中國(guó)急性腦出血診治指南2011

中國(guó)急性腦出血診治指南2011解讀慈溪市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

諸葛軍腦出血急診診斷及病因評(píng)估包括:院前處理、急診室診斷及處理、急性期診斷與治療。一、院前處理推薦意見(jiàn)：對(duì)突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理，并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級(jí)推薦)。腦出血急診診斷及病因評(píng)估二、急診室診斷及處理推薦意見(jiàn)：疑似卒中患者應(yīng)盡快行頭顱CT檢查，腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。必要時(shí)MRI檢查(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；建議對(duì)疑似卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡快收入神經(jīng)專(zhuān)科病房或神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房(NICU)(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。腦出血急診診斷及病因評(píng)估三、急性期診斷與治療推薦意見(jiàn)：腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常有繼續(xù)出血和進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能缺損，死亡率和患病率較高，應(yīng)及時(shí)明確診斷(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史、一般檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查(Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。其中，影像檢查推薦意見(jiàn)：CT或MRI都是初步影像檢查的首選(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))腦出血急診診斷及病因評(píng)估三、急性期診斷推薦意見(jiàn)：CTA和增強(qiáng)CT有助于確定具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；如臨床或影像學(xué)懷疑存在血管畸形或腫瘤等潛在的結(jié)構(gòu)異常，CTA，CTV，增強(qiáng)CT，增強(qiáng)MRI，MRA，MRV可有助于進(jìn)一步評(píng)估(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；所有腦出血患者應(yīng)行心電圖檢查(Ⅰ級(jí)推薦)；建議用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；建議參照上述診斷流程診斷(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。腦出血急診診斷及病因評(píng)估出血量的估算：根據(jù)CT影像估算出血量，臨床可采用多田公式，方法如下：出血量﹦0.5×最大面積長(zhǎng)軸（cm)×最大面積短軸（cm)×層面數(shù)（cm）腦出血急診診斷及病因評(píng)估急性腦出血治療推薦意見(jiàn)

顱高壓推薦意見(jiàn)：如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；可使用甘露醇靜脈滴注(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白，但不建議長(zhǎng)期使用(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；短暫的過(guò)度通氣可間斷應(yīng)用于顱高壓危象(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；對(duì)伴有意識(shí)水平下降的腦積水患者可行腦室引流(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；不推薦常規(guī)使用高滲鹽水降顱壓，僅限于臨床試驗(yàn)或甘露醇無(wú)效的顱高壓危象(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見(jiàn)血壓控制推薦意見(jiàn)：急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見(jiàn)血糖推薦意見(jiàn)：監(jiān)測(cè)血糖，控制血糖在正常范圍(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。止血治療推薦意見(jiàn)：重組人活性凝血因子VⅡ（rFVⅡa)可以限制血腫體積擴(kuò)大，但可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果尚不清楚，不推薦廣泛無(wú)選擇性使用(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。神經(jīng)保護(hù)劑推薦意見(jiàn)：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)證實(shí)(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見(jiàn)抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見(jiàn)：推薦使用硫酸魚(yú)精蛋白治療普通肝素相關(guān)性腦出血，治療用量(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；INR值升高的口服抗凝藥相關(guān)的腦出血應(yīng)終止抗凝藥的使用，接受維生素K依賴(lài)的凝血因子治療，可靜脈使用VitK(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；與新鮮冰凍血漿（FFP）比較，凝血酶原復(fù)合物(PCC)未顯示更好的預(yù)后，但并發(fā)癥少，可以作為FFP的替代治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；急性腦出血治療推薦意見(jiàn)抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見(jiàn)：盡管重組人活性凝血因子VⅡ(rFVⅡa)可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢復(fù)體內(nèi)的凝血功能，因此不推薦常規(guī)使用rFVⅡa作為一種口服抗凝藥相關(guān)腦出血的拮抗劑(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；治療溶栓相關(guān)腦出血的方法包括輸注凝血因子和血小板(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見(jiàn)抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見(jiàn)：是否恢復(fù)抗血栓治療取決于繼發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)，腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及患