容量(róngliàng)壓力(yālì)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)高位(ɡāowèi)轉(zhuǎn)折點(diǎn)最佳PEEP：低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力上2-3cmH2O防止氣壓傷第六十三頁，共一百一十頁。編輯課件㈥.壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）(cmH2O)是指在自主呼吸的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)釋放出預(yù)定(yùdìng)吸氣正壓的一種通氣。(1)應(yīng)用：

有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定者；與SIMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時(shí)不致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機(jī)。第六十四頁，共一百一十頁。編輯課件(2)特點(diǎn)：

屬自主呼吸模式，患者感覺舒服，有利于呼吸肌休息和鍛練；

自主呼吸能力(nénglì)較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；

壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過度。第六十五頁，共一百一十頁。編輯課件(3)調(diào)節(jié)參數(shù)(cānshù)：

用好PSV，需仔細(xì)調(diào)節(jié)參數(shù)：靈敏度和壓力支持水平。SIMV+PSV聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，即使出現(xiàn)呼吸暫停病人也會(huì)得到預(yù)定的控制通氣支持

PSV開始以10～12cmH2O為宜，根據(jù)潮氣量情況調(diào)整第六十六頁，共一百一十頁。編輯課件㈦氧濃度FiO2

%

初用呼吸機(jī)時(shí)，為迅速糾正低氧血癥，可應(yīng)用較高濃度的FiO2(>60%)。甚至達(dá)100%。但時(shí)間應(yīng)在30min-1h內(nèi)。長期使用呼吸機(jī)吸入氧濃度應(yīng)在40%以下(yǐxià),以免發(fā)生氧中毒隨著低氧血癥的糾正，再將FiO2逐漸降至<60%的相對安全的水平。在急救中如果需要在40%以上時(shí),持續(xù)時(shí)間盡可能不要超過24小時(shí)第六十七頁，共一百一十頁。編輯課件低氧血癥未能完全糾正的病人，需應(yīng)用PEEP等方法。

病情平穩(wěn)的病人，以將FiO2設(shè)置在40%-50%最佳。否則應(yīng)盡可能<60%水平?？傊?，原則(yuánzé)是能使PaO2維持在60mmHg前提下的最低FiO2水平。第六十八頁，共一百一十頁。編輯課件㈧嘆氣Sign(onoff)即深吸氣功能，相當(dāng)于正常人的呵欠。其目的在于使那些易于陷閉肺底部的肺泡定時(shí)膨脹，改善這些部位的氣體交換(jiāohuàn)，防止肺不張。設(shè)置一般是每50-100次呼吸周期中有1-3次相當(dāng)于1.5-2倍于潮氣量的深吸氣。本機(jī)是自動(dòng)設(shè)置。第六十九頁，共一百一十頁。編輯課件9.壓力控制通氣（pressurecontrolled

ventilation,PCV）

預(yù)置(yùzhì)壓力控制水平和吸氣時(shí)間。吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快氣道壓達(dá)到預(yù)置(yùzhì)水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置(yùzhì)壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開始。

應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者。第七十頁，共一百一十頁。編輯課件10.吸氣末屏氣時(shí)間(InspiratoryTime)在吸氣末呼氣前0.3~3秒機(jī)器不再供氣，肺內(nèi)氣體可發(fā)生再分布，使不易擴(kuò)張肺泡充氣、氣道壓從峰值有所下降(xiàjiàng)形成一個(gè)平臺壓。方法：不超過吸氣時(shí)間的15%。計(jì)算：若20次/分，平均3秒1次呼吸×15%=屏氣時(shí)間設(shè)置為0.45秒。若16次/分，平均3.75秒1次呼吸×15%=屏氣時(shí)間設(shè)置為0.56秒。第七十一頁，共一百一十頁。編輯課件

11.濕化器溫度提高吸入氣體的溫度和濕度(shīdù)設(shè)置在28--32℃.第七十二頁，共一百一十頁。編輯課件接上機(jī)后，若使用得當(dāng)，患者膚色轉(zhuǎn)紅，HR減慢，有規(guī)律，BP趨穩(wěn)定，正常，尿量↑，神志不清患者意識轉(zhuǎn)清，煩躁不安→安靜，胸廓?jiǎng)佣染鶆颍獨(dú)釶O2↑，pco2↓。上機(jī)過程出現(xiàn)(chūxiàn)煩躁不安，呼吸促，出冷汗，HR↑、BP↑等需檢查呼吸機(jī)參數(shù)及病人氣道情況。第七十三頁，共一百一十頁。編輯課件呼吸(hūxī)檢測數(shù)據(jù)VE分鐘通氣量(L)mVte機(jī)械呼吸(hūxī)潮氣量(ml)PIP吸氣峰壓(cmH2O)－－(應(yīng)控制<40-45cmH2O)MAP平均氣道壓(cmH2O)PEEP呼吸末正壓(cmH2O)f呼吸頻率(bpm)I:E吸呼比Ti吸氣時(shí)間(sec)SVE自主呼吸分鐘通氣量(L)mVE機(jī)械呼吸分鐘通氣量(L)第七十四頁，共一百一十頁。編輯課件InspiratoryHold通過按住InspiratoryHold可顯示Paw實(shí)時(shí)氣道壓(cmH2O)Palvd平臺(píngtái)壓(cmH2O)---(應(yīng)控制<35cmH2O)Cst靜態(tài)肺順應(yīng)性(ml/cmH2O)。第七十五頁，共一百一十頁。編輯課件APNEA窒息(zhìxī)－－呼吸機(jī)啟動(dòng)救命系統(tǒng)，需調(diào)節(jié)呼吸頻率及潮氣量。CHECKBKUP檢查救命系統(tǒng)呼吸頻率－－需調(diào)節(jié)呼吸頻率。報(bào)警(bàojǐng)參數(shù)顯示第七十六頁，共一百一十頁。編輯課件CIRCFAULT循環(huán)失敗(shībài)－－呼吸管道漏氣或未接好。LOWPRES氣道壓力過低－－呼吸管道漏氣或未接好。LOWVOLUME低容量－－呼吸管道漏氣或未接好。第七十七頁，共一百一十頁。編輯課件HIGHBREATH呼吸頻率過高－－確定呼吸頻率過高或報(bào)警設(shè)定(shèdìnɡ)過低。HIGHO2氧氣壓力過高－－氧氣壓力大于0.4MpaHIGHPRES氣道壓力過高－－確定氣道壓力過高或報(bào)警設(shè)定過低。報(bào)警界限的設(shè)置：正常人一般氣道峰壓為20-25cmH2O左右高界設(shè)在峰壓加20cmH2O,低界設(shè)在峰壓減10cmH2O

LOWO2氧氣壓力過低－－氧氣壓力小于0.3Mpa第七十八頁，共一百一十頁。編輯課件BATTERY電池工作－－供電系統(tǒng)停電或電源未插好。LOCKED上鎖LOWBATTERY低電池－－電池電壓(diànyā)過低需充電。FLOWCAL流量校正－－流量校正自動(dòng)完成請按FlowCal完成。第七十九頁，共一百一十頁。編輯課件呼吸機(jī)的調(diào)整(tiáozhěng)根據(jù)血?dú)?xuèqì)分析調(diào)整氧分壓--吸入氧濃度PEEPPCO2--潮氣量呼吸頻率吸呼比

第八十頁，共一百一十頁。編輯課件呼吸機(jī)的撤離(chèlí)撤離時(shí)要考慮的問題：1.導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因是否好轉(zhuǎn)。2.通氣和氧合功能如何。3.咳嗽(késòu)和主動(dòng)排痰能力。第八十一頁，共一百一十頁。編輯課件

脫離呼吸機(jī)的方法

由CMV→SIMV→CPAP方式(fāngshì)

逐漸減少PS脫機(jī)FiO2減少到30%第八十二頁，共一百一十頁。編輯課件撤機(jī)的指征：1、引起呼吸衰竭的基礎(chǔ)病得到控制。2、無明顯酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。3、各主要臟器功能（心、肝、腎、胃腸）穩(wěn)定。4、有咳嗽和主動(dòng)排痰能力：（咳嗽反射，呼吸肌力量）。5、通氣功能：最大吸氣壓>-20cmh2O，VT>15mL/kg，靜態(tài)MV<10L/mim6、呼吸頻率：<25次/分。7、氧合指標(biāo)：FIO2<0.4、PO2>60mmHg8、血?dú)夥治鲈贑PAP5cmH2O,FiO230%下,觀察24小時(shí)血?dú)夥治鰌H>7.35,PCO2<45mmHg,PO2>60mmHg。（COPD病人(bìngrén)PCO2<55mmHg.，或低于平時(shí)水平的20%。）第八十三頁，共一百一十頁。編輯課件撤機(jī)方法：

脫機(jī)的難易程度主要取決于兩個(gè)因素1、病人原先的肺功能狀況2、原發(fā)病(fābìng)對肺功能的損害程度及是否有肺部并發(fā)癥的影響第八十四頁，共一百一十頁。編輯課件SIMV：逐漸減少指令通氣的次數(shù)，其血?dú)夥治?fēnxī)到達(dá)脫機(jī)指標(biāo)即可。PSV：逐漸降低PS水平，能持續(xù)應(yīng)用4—8小時(shí)而氧合正常。第八十五頁，共一百一十頁。編輯課件間歇停機(jī)法：

開始以停機(jī)15分—30分試驗(yàn)，然后(ránhòu)根據(jù)血?dú)庵笜?biāo)即臨床情況（呼吸及心律等），逐漸延長脫機(jī)時(shí)間。先從白天開始半小時(shí)，1小時(shí)，2小時(shí)，3小時(shí)，12小時(shí)，這樣漸延長脫機(jī)時(shí)間以至全天脫機(jī)。撥管第八十六頁，共一百一十頁。編輯課件

脫離呼吸機(jī)后應(yīng)密切觀察40分鐘如果神志(shénzhì)變壞呼吸頻率>35次/分PO2<60PCO2>50應(yīng)該再上機(jī)第八十七頁，共一百一十頁。編輯課件呼吸機(jī)治療(zhìliáo)期間的監(jiān)測1、意識狀態(tài)及基本生命體征：2、呼吸方面：頻率(pínlǜ)、幅度、人機(jī)協(xié)調(diào)、人工氣道（位置、通暢）分泌物量、顏色、粘稠度3、循環(huán)：心律，脈搏、血壓、末梢循環(huán)（皮膚顏色，濕度，彈性）4、腎：尿量，比重。第八十八頁，共一百一十頁。編輯課件呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷壓力傷或容量傷亦稱壓力-容積(róngjī)傷表現(xiàn)：肺外或系統(tǒng)氣栓和彌漫性肺損傷氣道峰壓<25cmH2O很少發(fā)生氣道峰壓>40cmH2O發(fā)生率增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎機(jī)械通氣48h后發(fā)生發(fā)生率10%--65%第八十九頁，共一百一十頁。編輯課件允許(yǔnxǔ)性高碳酸血癥

permissivehypercapnia,PHC某些情況下為避免氣壓—容量傷，限制通氣支持水平允許PC02逐漸(zhújiàn)增高>50mmHg（50-100mmHg）第九十頁，共一百一十頁。編輯課件允許(yǔnxǔ)性高碳酸血癥

（permissivehypercapnia,PHC）PCO2升高的速度應(yīng)該緩慢（10mmHg/h）以便腎臟能以貯存碳酸氫鹽來代償和細(xì)胞內(nèi)pH能得以調(diào)整PHC主要用于已有急性肺損傷或潛在呼吸機(jī)所致肺損傷高度危險(xiǎn)的病人(bìngrén)，是不得已而為之的辦法。第九十一頁，共一百一十頁。編輯課件一些特別緊急需立即(lìjí)處理的情況第九十二頁，共一百一十頁。編輯課件1.張力性氣胸：突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，進(jìn)行性低氧血癥，患者極度煩躁、氣道壓力顯著升高(shēnɡɡāo)、胸廓不對稱、患側(cè)顯著膨隆、叩診成鼓音。仔細(xì)看有氣管移位。胸腔穿刺是快速確診的重要依據(jù)。處理原則：快速有效安全迅速在床旁用粗針排氣。然后慢慢進(jìn)行正規(guī)閉式引流。第九十三頁，共一百一十頁。編輯課件2.急性主氣道梗阻：①原因：a.人工氣道梗阻：痰堵塞(dǔsè)、氣囊脫套、導(dǎo)管打折/咬扁等b.主氣管痰栓、血/痰阻塞等②臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、進(jìn)行性紫紺伴極度煩躁。顯著氣道壓增高，呼吸機(jī)無法進(jìn)行通氣或安全閥開放。吸氣是有嚴(yán)重三凹表現(xiàn)，聽診無呼吸音。第九十四頁，共一百一十頁。編輯課件③處理：1.脫離呼吸機(jī)，簡易呼吸器或麻醉機(jī)輔助，同時(shí)判斷氣道壓力情況。2.試行插入吸痰管，注意吸痰管受阻部位、深度以判斷為導(dǎo)管內(nèi)、或是氣道內(nèi)阻塞。3.如為導(dǎo)管內(nèi)阻塞，立即拔除人工氣道。更換導(dǎo)管。3.1.加壓面罩通氣，觀察氣道阻力及胸廓起伏(qǐfú)情況，然后重新建立人工氣道。第九十五頁，共一百一十頁。編輯課件

4.氣道內(nèi)阻塞或以上處理后無效。4.1.用力向上擠壓患者腹部看看能否將堵塞的東東(dōnɡdōnɡ)擠出4.2.不行，就看缺氧程度嚴(yán)重與否。a.尚能有部分通氣，缺氧不重－急診纖支鏡b.缺氧嚴(yán)重、伴進(jìn)行性心跳下降－立即于氣道內(nèi)注入NS10－15ml，手工加壓通氣沖洗－可VT、F大些，目的使痰痂松動(dòng)或進(jìn)入較小的氣道，提供部分通氣，避免心跳停止－－然后病情有所緩解－纖支鏡第九十六頁，共一百一十頁。編輯課件3.急性肺不張PaO2下降，氣道高壓報(bào)警，一側(cè)呼吸音下降，胸廓不對稱。原因(yuányīn)：痰液堵塞，氣管插管位置下移。判斷：雙肺對比聽診。胸片。解決方法：調(diào)整氣管插管的深度，拍背吸痰，呼吸球囊鼓肺，纖維支氣管鏡吸痰。第九十七頁，共一百一十頁。編輯課件4.呼吸機(jī)類似電腦“死機(jī)”患者突然出現(xiàn)煩躁不安，呼吸費(fèi)力、對抗，胸廓起伏大，氣道壓力顯著(xiǎnzhù)升高，高壓報(bào)警，PEEP顯示也是增高。呼吸機(jī)其他參數(shù)均正常，患者皮氧也維持99％，把呼吸機(jī)接簡易呼吸氣囊，見氣囊無起伏，判斷呼吸機(jī)根本沒有送氣。處理：予重新啟動(dòng)后一切恢復(fù)正常。第九十八頁，共一百一十頁。編輯課件5.患者出現(xiàn)不能解釋的煩躁不安。血?dú)馍锌?，胸片無肺不張，但氣管插管位置過深（可能頂住氣管隆突），退出到正確(zhèngquè)位置后即緩解