糖尿病腎病(2016.9.) -全院講課

糖尿病腎病內(nèi)四科-腎病科龔孝春糖尿病腎病概念糖尿病腎病篩查糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病臨床表現(xiàn)12345糖尿病是一種代謝疾病以慢性高血糖為特征，伴有糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂因胰島素分泌絕對(duì)不足（1型）和/或作用缺陷（2型）引起臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、體重下降是一種終生疾病什么是糖尿病？糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一

腎臟病理表現(xiàn)以腎小球周邊部位出現(xiàn)嗜酸性K-W結(jié)節(jié)（糖尿病性節(jié)段性腎小球硬化癥）為特征，臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功能不全等在美國(guó)和歐洲許多國(guó)家，糖尿病腎病已成為終末期腎病的首要病因

隨著我國(guó)糖尿病發(fā)生率的不斷增加，相信在不久的將來(lái)即會(huì)成為終末期腎病的首位病因什么是糖尿病腎??？什么叫糖尿病腎?。坎±?--主要是糖尿病性腎小球硬化糖尿病腎病占尿毒癥原發(fā)病的1/3糖尿病腎?。悄虿〉谝淮蟛l(fā)癥糖尿病腎病的影響因素糖尿病腎病年齡血糖水平病程

糖尿病類型

糖尿病腎病概念糖尿病腎病篩查糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病臨床表現(xiàn)12345類別點(diǎn)收集(mg/g肌酐)24小時(shí)收集(mg/24h)定時(shí)收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量白蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿>150蛋白尿定義糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行糖尿病腎病篩查（以前觀念）1型糖尿病在確診5年后進(jìn)行初篩（現(xiàn)在）無(wú)論1型或2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查篩查應(yīng)包括:尿白蛋白肌酐比值(ACR)(B)血清肌酐和eGFR(B)ACR增高時(shí)應(yīng)排除尿路感染，并在接下來(lái)3~6個(gè)月收集3次晨尿標(biāo)本重復(fù)檢測(cè)(B)微量白蛋白尿：ACR30-300mg/g大量蛋白尿：ACR>300mg/g3次檢測(cè)中至少有2次符合標(biāo)準(zhǔn)方可診斷糖尿病腎病篩查建議微量白蛋白尿是診斷的標(biāo)志糖尿病病人臨床上出現(xiàn)腎臟損害應(yīng)考慮糖尿病腎病，家族中有腎臟病者、明顯高血壓、胰島素抵抗，GFR明顯過(guò)高或伴嚴(yán)重高血壓者為發(fā)生糖尿病腎病的高危因素。 微量白蛋白尿是診斷糖尿病腎病的標(biāo)志。微量白蛋白尿指UAE（尿白蛋白排泄率）持續(xù)升高20～200μg/min，或尿白蛋白30～300mg/24h或尿白蛋白：尿肌酐為30～300μg/mg。

糖尿病腎病病理改變毛細(xì)血管基底膜增多.系膜區(qū)大量基底膜物質(zhì)沉積腎小球系膜基質(zhì)增寬，出現(xiàn)K-W結(jié)節(jié)，腎小球基底膜彌漫增厚。彌漫性病變結(jié)節(jié)性病變DN特異表現(xiàn)均質(zhì)嗜酸性或有空泡的圓形或新月形沉積物組成，多見于嚴(yán)重的結(jié)節(jié)型和彌漫型腎損害的患者滲出性病變糖尿病腎病概念糖尿病腎病篩查糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病臨床表現(xiàn)12345糖尿病腎病什么樣？、、、、早期尿液泡沫多逐漸水腫腎功能損害少尿尿毒癥糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系

分期

GFR

UAE

血壓主要病理改變

Ⅰ期腎小球高濾過(guò)期

正常 正常腎小球肥大

Ⅱ期間斷白蛋白尿期

或 休息正常多數(shù)腎小球系膜基質(zhì)正常運(yùn)動(dòng)后

正常增寬，GBM增厚

Ⅲ期早期糖尿病腎病期大致持續(xù)

正常上述病變加重正常尿蛋白(-)或

Ⅳ期臨床糖尿病腎病期漸

尿蛋白(+)

上述病變更重 大量蛋白尿

部分腎小球硬化

Ⅴ期腎功能衰竭期

大量蛋白尿

腎小球硬化荒廢

逐漸

注GFR:腎小球?yàn)V過(guò)率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：腎小球基底膜糖尿病腎病損害分期第I期僅見GFR增高，為功能損害期，及時(shí)治療腎損害可逆轉(zhuǎn)。第II、III期出現(xiàn)微量白蛋白尿，腎組織已開始出現(xiàn)器質(zhì)性病變，但仍是延緩腎損害進(jìn)展的關(guān)鍵時(shí)期。蛋白尿陽(yáng)性是進(jìn)入第IV期的標(biāo)志，出現(xiàn)大量蛋白尿或腎病綜合征后，腎功能損害即明顯加速。第V期終末腎衰竭病人常伴有腎病綜合征，治療困難。實(shí)驗(yàn)室檢查（一）早期DN診斷尿白蛋白排出率持續(xù)高于20～200ug/min或相當(dāng)于30mg/24h。（二）臨床期糖尿病腎病期這一期的特點(diǎn)是大量白蛋白尿，UAED＞200ug/min或持續(xù)尿蛋白每日0.5g，為非選擇性蛋白尿，GFR開始下降，平均每月下降1ml/min。（三）腎功能衰竭DN診斷GFR不斷下降，多＜10ml/min，BUN和Scr伴嚴(yán)重高血壓、低蛋白血癥、水腫以及尿毒癥癥狀。（四）尿常規(guī)檢查主要為蛋白尿，為大、中分子蛋白尿，如有合并尿路感染或腎乳頭壞死，則可有較多白細(xì)胞和鏡下血尿。糖尿病腎病概念糖尿病腎病篩查糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病臨床表現(xiàn)12345診斷臨床糖尿病腎病——糖尿病患者持續(xù)性蛋白尿>0.5g/24h早期糖尿病腎病——尿蛋白定量為0.15～0.5g/24h，尿白蛋白排出率為20～200ug/min診斷較困難者，應(yīng)結(jié)合其他器官的糖尿病微血管病損情況。必要時(shí)可行腎活檢1.2.3.鑒別診斷糖尿病腎病與原發(fā)性腎綜相鑒別①DN腎綜常有糖尿病病史10年以上②DN常同時(shí)有眼底改變③DN常同時(shí)有慢性神經(jīng)病變、動(dòng)脈硬化和冠心病等④前者尿檢查通常無(wú)紅細(xì)胞⑤前者每有水腫、高血壓和氮質(zhì)血癥⑥對(duì)檢別診斷有困難者，應(yīng)做腎活檢糖尿病腎病概念糖尿病腎病篩查糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病臨床表現(xiàn)12345糖尿病腎病治療總策略強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化、?？浦委煹脑瓌t宣傳教育自我監(jiān)測(cè)藥物治療體育鍛煉飲食治療積極防治早期糖尿病腎病，這是因?yàn)?，微量白蛋白尿即早期糖尿病腎病是可逆的，這不同于大量白蛋白尿即臨床糖尿病腎病進(jìn)入臨床糖尿病腎病后應(yīng)給予一體化治療晚期則給予腎臟替代治療糖尿病腎病的防治（一）——控制高血糖從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認(rèn)真控制血糖糖尿病腎病患者應(yīng)盡早使用胰島素，可以有效控制血糖且無(wú)肝腎損害靶目標(biāo)值如下：空腹血糖應(yīng)＜6.1mmol/L（110mg/dl）

餐后血糖應(yīng)＜8.0mmol/L（144mg/dl）

糖化血紅蛋白應(yīng)＜6.2%糖尿病腎病患者不宜服用的藥物糖尿病腎病患者不宜服用大部分由腎臟排泄的藥物如雙胍類、磺脲類

二甲雙胍或降糖靈口服后，吸收迅速，24小時(shí)有90％藥物從尿中排出。此藥可促進(jìn)無(wú)氧酵解，產(chǎn)生乳酸。當(dāng)糖尿病并發(fā)腎病時(shí)，乳酸代謝產(chǎn)物排泄發(fā)生障礙，酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積，加重腎臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)腎功能惡化，且易誘發(fā)乳酸性酸中毒發(fā)生糖尿病腎病的防治（二）——控制高血壓從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行降壓治療靶目標(biāo)值如下：

無(wú)腎損害時(shí)控制達(dá)130/80(85)mmHg

尿蛋白＜1.0g/d時(shí)控制達(dá)130/80mmHg

尿蛋白＞1.0g/d時(shí)控制達(dá)125/75mmHg糖尿病腎病的防治（二）——應(yīng)用ACEI或AT1RA從微量白蛋白出現(xiàn)即開始應(yīng)用（血壓正常也可使用）用藥目的：降低系統(tǒng)高血壓減少尿蛋白延緩腎損害進(jìn)展合理應(yīng)用ACEI藥物（一）從小劑量開始逐漸加量，老年患者及并用利尿劑時(shí)更應(yīng)注意SCr>265μmol/L(3mg/dl)不用此藥，但是透析病人可以應(yīng)用

注意副作用(咳嗽、高血鉀、SCr增高)合理應(yīng)用ACEI藥物（二）

腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn)

SCr

升高

SCr升高的兩種情況：

SCr升高幅度＜50％，1～2周內(nèi)自行恢復(fù)

SCr升高幅度＞50％、或＞1.5mg/dl，且兩周未能恢復(fù)----前者為正常反應(yīng)，提示遠(yuǎn)期療效好后者為異常反應(yīng)，提示腎臟缺血降壓藥物對(duì)血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥種類對(duì)血脂影響對(duì)血糖影響對(duì)血尿酸影響

利尿藥

ACEI

AT1RA*β受體阻滯劑α受體阻滯劑

注

鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張藥及中樞降壓藥對(duì)上述代謝無(wú)影響?有效控制高血壓，尿蛋白<1g/d時(shí)應(yīng)控制在130/80mmHg以下，尿蛋白>1g/d時(shí)應(yīng)控制在125/75mmHg以下首選并早期應(yīng)用ACEI及ARB類藥物（血壓正常時(shí)即可使用）鈣離子拮抗劑(CCB)亦可做為一線用藥，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響，推薦使用長(zhǎng)效制劑或短效控釋劑，與ACEI類聯(lián)合應(yīng)用為較佳方案

β受體阻滯劑可加重代謝紊亂，掩蓋低血糖癥狀和加重周圍血管疾病，使用時(shí)須慎重，必要時(shí)選擇β1受體阻滯劑

糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的治療α受體阻滯劑降壓效果確定，對(duì)糖代謝無(wú)影響，長(zhǎng)期應(yīng)用可改善脂代謝，減輕前列腺增生病人的排尿困難，但可引起體位性低血壓，伴植物N病變和老年人慎用，注意首劑效應(yīng)利尿劑不做為治療的一線用藥，噻嗪類利尿劑因具有許多與劑量有關(guān)的副作用，如升高血糖，產(chǎn)生低血鉀和高脂血癥等，使用劑量宜偏小，腎功能不全的病人可選用袢利尿劑消腫治療：利尿劑正確應(yīng)用利尿劑：首選袢利尿劑如呋塞米靜脈給藥，先從小壺給一次負(fù)荷量（20-40mg）然后再持續(xù)泵入（5-10mg/H），全天不超過(guò)200mg。長(zhǎng)期應(yīng)用袢利尿劑應(yīng)配合口服遠(yuǎn)端腎單位利尿劑（如氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、阿米洛利等）糖尿病腎病的防治（三）——控制高血脂控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目標(biāo)值如下：