預(yù)防壓瘡管理流程在骨科中的應(yīng)用

預(yù)防壓瘡管理流程

在骨科病人中的應(yīng)用骨關(guān)節(jié)科徐春香學(xué)習(xí)內(nèi)容：125壓瘡的定義壓瘡發(fā)生的原因預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施4三級(jí)監(jiān)控制度3骨科預(yù)防壓瘡管理流程壓瘡的定義壓瘡(pressuresores)由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，而引起的局部皮膚或皮下組織的損傷。123外在因素誘發(fā)因素內(nèi)在因素營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、急性病、年齡、體重、高熱、血管病變、脫水等

壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等坐、臥的姿勢(shì)，移動(dòng)病人的技術(shù)，大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等壓瘡的影響因素1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費(fèi)用。3.延長(zhǎng)患者的住院天數(shù)。4.增加護(hù)理難度。5.嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。

發(fā)生壓瘡的后果：壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要壓瘡的預(yù)防易患人群危險(xiǎn)因素易患部位評(píng)估護(hù)理措施無(wú)壓瘡發(fā)生知曉預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施護(hù)理目標(biāo)易患人群的評(píng)估1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓；2.老年人.>70歲3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過(guò)多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少。11.強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身;骨科壓瘡護(hù)理流程是否消瘦、低蛋白會(huì)診用BRADENSCALE進(jìn)行評(píng)分新病人入院低危15-18分高危10-12分中危13-14分責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者，填寫(xiě)B(tài)RADEN評(píng)分表≤14分填寫(xiě)壓瘡報(bào)表并在護(hù)理記錄單上記錄給予營(yíng)養(yǎng)支持，骨隆突處預(yù)防性應(yīng)用減壓貼是逐級(jí)匯報(bào)嚴(yán)重危機(jī)≤9分監(jiān)控1.加強(qiáng)健康教育2.每2小時(shí)翻身一次3.告知患者及家屬1.加強(qiáng)健康教育2.臥于氣墊床3.填寫(xiě)壓瘡報(bào)表4.上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)5.嚴(yán)格每班床邊交接6.每1-2小時(shí)翻身一次7.告知患者及家屬1.加強(qiáng)健康教育2.臥于氣墊床3.填寫(xiě)壓瘡報(bào)表4.上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)5.嚴(yán)格每班床邊交接6.每1-2小時(shí)翻身一次7.告知患者及家屬1.加強(qiáng)健康教育2.臥于氣墊床3.填寫(xiě)壓瘡報(bào)表4.上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)5.嚴(yán)格每班床邊交接6.每1-2小時(shí)翻身一次7.告知患者及家屬8.營(yíng)養(yǎng)支持否第一階段第二階段第三階段預(yù)防壓力性皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表感覺(jué)潮濕營(yíng)養(yǎng)活動(dòng)力移動(dòng)力摩擦/剪切力1完全受損2非常受損3輕微受損4無(wú)改損1持續(xù)潮濕2經(jīng)常潮濕3偶爾潮濕4很少潮濕1非常缺乏2可能缺乏3充足4營(yíng)養(yǎng)豐富1臥床2坐位3偶爾行走4經(jīng)常行走1完全不自主2非常受限3輕微受限4不受限1有問(wèn)題2潛在問(wèn)題3無(wú)明顯問(wèn)題分?jǐn)?shù)值低表示危機(jī)增加；低度危機(jī)：15-18分；中度危機(jī)：13-14分；高度危機(jī)：10-12分；嚴(yán)重危機(jī)：≤9分；≤14分需逐級(jí)上報(bào)備案、監(jiān)控根據(jù)評(píng)分結(jié)果實(shí)行告知，并將評(píng)分內(nèi)容告知家屬。評(píng)分≤14分患者每日評(píng)1次，評(píng)分≥15分每周評(píng)1次，病人入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后、病情突變化等及時(shí)評(píng)估。記錄：有壓瘡或重度水腫者要有創(chuàng)面動(dòng)態(tài)護(hù)理，包括部位、創(chuàng)面大小、外部顏色、氣味、滲出液、敷料；水腫分度標(biāo)準(zhǔn)：輕度，眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下水腫；中度，骨科病人壓瘡好發(fā)部位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部骨科病人壓瘡好發(fā)部位：骶尾部足跟部下頜部其他部位（駝背，枕部）正確評(píng)估患者病情是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵

執(zhí)行三級(jí)監(jiān)控制度責(zé)任護(hù)士對(duì)新病人進(jìn)行入院評(píng)估高危病人≤14分護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理部主動(dòng)預(yù)防組織會(huì)診、監(jiān)控全程指導(dǎo)、檢查病例討論、改進(jìn)護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)BRADEN評(píng)分增強(qiáng)護(hù)理人員安全及差錯(cuò)事故防范意識(shí)定時(shí)翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-----間歇性減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激皮膚護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持健康教育預(yù)防措施1、經(jīng)常改變體位以減少骨隆突處的壓力。2、至少每1~2h翻身1次,翻身時(shí)避免拖、拉、扯、拽、推。建立翻身記錄卡，每次詳細(xì)記錄受壓部位。