美國的罪犯醫(yī)療服務(wù)

美國的罪犯醫(yī)療服務(wù)

一、美國最高法院對囚犯健康保健的要求在美國，為囚犯提供醫(yī)療服務(wù)被視為憲法規(guī)定的權(quán)利。盡管美國憲法中并沒有明確規(guī)定,但是美國最高法院于1976年通過一個(gè)案件的判決為監(jiān)獄和看守所中囚犯的健康保健制度確立了重要的指導(dǎo),明確了為囚犯提供健康保健是憲法的要求。二、美國的監(jiān)獄系統(tǒng)為囚犯提供醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容(一)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)依據(jù)美國最高法院的裁決,監(jiān)禁系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為囚犯提供合理水平的醫(yī)療保健服務(wù)。那么何謂合理水平的醫(yī)療保健服務(wù)?目前,被廣泛接受的政策是為囚犯提供社會標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù),即以人們在社區(qū)中享受的保健服務(wù)水準(zhǔn)為依據(jù)。但是,不考慮各州依據(jù)社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)而進(jìn)行的各種嘗試,各州堅(jiān)持認(rèn)為為罪犯提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)是:必要的,即提供罪犯確實(shí)需要的而不是他們想要的;或者相當(dāng)于保險(xiǎn)、政府項(xiàng)目如公共醫(yī)療補(bǔ)助或者醫(yī)療保險(xiǎn)、健康維護(hù)組織或者私人機(jī)構(gòu)等的受益人可能在醫(yī)學(xué)上得到的;或者提供的護(hù)理是醫(yī)學(xué)上必要的,而不是醫(yī)學(xué)上可以接受的,但允許從業(yè)者在個(gè)案的基礎(chǔ)上作出例外的政策。如華盛頓州罪犯矯正計(jì)劃規(guī)定:(二)有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的規(guī)定為落實(shí)憲法和法庭有關(guān)指令,各州就如何提供囚犯醫(yī)療保健服務(wù)制定了詳細(xì)計(jì)劃。有關(guān)服務(wù)計(jì)劃對健康服務(wù)的定義、服務(wù)內(nèi)容、程度等進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。如2015年生效的華盛頓州囚犯服務(wù)計(jì)劃1.護(hù)士治療前后的相關(guān)服務(wù)具體提供包括:麻醉、產(chǎn)房、外科、醫(yī)療康復(fù)、診斷服務(wù)、護(hù)士看管、(保護(hù)傷口的)外敷料、手術(shù)室和相關(guān)服務(wù)、在監(jiān)禁期間藥物的管理、氧氣服務(wù)、設(shè)備服務(wù)、放射、醫(yī)院服務(wù)、放射學(xué)、強(qiáng)化看護(hù)單元和服務(wù)、呼吸系統(tǒng)服務(wù)、實(shí)驗(yàn)室。2.社區(qū)護(hù)理環(huán)境這些服務(wù)僅僅是矯正局所授權(quán)的醫(yī)療從業(yè)者命令或指定的范圍。這些服務(wù)將由該機(jī)構(gòu)內(nèi)的診所或醫(yī)院提供,除非這些機(jī)構(gòu)不能提供必要的設(shè)備或用品,或衛(wèi)生保健提供者認(rèn)定疾病的嚴(yán)重程度或服務(wù)水平需要顯示社區(qū)衛(wèi)生保健設(shè)施是最合適的護(hù)理環(huán)境。具體包括:(1)社區(qū)或提供者辦公室訪問和相關(guān)服務(wù),包括診斷、治療、會診或第二意見;(2)矯正局衛(wèi)生保健提供者診所、醫(yī)務(wù)室和醫(yī)院訪問包括初始評估、診斷、治療、咨詢或第二意見;(3)手術(shù)和麻醉服務(wù);(4)物理治療,職業(yè)和語言治療;(5)放射學(xué)、核醫(yī)學(xué)、超聲、實(shí)驗(yàn)室和其他診斷服務(wù);(6)包扎和外科服務(wù);(7)麻醉和氧氣服務(wù);(8)血液衍生品和相關(guān)服務(wù);(9)放療和化療;(10)健康評估以確定進(jìn)度或工作的限制;(11)規(guī)定的藥物。3.為工業(yè)和農(nóng)業(yè)提供服務(wù)包括懷孕診斷、產(chǎn)前護(hù)理、接生、產(chǎn)后護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、理療服務(wù)、有關(guān)規(guī)定的醫(yī)院服務(wù),懷孕終止服務(wù)。4.其他類型的心理護(hù)理(1)精神健康服務(wù);(2)牙科服務(wù);(3)急診服務(wù);(4)熟練護(hù)理和收容;(5)預(yù)防護(hù)理;(6)藥房服務(wù);(7)耐用的醫(yī)療設(shè)備;(8)視覺服務(wù);(9)聽力服務(wù)。此外,對于服務(wù)內(nèi)容按照必要程度進(jìn)行了分級,具體分為必要的醫(yī)療服務(wù)、在特定情況下的必要醫(yī)療服務(wù)和非必要醫(yī)療服務(wù)。另如德克薩斯州的罪犯健康服務(wù)計(jì)劃此外,德克薩斯州也將保健服務(wù)按照緊急程度進(jìn)行了分級:這一級別的服務(wù)關(guān)系到囚犯的生命和健康,如果不進(jìn)行服務(wù)病情可能快速惡化。如闌尾切除術(shù),深傷口縫合,燒傷治療,心臟病發(fā)作,嚴(yán)重的頭部受傷治療和產(chǎn)前護(hù)理。在這一級別中的精神衛(wèi)生服務(wù)包括:精神分裂癥、其他精神障礙、精神錯亂、雙相情感障礙、自殺的風(fēng)險(xiǎn)、或所有需要住院治療的精神情況。這個(gè)級別的服務(wù)對所有罪犯都適用。不會立即威脅生命,但是如果不治療,病人可能會發(fā)生嚴(yán)重惡化或者如果不治療明顯降低了以后康復(fù)的可能性。如糖尿病、哮喘、高血壓、心臟病、可治療的癌癥、免疫接種和舒適護(hù)理如絕癥后期階段的護(hù)理。這個(gè)級別的心理健康護(hù)理包括:如癡呆、抑郁癥、焦慮障礙、適應(yīng)障礙、嚴(yán)重的人格障礙。這一級別水平的護(hù)理提供給所有囚犯,但不斷發(fā)展的社會標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐指南制約著服務(wù)的程度。非致命的情況,但可以提高生活質(zhì)量,一般不會影響生命的長度的保健治療。如非癌癥的皮膚損傷、白內(nèi)障切除、髖關(guān)節(jié)置換和常規(guī)疝氣修補(bǔ)術(shù)。這一級別的心理健康服務(wù)包括:如精神發(fā)育遲滯、精神抑郁障礙和較輕的人格障礙。三級被認(rèn)為是基于審查程序基礎(chǔ)上的個(gè)案處理。這些治療方法可能對某些人有價(jià)值,但是成本效益非常低或無長期利益。這個(gè)級別的治療都是微小的治療,這些治療只是加速恢復(fù)或提供最低限度的癥狀減輕或個(gè)人的方便。包括文身去除、鼻重建、化妝或整容手術(shù)和治療可以自行解決的疾病如普通感冒。心理健康的例子包括:戀童癖、睡眠障礙、行為障礙。治療四級情況不是普通授權(quán),然而,在審查程序中可以考慮特殊個(gè)案。目前在美國有47個(gè)州可以提供核磁共振成像,44個(gè)州提供起搏器植入,42個(gè)州提供預(yù)防牙科,25個(gè)州提供器官移植。對于醫(yī)療服務(wù),罪犯可以通過以下方式申請:電話報(bào)告;向衛(wèi)生服務(wù)部門發(fā)送一份書面請求;對于緊急情況,可以向任何員工報(bào)告。三、醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)。在監(jiān)獄的罪犯一般需要醫(yī)療目前,美國囚犯醫(yī)療保健服務(wù)面臨的最大問題就是花費(fèi)劇增,各州財(cái)政壓力巨大。在一個(gè)機(jī)構(gòu)有關(guān)罪犯醫(yī)療花費(fèi)的調(diào)查報(bào)告中稱,在2008年美國44個(gè)州中罪犯醫(yī)療的花費(fèi)是65億,而全部的機(jī)構(gòu)矯正花費(fèi)是368億。2001年-2008年之間大部分州的矯正醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增長。其中44個(gè)州中有42個(gè)州花費(fèi)平均增長49%,10個(gè)州監(jiān)獄醫(yī)療花費(fèi)增長90%或者更多。44個(gè)州中有35個(gè)州的人均罪犯醫(yī)療健康服務(wù)花費(fèi)平均增長28%。導(dǎo)致增長的原因是多方面的,監(jiān)獄老年人口的快速增加,嚴(yán)苛的判決法律,長期監(jiān)禁刑、慢性疾病患者的增加如糖尿病和心臟病、傳染病如艾滋病和肝炎,精神疾病,物質(zhì)濫用和治療,處方藥的花費(fèi)以及因無家而住在監(jiān)獄或者看守所的病人等等都是導(dǎo)致醫(yī)療保健費(fèi)用快速增長的因素。從2001到2008年,各州和聯(lián)邦被判刑的55歲或者以上的老年囚犯從40,200人增長到77,800人,增長了94%,而全美監(jiān)獄人口增長約20萬人,只增長了15%,55歲或者以上老年囚犯持續(xù)增長,在2011年達(dá)到121,800人。老年囚犯更可能有慢性疾病和精神情況,需要更昂貴的治療、特殊的安置和工作人員的額外培訓(xùn)等。相比一般犯人,老年犯的醫(yī)療服務(wù)會增加很多,如常見的主要有慢性病診斷、預(yù)防保健、增加身體檢查的頻率。此外還有適當(dāng)?shù)奶厥獾臓I養(yǎng)、飲食護(hù)理、特殊住房、用犯人為罪犯提供非醫(yī)療援助(如閱讀、推輪椅)、人道釋放、在收費(fèi)的罪犯醫(yī)療服務(wù)中對老年犯免費(fèi),還有物理治療、特別的探視政策、特殊的娛樂或者工作機(jī)會、24小時(shí)醫(yī)生探視和勤務(wù),送藥(減少老年人步行)等等?；加新约膊』蛘呓^癥的老年囚犯每年的花費(fèi)是普通囚犯的兩至三倍。面對日益增長的矯正花費(fèi),各州要求進(jìn)行控制醫(yī)療服務(wù)花費(fèi)。矯正機(jī)構(gòu)為了既能控制花費(fèi),又保證罪犯獲得合理水平的醫(yī)療服務(wù)采取了一系列措施,共同付費(fèi)項(xiàng)目要求囚犯在看醫(yī)生、護(hù)士、牙醫(yī)或者申請其他醫(yī)療服務(wù)時(shí)支付小額費(fèi)用。這些錢通常是取自囚犯在囚禁期間自己保留的伙食或信托基金。犯人付費(fèi)系統(tǒng)背后的想法是雙重的,錢可以幫助抵消監(jiān)獄的花費(fèi),有助于降低不必要的看病,進(jìn)而降低醫(yī)療花費(fèi)壓力,降低罪犯濫用權(quán)利。如路易斯安娜州出臺的有關(guān)罪犯醫(yī)療付費(fèi)政策和程序中規(guī)定,對于以下情況罪犯不需要付費(fèi):急診、緊急情況護(hù)理(受傷);工作人員發(fā)起或者法庭指定的健康保健服務(wù);機(jī)構(gòu)要求的健康保健如接收評估、健康評估、傳染性疾病的篩查和跟進(jìn);治療可報(bào)告的傳染病(不含藥);產(chǎn)前/產(chǎn)科;必要的假肢裝置;健康教育;員工發(fā)起的心理健康評估請求。共同付費(fèi)的程序:與付費(fèi)醫(yī)療相關(guān)的信息分類員工要在罪犯手冊中提供給所有罪犯。員工應(yīng)當(dāng)確保每個(gè)罪犯簽署健康保健程序和醫(yī)療付費(fèi)知曉書。罪犯提充賬戶上面應(yīng)列出的所有收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目。罪犯提存賬戶管理人應(yīng)負(fù)責(zé)每個(gè)付費(fèi)到相應(yīng)的罪犯提存帳戶。如果罪犯賬戶中沒有錢,罪犯的透支賬戶不得支付。如果罪犯的錢少于付費(fèi)賬戶,賬戶應(yīng)當(dāng)記入借方的整個(gè)平衡賬戶。1997年,就有39個(gè)州的矯正局開始實(shí)行犯人共同付費(fèi)醫(yī)療保健。其中24個(gè)州要求犯人為醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)或者共同付費(fèi),15個(gè)州正計(jì)劃做。14個(gè)州依據(jù)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)跟蹤犯人醫(yī)療服務(wù)。而俄克拉荷馬州矯正局對犯人付費(fèi)效果的評估中發(fā)現(xiàn),生病電話使用下降了34%,非處方藥的使用下降67%,處方藥的使用下降49%。而密歇根州生病電話下降了39%-45%。目前許多州的矯正部門利用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)以尋求專業(yè)治療來節(jié)省專業(yè)衛(wèi)生保健和運(yùn)輸成本。遠(yuǎn)程醫(yī)療允許囚犯和監(jiān)獄健康保健專業(yè)人員與外部專家召開視頻會診。遠(yuǎn)程醫(yī)療讓監(jiān)獄官員可以繞過運(yùn)送囚犯到醫(yī)院的高成本和派遣員工送犯人的成本。在監(jiān)獄單元內(nèi)安裝遠(yuǎn)程醫(yī)療的平均成本在5萬美元到7.5萬美元之間不等,這取決于所使用的設(shè)備的類型以及通信線路是否需要被放置。此外,通過遠(yuǎn)程通信的醫(yī)療成本每小時(shí)約60美元。幸運(yùn)的是,遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備和傳輸成本正在減少。美國國家司法研究所的一份報(bào)告發(fā)現(xiàn),最初的設(shè)備成本可能約15個(gè)月收回,之后對大多數(shù)使用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的監(jiān)獄每月可節(jié)省14200美元。隨著監(jiān)獄成本繼續(xù)上升,部分州已經(jīng)考慮使用私人衛(wèi)生保健提供者來省錢。2000年,34個(gè)州有一些私人化醫(yī)療合同和24個(gè)州矯正局的健康保健系統(tǒng)完全由私人醫(yī)療保健承包商運(yùn)行。華盛頓政策中心的一份報(bào)告表明,將競爭引入到由國家壟斷的矯正醫(yī)療服務(wù)中可以節(jié)省州10%-20%的矯正醫(yī)療改革賬單。老年犯人的數(shù)量急劇增加以及身患絕癥的罪犯的增多,導(dǎo)致醫(yī)療保健費(fèi)用快速上漲。為削減支出和出于人道的考慮,部分州實(shí)行對老年犯和絕癥患者的早期釋放。有36個(gè)州允許某種類型醫(yī)學(xué)或人道釋放老年罪犯或絕癥晚期囚犯。按照2013年8月12日美國聯(lián)邦監(jiān)獄局出臺了新的人道釋放計(jì)劃報(bào)告書,(1)基于醫(yī)療的人道釋放。一是絕癥罪犯的醫(yī)療釋放?；加型砥诓豢芍斡膊〉牧b押者且生命預(yù)期是18個(gè)月或者少于18個(gè)月的可以申請醫(yī)療釋放。聯(lián)邦監(jiān)獄局要依據(jù)初期(晚期)疾病的評估,預(yù)后,罪犯其他嚴(yán)重醫(yī)療病痛的影響,功能障礙程度(如果有的話)。功能障礙(如限制了日?；顒尤绯燥埡痛┮?不是被診斷為有絕癥犯人的必要條件。功能障礙可以作為考慮其再犯能力的因素。二是病情不斷惡化罪犯的醫(yī)療釋放。對患有不可治愈且日漸惡化疾病或者患有一個(gè)將不能恢復(fù)而且使罪犯日益衰弱的傷痛也可以實(shí)行醫(yī)療釋放。具體要求:完全無能力,即囚犯不能進(jìn)行任何的自我照顧,完全依賴于床或輪椅;或者能夠有限自我照顧,但在清醒時(shí)的50%的時(shí)間需要臥床或者輪椅。對于這種情況,聯(lián)邦監(jiān)獄局的審查包括囚犯的所有認(rèn)知缺陷(如阿爾茨海默氏癥或創(chuàng)傷性腦損傷已經(jīng)影響了犯人的心理承受能力或功能)。對認(rèn)知缺陷的囚犯不要求有嚴(yán)重的身體損傷,但可以作為考察犯人再犯能力的一個(gè)因素。三是老年犯的醫(yī)療釋放。對老年犯醫(yī)療釋放要滿足以下條件:年齡在65歲以上;患有與年老有關(guān)的慢性或者嚴(yán)重醫(yī)學(xué)病痛的;不斷惡化的精神或身體健康的經(jīng)歷大大降低了其在懲教設(shè)施發(fā)揮作用的能力;常規(guī)治療不能預(yù)期實(shí)質(zhì)性改善他們的精神和身體狀況;已經(jīng)服其刑期的50%以上。對于這類罪犯,聯(lián)邦監(jiān)獄局在評估其再犯危險(xiǎn)性還要考慮以下因素:罪犯實(shí)施現(xiàn)有犯罪時(shí)的年齡;罪犯實(shí)施現(xiàn)有犯罪行為時(shí)是否患有這些醫(yī)學(xué)病痛;在判刑時(shí)是否患有這些病痛以及審前調(diào)查報(bào)告是否提到了這些病痛。(2)非醫(yī)療的人道釋放。一是“新法”老年犯。在1987年11月1日之后(包括當(dāng)天)被判刑的罪犯,年齡大于或者等于70歲且已經(jīng)服刑30年以上刑期的。二是其他老年囚犯。年齡在65歲以上已經(jīng)服刑10年以上或者已經(jīng)服刑其判決刑期75%以上的老年犯。利用審核程序是用于確定為每個(gè)囚犯病人提供醫(yī)療服務(wù)與程序的必要性和適當(dāng)性。服務(wù)請求由一個(gè)專家小組或者由授權(quán)的醫(yī)生進(jìn)行評估以確定醫(yī)療的必要性。一些利用審核系統(tǒng)要求對所有推薦的治療方法多層批準(zhǔn)。利用審核程序的使用已經(jīng)表明可以通過拒絕不合適的臨床服務(wù)、批準(zhǔn)一個(gè)成本更低的替代治療和防止不必要的住院治療來有效降低成本。利用審核被認(rèn)為是首要的節(jié)省資源,利用審核程序也經(jīng)常被指是成本的增長放緩,也稱為成本避免。在佛羅里達(dá)州矯正部一個(gè)有關(guān)利用審核程序減少醫(yī)院支出的總結(jié)中指出,在1990年至1991年度和1992年至1993年度,佛羅里達(dá)州矯正部門的矯正醫(yī)療支出從1190萬美元減少到1130萬美元,盡管監(jiān)獄人口日均增加了20%。為遏制已大幅增加的醫(yī)藥費(fèi)用,部分州用限制一般藥的處方選項(xiàng)或低成本藥品替代,而不是購買品牌藥的方法來控制處方藥費(fèi)。好幾個(gè)州矯正部的衛(wèi)生保健系統(tǒng)已經(jīng)創(chuàng)建了官方批準(zhǔn)的藥品清單,也稱為處方一覽表。處方一覽表有效限制了提供給醫(yī)生的藥物選擇。許多系統(tǒng)都有一個(gè)因外部醫(yī)生指定而替換羅列在他們藥物清單上的藥物的自動補(bǔ)充的政策。另一種州監(jiān)獄系統(tǒng)控制藥費(fèi)成本使用的方法是以批發(fā)供應(yīng)或折扣價(jià)購買藥品。許多州監(jiān)獄已經(jīng)聯(lián)合起來為成為買家群體或財(cái)團(tuán)。這讓監(jiān)獄成為大客戶和有更好的價(jià)格。如新罕布什爾州矯正部參加了由其他幾個(gè)州矯正部組成的多州采購團(tuán),而由于其參與了這一團(tuán)體,新罕布什爾州矯正部已經(jīng)能夠以低于批發(fā)價(jià)格的40%購買藥品。為了節(jié)省矯正衛(wèi)生保健費(fèi)用,幾個(gè)矯正部門使用優(yōu)選提供者組織。通常,一個(gè)州矯正部門將與同意給予折扣收費(fèi)或固定折扣率的,或者對所有服務(wù)提供接受人均支付的供應(yīng)商簽訂合同。許多矯正部門已經(jīng)與可能在服務(wù)價(jià)格方面可以談判或折扣的醫(yī)院和專業(yè)保健提供者建立了網(wǎng)絡(luò)。此外,矯正部門通過與健康維護(hù)組織簽訂全面醫(yī)療保健合同削減成本。簽訂了合同的公司被期望保持一個(gè)固定的預(yù)算來滿足每個(gè)囚犯的衛(wèi)生保健需求。這種安排旨在通過醫(yī)療保健系統(tǒng)管理和責(zé)任的轉(zhuǎn)移來管理成本,金融風(fēng)險(xiǎn)因此從矯正部門轉(zhuǎn)移到了公司。根據(jù)國家有關(guān)矯正部門在1998年的一項(xiàng)調(diào)查顯示,門診和急診醫(yī)療費(fèi)代表了許多州的大部分消費(fèi)。調(diào)查發(fā)現(xiàn),不是提供服務(wù)的范圍或數(shù)量,而是用于提供緊急和門診護(hù)理的方法對服務(wù)的花費(fèi)有最大的影響。矯正衛(wèi)生保健系統(tǒng)提供緊急和門診保健使用五種不同的支付模式:在雇員模式中,衛(wèi)生保健提供者是州矯正部門的雇員;在有償服務(wù)模型中,服務(wù)提供商是獨(dú)立的承包商提供衛(wèi)生保健服務(wù),支付是以固定的市場利率;在預(yù)先商定的折扣有償服務(wù)模式中,付款僅適用于使用的服務(wù)并且價(jià)格預(yù)置低于當(dāng)前市場利率水平,并經(jīng)常在協(xié)商醫(yī)療服務(wù)價(jià)格;在具體服務(wù)人頭費(fèi)模式,矯正部門簽訂有關(guān)服務(wù)合同,要提前為服務(wù)支付,如牙科或日間護(hù)理。此類支付基于犯人的容量或數(shù)量上,并且可以是預(yù)設(shè)的固定數(shù);全面人頭率模型需要對犯人的所有醫(yī)療服務(wù)支付每天固定的費(fèi)用。調(diào)查發(fā)現(xiàn),在提供日間護(hù)理服務(wù)中,使用人頭合同模式是成本較低的模型,人均成本在6.53美元,而全面人頭合同在6.99美元,美元和雇傭國家工作人員在7.40美元。對急診服務(wù)中,調(diào)查發(fā)現(xiàn),全面人頭合同是最便宜的,成本人均平均為3.91美元,員工6.83美元,人頭合約7.57美元,優(yōu)惠的服務(wù)費(fèi)為6.04美元和有償服務(wù)為8.11美元。一般來說,州監(jiān)獄的犯人來自貧困地區(qū),沒有受過良好教育,采取非常不健康的生活方式。通過矯正衛(wèi)生保健系統(tǒng)提供目前的治療費(fèi)用昂貴,而且繼續(xù)