2020年在心血管科就診患者心理處方中國專家共識

2020年在心血管科就診患者心理處方中國專家共識摘要在心內(nèi)科就診的患者中許多存在精神心理問題，本共識為《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識2013版》的更新版，旨在提高心血管醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，幫助心血管醫(yī)生提高精神心理問題的識別能力和基本處理能力。在心內(nèi)科就診的患者中許多存在精神心理問題，由于傳統(tǒng)的單純生物醫(yī)學(xué)模式，常忽視精神心理因素，使治療有效性、患者的生活質(zhì)量和臨床預(yù)后都明顯受到影響，成為目前心血管醫(yī)師在臨床工作中必須面對和迫切需要解決的問題。為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，心血管醫(yī)生對心血管疾病受到來自精神心理因素干擾或表現(xiàn)為類似心血管疾病癥狀的單純精神心理問題患者，應(yīng)進行必要、恰當?shù)淖R別和干預(yù)。中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會聯(lián)合中國老年學(xué)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會雙心學(xué)組，組織心血管內(nèi)科和精神心理?？祁I(lǐng)域相關(guān)專家對《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識2013版》進行更新，旨在加強心血管科醫(yī)護人員精神心理常識性教育，重點培養(yǎng)部分心血管醫(yī)師掌握心內(nèi)科常見精神心理問題的診斷和用藥，明確需要請精神科會診和轉(zhuǎn)診的患者特征，加強與精神科的雙向轉(zhuǎn)診和聯(lián)絡(luò)會診以及全民科普教育。為使共識更具實操性，本共識中精神心理障礙主要包括輕中度焦慮/抑郁、軀體形式障礙、驚恐發(fā)作和譫妄。一、心血管科患者合并精神心理問題的流行病學(xué)大量研究資料表明，抑郁和焦慮是心血管疾病發(fā)病和預(yù)后不良的預(yù)測因子［1,2,3,4］。國內(nèi)Xia等［5］納入急性冠狀動脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)患者672例，隨訪1年，發(fā)現(xiàn)ACS合并焦慮或抑郁的患者1年內(nèi)非致死性心肌梗死和再住院風(fēng)險分別增加約2倍和5倍，焦慮、抑郁共病個體分別增加約6倍和14倍，到急診就診次數(shù)和1年內(nèi)醫(yī)療花費明顯增加。因此，關(guān)注心血管疾病患者的精神心理問題不僅可為患者提供安慰和溫暖，同時有望控制疾病進展和減少醫(yī)療成本。二精神心理因素對心血管疾病影響的可能機制持續(xù)的焦慮和抑郁，通過多種途徑促進心血管疾病的發(fā)生和進展。負面情感對冠心病患者的影響途徑包括行為學(xué)及生物學(xué)機制，行為學(xué)及生物學(xué)機制互為因果。神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)相互作用，是精神心理因素對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響的重要生物學(xué)機制(圖1)。

三、心血管科患者合并精神心理問題的篩查作為非精神?？漆t(yī)師，及早識別患者并存的精神心理問題非常必要，即使不會干預(yù)或不愿干預(yù)，可及時轉(zhuǎn)診或請會診，使患者的病痛得到及時診斷和治療，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)患矛盾。篩查精神心理問題的基本方法，是心血管科醫(yī)師應(yīng)該掌握的臨床技能之一。（―）篩查方法心血管科的臨床診療節(jié)奏快，對患者的情緒體驗難以逐一澄清，心理問題篩查尤為重要。第一步：可在診療同時或診前候診時，采用“三問法”或“二問法”初步篩出可能有問題的患者?！叭龁柗ā比缦拢海?）是否有睡眠不好，已經(jīng)明顯影響白天的精神狀態(tài)或需要用藥；（2）是否有心煩不安，對以前感興趣的事情失去興趣；（3）是否有明顯身體不適，但多次檢查都沒有發(fā)現(xiàn)能夠解釋器質(zhì)性心血管病的原因。3個問題中如果有2個回答是，符合精神障礙的可能性80%左右。“二問法”采用《患者健康問卷-2項（PHQ-2）》⑹和《廣泛焦慮問卷2項（GAD-2）》⑺進行篩查，當評分大于3分時，建議進一步采用情緒狀態(tài)自評量表進行篩查。第二步：進一步評估工具推薦《患者健康問卷-9項（PHQ-9）》《廣泛焦慮問卷7項（GAD-7）》，軀體癥狀較多時推薦評估《患者健康問卷-15項（PHQ-15）》或《軀體化癥狀自評量表》［8,9］。判斷方法：PHQ-9和GAD-7評分：＜5分正常，5~9分輕度，10?14分中度，15?19分中重度，20分以上重度；軀體化癥狀自評量表評分：＜30分正常，30~39分輕度，40~59分中度，60分以上重度；PHQ-15評分：0?4分為無軀體癥狀，5~9分為輕度軀體癥狀，10~14分為中度軀體癥狀，15~30分為重度軀體癥狀。第三步：詳細詢問病史。在常規(guī)詢問患者的現(xiàn)病史、既往病史及用藥情況同時，自然也就弄清了是否有軀體癥狀反復(fù)就診而沒有很好的解釋，詢問一般生活中的普通癥狀，如食欲、進食、二便、睡眠問題等，也有提示情緒問題的意義；適當問及情緒困擾（如遇事緊張或難以平復(fù)、興趣活動縮窄等），也就弄清癥狀發(fā)生與情緒背景，給患者提供機會梳理各種癥狀與情緒波動有無相關(guān)性，對幫助患者認識某些軀體癥狀與情緒的關(guān)系有幫助；識別患者的自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，包括出冷汗、四肢乏力、面色蒼白、肢體顫抖、惡心、便意或尿急等。針對譫妄的評估工具有10多種，在綜合醫(yī)院使用最多的是“意識模糊評定法”（confusionassessmentmethod,CAM）的簡本（4個條目），其全版本有11個條目。同時CAM還拓展了專門用于重癥監(jiān)護病房（ICU）的重癥監(jiān)護意識模糊評定法（CAM-ICU），特別便于連續(xù)評定術(shù)后或病情嚴重、住在ICU的患者。老年人的精神心理狀態(tài)與認知功能關(guān)系密切，建議對65歲以上老年心血管病患者評價認知功能，簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mentalstateexamination,MMSE）是認知功能檢查常用的一個量表，評分標準：27?30分為正常，分數(shù)＜27分提示有認知功能障礙。（二）常用■表的作用與局限量表作為開發(fā)的標準化評估工具，有著各自的用法和適用范圍。有的量表是由受訓(xùn)合格的專業(yè)人員施測，不能由患者自填，如《漢密爾頓抑郁焦慮量表》。各種自評問卷由患者填寫，屬于癥狀評定，不能據(jù)此直接做出精神科診斷。四、心血管病患者合并精神心理問題的臨床處理心血管科就診患者的精神心理問題臨床處理跨度大，從普通人的患病反應(yīng)，到患病行為異常及適應(yīng)障礙，從慢性神經(jīng)癥患者的特殊應(yīng)對方式，到藥物副作用造成的精神癥狀以及心血管疾病嚴重時出現(xiàn)的腦病表現(xiàn),很難用一個模式應(yīng)對所有情況。因為第一線接觸患者的是心血管科醫(yī)師，而很多患者會拒絕轉(zhuǎn)診至精神科，同時心血管疾病是致命性疾病，而心血管科患者存在的精神心理問題通常是亞臨床或輕中度焦慮抑郁，沒有達到精神疾病的診斷標準，這部分患者由心血管科醫(yī)師處理更安全方便。（一）認知行為治療認知行為療法（CBT）是一組通過改變思維、信念或行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒或行為的短暫心理治療方法。認知因素在決定患者的心理反應(yīng)中起關(guān)鍵性作用，包括患者對病因和疾病結(jié)果的理解，對治療的預(yù)期作用的理解等。患者在獲得診斷和治療決策階段，以及后續(xù)治療和康復(fù)階段，可能經(jīng)歷多種心理變化，作為心血管科醫(yī)師主要的幫助手段是認知行為治療和運動指導(dǎo)。糾正錯誤認知：認知治療的方法包括：（1）幫助患者認識自動思維，糾正錯誤認識，提出積極想法；（2）幫助患者建立求助動機，建立良好醫(yī)患關(guān)系。由于廣大患者對治療焦慮/抑郁藥物的副作用和“依賴性”普遍存在疑慮，服藥依從性很差，一旦在用藥初期出現(xiàn)不適，停藥率極高，對患者及時并定期隨診極為重要。隨訪有利于定期了解患者病情變化和指導(dǎo)患者進一步治療，提高治療依從性。隨訪從患者接受治療開始，可2周開始，之后適當延長隨訪時間。隨訪方式可通過門診咨詢、電話或微信等方式進行。運動療法：運動對冠心病的益處已是醫(yī)學(xué)界的共識，患者對運動的恐懼是產(chǎn)生焦慮抑郁情緒的原因之一，因此，通過運動療法逐步幫助患者恢復(fù)正常運動能力，研究顯示不僅改善情緒狀態(tài)，同時可改善心血管預(yù)后[10,11,12。]運動治療前，須對患者綜合評估，包括確認患者有無器質(zhì)性病變及程度；了解患者焦慮、抑郁情況及程度，既往治療情況，有無復(fù)發(fā)史等；了解心肺功能及運動能力。結(jié)合患者的興趣、需要及健康狀態(tài)來制定運動處方，遵循個體化的運動處方進行運動治療。運動治療方案可參考“冠心病心臟康復(fù)/二級預(yù)防中國專家共識”［13］。3．減壓療法：腹式呼吸、肌肉放松、冥想和生物反饋作為行為心臟病學(xué)方法，對心律失常、心內(nèi)裝置、心力衰竭和心臟移植患者的生理、心理問題干預(yù)效果卓有成效［14,15,16,17,18］。（二）藥物治療1.心血管病患者抗抑郁治療的藥物臨床試驗：對冠心病患者合并抑郁干預(yù)治療的4個重要臨床試驗（抗抑郁藥舍曲林心肌梗死隨機試驗［19］、改善冠心病患者康復(fù)臨床試驗研究［20］、加拿大心臟患者群抗抑郁藥及心理治療療效隨機試驗［21］和心肌梗死和抑郁干預(yù)試驗［22］）均證明可明顯改善焦慮抑郁癥狀，并具有心血管安全性，但對心血管預(yù)后沒有影響。2.心血管病患者治療焦慮抑郁狀態(tài)的一線用藥：（1）選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs）:SSRIs是當今治療焦慮、抑郁的一線用藥，一般2周以上起效，研究認為該類藥物用于心血管疾病患者相對安全?！鲞m應(yīng)證：各種類型和各種不同程度的抑郁障礙，包括焦慮癥、疑病癥、恐懼癥、強迫癥、驚恐障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等?！鼋勺C：對SSRIs類過敏者。禁止與單胺氧化酶抑制劑、氯米帕明、色氨酸聯(lián)用?！鲇梅ǎ篠SRIs類藥物鎮(zhèn)靜作用較輕，可白天服用；若患者出現(xiàn)困倦、乏力可晚上服用。為減輕胃腸道刺激，通常餐后服藥。建議心血管病患者從最低劑量的半量開始，老年體弱者從1/4量開始，每5~7天緩慢加量至最低有效劑量（表1）。表1常用5-經(jīng)色胺再攝取抑制劑劑量和用法半衰期髯用治療星Cmg/d）最咼劑雖（mg/d）氟西汀血匚20-4060陽羅四）■一24hZ0ru4O60舍曲林22-36h50-100200西隘普蘭35h20-4060每E二（2）苯二氮罩類（BDZ）:用于焦慮癥和失眠的治療。特點是抗焦慮作用起效快。按半衰期，大致可分為半衰期長和短兩類。常用的長半衰期藥物有地西泮、艾司唑侖、氯硝西泮等；常用的短半衰期藥物有勞拉西泮、阿普唑侖、咪達唑侖、奧沙西泮等。長半衰期的藥物更適合用于伴有失眠的情況，睡眠時用藥，由于老年患者代謝慢，第2天上午往往也有抗焦慮效果，但應(yīng)注意其肌松作用，老年人要防止跌倒、體位性低血壓，重癥患者注意呼吸抑制。由于有一定成癮性，現(xiàn)在臨床一般作為抗焦慮初期的輔助用藥，較少單獨使用控制慢性焦慮。在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，即使是短半衰期藥物，出現(xiàn)病理性成癮（劑量不斷增加）也很少見。注意事項：有呼吸系統(tǒng)疾病者要慎用，易引起呼吸抑制，導(dǎo)致呼吸困難。長期使用會產(chǎn)生藥物依賴，突然停藥可引起戒斷反應(yīng)。建議連續(xù)應(yīng)用不超過4周，逐漸減量停藥。唑吡坦和佐匹克隆是在BDZ基礎(chǔ)上開發(fā)的新型助眠藥物，肌松作用和成癮性相對較輕。特點是對入睡困難效果好，晨起沒有宿醉反應(yīng)。但相應(yīng)缺乏改善中段失眠的作用，也不能改善早醒。沒有抗焦慮作用。部分老年患者用唑吡坦后，可能出現(xiàn)入睡前幻覺（視幻覺為主）。（3）復(fù)合制劑一一氟哌噻噸美利曲辛：該藥是復(fù)合制劑，含有神經(jīng)松弛劑（每片含氟哌噻噸10mg）和抗抑郁劑（每片含美利曲辛10mg），其中美利曲辛含量為單用劑量的1/10?1/5，降低了藥物副作用，并協(xié)同調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能、抗抑郁、抗焦慮和興奮特性。■適應(yīng)證：輕中度焦慮抑郁、神經(jīng)衰弱、心因性抑郁、抑郁性神經(jīng)官能癥、隱匿性抑郁、心身疾病伴焦慮和情感淡漠、更年期抑郁、嗜酒及藥癮者的焦躁不安及抑郁?！鼋勺C：心肌梗死急性期、循環(huán)衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯、未經(jīng)治療的閉角性青光眼、急性酒精或巴比妥類藥物及阿片中毒。禁與單胺氧化酶抑制劑同服?！鲇梅ǎ撼扇送ǔＣ刻?片，早晨及中午各1片；嚴重病例早晨劑量可加至2片。老年患者：早晨服1片即可。維持量：通常每天1片，早晨口服。對失眠或嚴重不安的病例，建議在急性期加服鎮(zhèn)靜劑。老人或此前未接受過精神科治療的患者，有時半片也能達到效果。3■心血管病患者治療焦慮抑郁狀態(tài)的二線用藥■5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑（SARI）的代表藥物曲唑酮：主要用于有輕中度抑郁或焦慮合并失眠的患者，該類藥物可引起體位性低血壓，建議夜間使用?！?-HT和去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制劑（SNRIs）的代表藥物文拉法辛、度洛西汀及NE和特異性5-HT受體拮抗劑（NaSSA）的代表藥物米氮平：這兩類藥物抗焦慮抑郁效果較好，但SNRIs類藥物有升高血壓風(fēng)險，NaSSA類藥物有促進食欲、增加體重和糖代謝紊亂風(fēng)險，臨床使用時應(yīng)咨詢精神科意見，并加強監(jiān)測?！龆喟桶泛蚇E再攝取抑制劑（NDRI/NARI）的代表藥物丁螺環(huán)酮、坦度螺酮：主要作用為抗焦慮，可用于心血管疾病伴焦慮的患者。4.三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥：因副作用多，藥物相互作用復(fù)雜，目前已不建議用于心血管病患者。5.藥物治療注意事項:■有軀體化癥狀、驚恐發(fā)作、中度以上焦慮抑郁患者，應(yīng)在認知行為治療基礎(chǔ)上，考慮使用抗抑郁藥物；關(guān)注與心血管疾病藥物之間的相互作用?！鰟┝恐鸩竭f增，采用最低有效量，使出現(xiàn)不良反應(yīng)的可能降到最低。與患者有效溝通治療的方法、藥物的性質(zhì)、作用、可能的不良反應(yīng)及對策，增加患者治療的依從性?！鍪褂每挂钟羲幬锶缱懔恐委??8周無效，應(yīng)重新評估病情（咨詢精神科），若考慮換藥，首先考慮換用作用機制不同的藥物?！鲋委煶掷m(xù)時間一般在3個月以上，癥狀完全緩解1個月，考慮減藥。具體療程目前缺乏硏究證據(jù)，需根據(jù)具體病情決定后續(xù)康復(fù)措施和藥物治療角色。強調(diào)治療時程要足夠，減少復(fù)發(fā)?！黾訌婋S訪，建議處方藥物后1?2周電話隨訪一次，隨訪內(nèi)容包括藥物治療效果、藥物治療副作用、是否停藥，關(guān)注QT間期。（三）中醫(yī)1.精神心理疾病的中醫(yī)病機：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心理精神疾病屬于中醫(yī)學(xué)的“郁證”“不寐”“百合病”“臟躁”“癲狂”等范疇。早在先秦時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就闡述了“心主血脈”與“心主神明”的雙心理論。中醫(yī)認為“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，說明情緒活動與機體各種功能密切相關(guān)。心肝失調(diào)是情志病發(fā)生的基本病機，病理因素多為痰、瘀、郁，治則以理氣、活血、養(yǎng)心神為大法。2.中醫(yī)診斷：在中醫(yī)望、聞、問、切四診中充分滲透了對心理因素的審察內(nèi)容。望神察色聽音問情辨脈，綜合全面了解患者的心理狀況，納入辨證。《素問?疏五過論》曰：“凡欲診病者，必問飲食居處。暴樂暴苦，始樂后苦，皆傷精氣，精氣竭絕，形體毀沮”。因此，自古至今的中醫(yī)問診模式，都是生物-心理-社會的綜合模式，只有充分了解患者的稟賦性情、社會地位、生活條件、就醫(yī)態(tài)度等諸多因素，才能做出正確診斷。3?中醫(yī)治療：(1)藥物治療：現(xiàn)代中藥藥理硏究顯示，某些中藥及其活性成分可有效改善心肌代謝水平，增加心肌供血，調(diào)節(jié)P物質(zhì)、NO、內(nèi)皮素(ET)-1基因水平，保護血管內(nèi)皮的功能，改善微循環(huán)，多靶點作用于致病機制和通路。具體用藥需根據(jù)臨床的辨病及辨證分型，病證結(jié)合，才能獲得良好的療效。目前心內(nèi)科就診患者合并心理疾病最常見的證型有以下幾個：■肝火擾心證：肝氣郁結(jié)，疏泄失職，則氣機失調(diào)，進而肝郁化火，上擾心神。主證可見胸悶、胸痛、不寐多夢，甚則徹夜不眠；兼證則有急躁易怒、氣促、精神抑郁、頭暈頭脹、目赤耳鳴、口干而苦；腹脹、噯氣、善太息、不思飲食、大便秘結(jié)、便秘溲赤。治則疏肝理氣，寧心安神。代表藥：輕癥逍遙散、加味逍遙散；重癥可用龍膽瀉肝丸；大便秘結(jié)者可合用當歸龍薈丸。■痰熱擾心證：若肝氣長期郁結(jié)，或飲食不節(jié)，則濕食生痰，郁痰生熱，痰熱化火，終致痰火擾動心神。主證見：胸悶、心煩不寐；兼證：胸悶脘痞、泛惡噯氣、口苦、頭重目眩、小便短赤、急躁易怒。治則清熱化痰，寧心安神。代表藥物：牛黃清心丸。■心血瘀阻證：氣機阻滯，無力運血，可導(dǎo)致心血瘀阻，心神失養(yǎng)；主證見：胸悶胸痛，唇甲青紫，舌紫黯或有瘀斑；兼證：脘宇脹痛，時欲太息，頭痛，痛如針刺，心悸，日久不愈，伴煩躁易怒，情志不遂時癥狀加重。治則活血化瘀，寧心安神。在心血管就診合并焦慮抑郁的患者中以這一證型最常見，相關(guān)的中成藥硏發(fā)也較多。有代表性的藥物如冠心丹參滴丸，該藥以三七、丹參作為君臣兩藥，二者相輔，使活血化瘀行氣止痛之力加倍。佐藥為降香，行肝瘀，理氣解郁，止血，定痛，可以心肝同治。目前的臨床硏究顯示，冠心丹參滴丸可有效降低患者血瘀證評分、Zung氏抑郁自評量表（SDS）評分、漢密頓焦慮量表（HAMA）評分及漢密頓抑郁量表（HAMD）評分，同時還可改善冠心病心絞痛癥狀。其他臨床應(yīng)用的活血化瘀中成藥如血府逐瘀口服液、愛維心口服液，臨床獲益證據(jù)有待進一步積累。■心脾兩虛證：若情志不遂，久而耗傷氣血，心失所養(yǎng)，神失所藏，則致心脾兩虛證。主證見心悸氣促，頭暈?zāi)垦＃呓⊥?，面色無華，倦怠乏力，食少納呆。治則益氣健脾，養(yǎng)血安神。代表藥：人參歸脾丸、九味鎮(zhèn)心顆粒、天王補心丹等。其中九味鎮(zhèn)心顆粒做了較多的臨床及基礎(chǔ)硏究，薈萃分析結(jié)果顯示，九味鎮(zhèn)心顆?？娠@著降低HAMA評分及HAMD評分；其改善雙相障礙焦慮癥狀的療效與帕羅西汀相當。還有一些臨床常用的中成藥：疏肝解郁藥如逍遙散、加味逍遙散；養(yǎng)心安神藥包括心可舒、寬胸氣霧劑等。(2)非藥物治療：包括順志從欲法、精神內(nèi)守法、認知引導(dǎo)療法、情志相勝療法、暗示療法、中國傳統(tǒng)健身術(shù)、五音療法等?！半p心”急癥的處理1.譫妄的處理：譫妄是綜合醫(yī)院中常見的一種腦器質(zhì)性綜合征，譫妄的發(fā)生是由于大腦皮層的缺血缺氧所致，提示預(yù)后不良，早期識別和治療可顯著降低病死率。住院的老年心血管病患者、心臟監(jiān)護室和開胸術(shù)后監(jiān)護室患者容易發(fā)生譫妄。譫妄的常見臨床表現(xiàn)為意識障礙、定向力障礙、認知功能下降、行為無章且沒有目的和注意力不集中，常晝輕夜重。建議入住監(jiān)護室的老年患者，應(yīng)常規(guī)使用譫妄篩查量表監(jiān)測患者的譫妄發(fā)生風(fēng)險。譫妄的治療與焦慮抑郁的治療原則不同。首先，強調(diào)積極處理原發(fā)疾病，包括各種原因?qū)е碌娜毖毖酢⒅匾K器功能衰竭、電解質(zhì)紊亂酸堿失衡、高熱等；其次，強調(diào)讓患者處于熟悉的環(huán)境和有親人陪同，可很大程度上降低譫妄患者受傷和出現(xiàn)激越的風(fēng)險；對于已經(jīng)插管人工通氣的患者，如出現(xiàn)躁動，咪達唑侖起效快、代謝快，可供選擇；對于沒有進行人工通氣的患者，出現(xiàn)躁動不是插管的指征。如沒有人工通氣指征，抗焦慮和適當約束患者是更好的選擇，同時應(yīng)注意抗焦慮藥物的肌松作用。需要提醒的是，BDZ藥物可加重和延長意識障礙，應(yīng)避免應(yīng)用。在藥物選擇上，氟哌啶醇是傳統(tǒng)的經(jīng)典藥物，對激越有效，但對改善睡眠效果不大，缺點是可造成QT間期延長，對于有室性心律失常的患者，不建議應(yīng)用。最近有個案報道和開放性硏究提示，新型抗精神病藥物，如奧氮平，在老年患者的譫妄處理中有一定優(yōu)勢。精神科會診醫(yī)師的作用在于利用自己的經(jīng)驗，幫助心內(nèi)科醫(yī)師一起尋找病因；對患者及家屬進行安慰，對陪護進行健康教育；提醒和協(xié)助處理譫妄患者相關(guān)的醫(yī)療決策等倫理和法律問題。對于重癥患者的譫妄，預(yù)防更重要?？筛淖兊奈ｋU因素包括減少多藥并用、少用芬太尼鎮(zhèn)痛、早期糾正睡眠障礙并積極糾正全身缺血缺氧、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂以及高熱感染等。患者入心臟監(jiān)護病房（CCU）后，監(jiān)測皮質(zhì)醇水平、肌酐水平，有助于預(yù)測譫妄的出現(xiàn)。另外，已有醫(yī)療團隊開發(fā)了腦血氧監(jiān)測系統(tǒng)，經(jīng)對癥處理，減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。2.驚恐發(fā)作的處理：驚恐發(fā)作又稱急性焦慮發(fā)作，常表現(xiàn)為突發(fā)心悸、胸悶、窒息、恐懼以及瀕死感，伴有出汗、顫抖、無力、心率增快、血壓升高等交感興奮表現(xiàn)，強烈發(fā)作一般持續(xù)10?20min,可自行緩解。由于和心肌梗死的臨床癥狀相似，常在急診科或心臟科就醫(yī)，容易被誤診為冠心病，因治療無效，患者常反復(fù)就診、住院和重復(fù)過度檢查。心血管疾病或其他軀體疾?。ㄈ绲脱?、哮喘發(fā)作）可誘發(fā)驚恐發(fā)作，也可是單純驚恐發(fā)作，無法找到可以解釋癥狀的病因或精神應(yīng)激誘發(fā)因素。處理原則：對驚恐發(fā)作的識別和處理應(yīng)當前移到急救車或急診階段；鑒別診斷和對癥處理同步進行；對癥處理上，首選迅速起效、半衰期短的BDZ藥物，如咪達唑侖、阿普唑侖、勞拉西泮等，必要時靜脈給藥。注意患者原發(fā)疾病的影響，如對心肺功能差的患者應(yīng)注意藥物的呼吸抑制作用；對于無器質(zhì)性疾病或酒藥毒品線索的驚恐發(fā)作，對癥處理后，應(yīng)及時進行健康教育，告知患者發(fā)作的性質(zhì)，告知應(yīng)對方法（放松訓(xùn)練或使用BDZ藥物）；對于反復(fù)發(fā)作的患者，建議轉(zhuǎn)診精神科。疾病緩解期需考慮長期治療，偶爾發(fā)作者不需長期治療，反復(fù)發(fā)作患者需考慮長期治療，主要治療藥物包括抗焦慮藥物和BDZ藥物。鑒于BDZ藥物長期治療可能效果下降，間斷用藥不能防止復(fù)發(fā)，持續(xù)用藥又容易產(chǎn)生依賴，建議選用有治療適應(yīng)證的抗焦慮藥物。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準的治療驚恐障礙的藥物有帕羅西汀、氟西汀、舍曲林、文拉法辛、艾司西酞普蘭、阿普唑侖、氯硝西泮。臨床實踐中，醫(yī)生可根據(jù)實際需要選擇未在美國批準其適應(yīng)證的抗抑郁藥物，但需告知患者。（五）分工、轉(zhuǎn)診以及與精神科合作對心理問題和精神障礙的處理，心血管科醫(yī)師有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的優(yōu)勢，對心血管情況把握的專長，弱勢在于臨床心理學(xué)和精神病學(xué)專業(yè)知識薄弱。憑借醫(yī)患交流的一般經(jīng)驗和對人的敏感性，完全有能力識別心理問題、處理心理反應(yīng)和一般適應(yīng)不良問題；尤其對驚恐發(fā)作和譫妄的鑒別診斷與一線處理，其作用精神?？漆t(yī)師無法替代。精神科醫(yī)師的長處在于與特殊服務(wù)對象打交道，與各種長期陷于精神痛苦、反應(yīng)方式特殊的患者打交道，特別是重癥現(xiàn)象（如遲滯性抑郁），能夠辨析精神癥狀背后的精神病理意義，組織和采取相應(yīng)的應(yīng)對措施。在分工方面，凡經(jīng)過培訓(xùn)的心血管科醫(yī)師處理困難的病例，原則上應(yīng)請精神科會診或會商。精神科醫(yī)師可幫助明確精神科診斷（包括潛在的心理動力特點分析和個性發(fā)展問題呈遞），明確處理的目標和預(yù)期效果。同時，也是幫助心內(nèi)科同行豐富相關(guān)專業(yè)知識和改善自己的心理應(yīng)對。具體需要會診和轉(zhuǎn)診情況:■難治性病例，即經(jīng)過一次調(diào)整治療仍不能耐受副作用或仍無改善者。■依從性不好的病例，在醫(yī)師恰如其分地交代病情和處理必要性、注意事項前提下，仍反復(fù)中