危重病人的液體管理課件

電解質(zhì)酸堿度、滲透壓及緩沖堿與細(xì)胞外液相近增加血容量、補(bǔ)充組織間隙的液體缺點(diǎn)：維持時(shí)間短，約30分鐘后血管內(nèi)外達(dá)到平衡僅20-30%存留在血管內(nèi)，為補(bǔ)足丟失的血容量需輸入4-5倍的液體，增加組織水腫風(fēng)險(xiǎn)等張晶體液平衡液(林格氏液)：生理鹽水Na150mmol/LCl150mmol/L電解質(zhì)含量與細(xì)胞外液有差異，大量輸入導(dǎo)致高氯性酸中毒輸入后30分鐘內(nèi)達(dá)到平衡?留在血管內(nèi)，3/4在細(xì)胞間隙，不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)血漿增容率25%生理鹽水Na150mmol/L葡萄糖液快速達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外平衡，1000ml輸入后700ml進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)250ml進(jìn)入細(xì)胞間隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液沒有擴(kuò)容作用！補(bǔ)充水分、補(bǔ)充能量作為溶媒葡萄糖液快速達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外平衡，1000ml輸入后高張晶體液3-10%，常用7.5%生理鹽水優(yōu)點(diǎn)：增加有效循環(huán)血量的效率高，維持大約2小時(shí)降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓增加心肌收縮力、改善微循環(huán)缺點(diǎn)：電解質(zhì)紊亂適應(yīng)癥：各種原因的低血容量狀態(tài)腦水腫高?；颊吒邚埦w液3-10%，常用7.5%生理鹽水膠體液（分子量＞1萬(wàn)道爾頓）優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量增加營(yíng)養(yǎng)性血流量組織水腫少缺點(diǎn)：價(jià)高、安全性？膠體液（分子量＞1萬(wàn)道爾頓）優(yōu)點(diǎn)：常用膠體液組成成分溶液成分分子量取代級(jí)NaCl半衰期血漿增容率右旋糖酐多聚糖4-7萬(wàn)

1541546-12小時(shí)

20-50%羥乙基淀粉淀粉10-30萬(wàn)0.3-0.71541543-4小時(shí)

80-100%明膠多肽3-5萬(wàn)

1541544-6小時(shí)

20-50%人血白蛋白白蛋白7萬(wàn)

18天18ml/g常用膠體液組成成分溶液成分分子量取代級(jí)右旋糖酐根據(jù)分子量大小分類：小分子（MV＜10KD）低分子（MV20-40KD）中分子（MV60-80KD）擴(kuò)容作用和半衰期隨分子量的增加而增加不良反應(yīng)：腎損害抑制凝血、抑制血小板功能抑制吞噬細(xì)胞功能過敏右旋糖酐根據(jù)分子量大小分類：人血白蛋白成分：人血類制品，在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)溶酶體蛋白酶水解藥理作用：增加血漿容量、消除組織水腫營(yíng)養(yǎng)缺點(diǎn)：過敏反應(yīng)價(jià)格高、來(lái)源困難人血白蛋白成分：液體管理原則液體管理原則液體管理原則系統(tǒng)評(píng)估方案制定監(jiān)測(cè)與調(diào)整液體管理原則系統(tǒng)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估容量—容量不足或負(fù)荷過重循環(huán)—泵功能、血管張力、微循環(huán)狀態(tài)呼吸—氧和狀態(tài)、肺功能血液—血液氧輸送能力組織灌注—有無(wú)灌注不足器官功能—有無(wú)重要臟器功能障礙原發(fā)病及病情評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估容量—容量不足或負(fù)荷過重評(píng)估指標(biāo)傳統(tǒng)指標(biāo)HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，中心靜脈壓（CVP）--敏感性、特異性較差現(xiàn)代指標(biāo)脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo)評(píng)估指標(biāo)傳統(tǒng)指標(biāo)方案制定依據(jù)評(píng)估結(jié)果確定治療目標(biāo)依據(jù)個(gè)體化原則確定劑量/速度/種類/順序等監(jiān)測(cè)及調(diào)整方案制定依據(jù)評(píng)估結(jié)果確定治療目標(biāo)充分復(fù)蘇上世紀(jì)六七十年代，Shires等的研究認(rèn)為，創(chuàng)傷性休克的本質(zhì)是微循環(huán)障礙，應(yīng)快速補(bǔ)充血容量及丟失的細(xì)胞間液。建議補(bǔ)液量應(yīng)達(dá)到丟失液量的3至8倍。方案制定-劑量充分復(fù)蘇方案制定-劑量限制性復(fù)蘇

1992年以來(lái)，Copone、Stern等經(jīng)過動(dòng)物和臨床研究觀察到，在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加從而提出“限制性液體復(fù)蘇”的概念方案制定-劑量限制性復(fù)蘇方案制定-劑量限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血休克時(shí)，通過控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持較低水平（收縮壓＜90mmHg），直至徹底止血方案制定-劑量限制性液體復(fù)蘇方案制定-劑量限制性液體復(fù)蘇原則“限制性”和“延遲”都是相對(duì)的組織灌注應(yīng)維持在“可接受”的范圍內(nèi)，即不發(fā)生重要臟器不可逆損傷低灌注的時(shí)間不超過“治療時(shí)間窗”方案制定-劑量限制性液體復(fù)蘇原則方案制定-劑量出血未控制的失血性休克限制性液體復(fù)蘇選擇策略非顱腦創(chuàng)傷合并顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時(shí)合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇老年和原有高血壓的患者需謹(jǐn)慎關(guān)鍵是迅速止血和消除病因方案制定-劑量出血未控制的失血性休克限制性液體復(fù)蘇選擇策略方案制定-劑量創(chuàng)傷性休克院早期大量補(bǔ)液是否有益尚無(wú)證據(jù)支持貫通傷延遲液體復(fù)蘇的預(yù)后較好鈍器傷患者延遲和限制性液體復(fù)蘇的證據(jù)不足

方案制定-時(shí)機(jī)創(chuàng)傷性休克院早期大量補(bǔ)液是否有益尚無(wú)證據(jù)支持方案制定-時(shí)機(jī)方案制定-復(fù)蘇終點(diǎn)方案制定-復(fù)蘇終點(diǎn)危重病人的液體管理ppt課件危重病人的液體管理ppt課件感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即開始液體復(fù)蘇復(fù)蘇6個(gè)小時(shí)內(nèi)要達(dá)到以下目標(biāo)：CVP（8-12mmHg）；MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%如果CVP已經(jīng)達(dá)到8-12mmHg而SvO2沒有達(dá)到70%，則可以輸血使紅細(xì)胞壓積≥30%，同時(shí)或單獨(dú)給予多巴酚丁胺，最大劑量可以到20μg/kg/min感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療液體平衡后的維持治療原則目的：在達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)且能穩(wěn)定的情況下，補(bǔ)充量應(yīng)根據(jù)機(jī)體的代謝需要，維持總體平衡方法：普通情況下35mL/kg/day非顯性失水=700mL/day體溫每增加1°增加2-4ml/kg/day，每天補(bǔ)液量=非顯性失水+尿量

維持量/日1-10kg=100mL/kg/day{4mL/kg/hr}11-20kg=50mL/kg/day{2mL/kg/hr}>21kg=20mL/kg/day{1mL/kg/hr}液體平衡后的維持治療原則目的：在達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)且能穩(wěn)定的情況下等張鹽液主要用于補(bǔ)充細(xì)胞外液丟失，其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效果有限高滲鹽水主要用于有細(xì)胞水腫，特別是腦水腫的病人液體補(bǔ)充膠體液對(duì)維持血管內(nèi)容量具有重要意義葡萄糖液用于補(bǔ)充能量和改善高滲狀態(tài)方案制定-時(shí)液體種類等張鹽液主要用于補(bǔ)充細(xì)胞外液丟失，其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效危重病人的液體管理ppt課件Increasedmortalityafteralbuminadministrationincriticallyillpatients

CochraneInjuriesGroupAlbuminreviewers1998BMJ

Nodifferencesinoutcome(neworganfailure,durationofventilation,renalreplacementtherapy,lengthofstay)andmortalityafteralbuminadministration(vs.saline)TheSAFE(Salinevs.AlbuminFluidEvaluation)StudyInvestigation.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56

MoreexpensiveandriskofinfectionAlbuminIncreasedmortalityafteralbuNEnglJMed.2004May27;350(22):2247-56.

AComparisonofAlbuminandSalineforFluidResuscitationintheIntensiveCareUnit危重病人的液體管理ppt課件平衡液與非平衡液大量輸入生理鹽水和溶于生理鹽水的膠體液可導(dǎo)致高氯性酸中毒，這是由于腎臟代償功能受損和氯超負(fù)荷所致平衡液中的離子配方與血液相似，因而酸堿失衡的發(fā)生率較低大量補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)選擇平衡液平衡液與非平衡液大量輸入生理鹽水和