小兒PICC護(hù)理維護(hù)

小兒PICC護(hù)理維護(hù)

一、定義二、維護(hù)三、常見并發(fā)癥石大醫(yī)一附院兒科：白煥利2015.1.31什么是PICC？PICC的全稱：外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PICC定義：由外周靜脈穿刺插管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，用于為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）★經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管

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血管系統(tǒng)-新生兒血管系統(tǒng)-新生兒★新生兒PICC的護(hù)理一、新生兒picc維護(hù)特點二、觀察與評估三、沖管與封管四、更換敷貼應(yīng)用時機(jī)——早產(chǎn)兒<32孕周<1.5公斤生命體征基本穩(wěn)定無明顯出凝血功能障礙需要長期間歇治療（如化療）輸注高滲或粘稠的藥物PICC靜脈選擇肘正中靜脈頭靜脈貴要靜脈導(dǎo)管尖端位置體表定位導(dǎo)管尖端兩個可供選擇位置

上腔靜脈從預(yù)穿刺點沿靜脈至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間。

鎖骨下靜脈-----由于其高血流量和高流速，使進(jìn)入血管中的藥物迅速被稀釋警惕：導(dǎo)管進(jìn)入右心房引起心率失常、心肌損傷、心包填塞注意：體外的測量不能十分準(zhǔn)確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖位置。上腔靜脈鎖骨下靜脈通過X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置新生兒PICC維護(hù)特點穿刺困難；

血管選擇范圍??；

免疫力差，易感染；

置管后維護(hù)難度大；

不能自控,無表達(dá)能力；

需要密切觀察﹗患者維護(hù)—日常生活無影響生活中避免PICC術(shù)后護(hù)理2、是一條放射顯影的導(dǎo)管使用時可確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。3、總長度為50cm，可據(jù)個體及治療需要預(yù)先修剪導(dǎo)管上以厘米做的刻度標(biāo)記使得修剪導(dǎo)管既準(zhǔn)確又容易測量并記錄上臂周長。注意：這一測量應(yīng)在手臂外展90度，位于臂和肘之間（通常在肘上4橫指）的部位進(jìn)行。如果周長增加2厘米或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)，醫(yī)生應(yīng)特別注意。導(dǎo)管規(guī)格與選擇型號自然流率最大流率容積臨床應(yīng)用1.9Fr0ml/h125ml/h0.23ml新生兒，禁輸血3Fr22ml/h400ml/h0.25ml幼兒或兒童，禁輸血4Fr287ml/h750ml/h0.33ml≥14y，可輸血5Fr350ml/h>750ml/h0.44ml成人，可輸血1.9Fr：全長50cm，外徑0.64mm、內(nèi)徑0.28mm一、觀察與評估第一個24小時觀察有無滲血滲液等觀察穿刺點及周圍皮膚有無紅腫或滲出等敷料有無潮濕、脫落、污染和是否到期查看導(dǎo)管刻度.（有無脫出或進(jìn)入體內(nèi)）每班觀察穿刺側(cè)的上臂及肩胛處.頭皮靜脈置管時檢查同側(cè)頸部.下肢靜脈置管時檢查肢端的血液循環(huán).二、沖管與封管三向瓣膜閥脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈。三向瓣膜閥直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管。脈沖直沖沖管使用≥10ml注射器沖管用0.9%NS5ml脈沖式動作（推一下停一下）每次輸液或靜脈推藥前后沖管（先回抽，避免反復(fù)抽吸，見回血后在注入生理鹽水）用高濃度、刺激性等特殊藥物的前后均必須沖管導(dǎo)管內(nèi)回血連續(xù)輸液每班沖管一次注射器型號注射器壓力（psi）1ml150—1803ml1205ml9010ml60封管BD公司PICC用肝素液封管，新生兒濃度：1u/ml予2ml；兒童濃度：10u/ml，予5-10mlBARD公司PICC用生理鹽水------正壓封管1.9Fr導(dǎo)管禁止抽血輸血和血制品刺入肝素帽針頭不宜過粗，用5?紫色頭皮針輸液完畢或外出檢查，給予先沖管再封管。SASH程序：

?S—生理鹽水?A—藥物注射?S—生理鹽水?H—肝素溶液

脈沖會產(chǎn)生負(fù)壓，使血液返流進(jìn)導(dǎo)管。若干個脈沖后必需在剩余時要邊推邊退針撤離針頭時針頭是出水狀態(tài)。維持導(dǎo)管內(nèi)正壓效果。脈沖沖管＋正壓封管三、更換敷貼—原則更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。使用無菌透明貼膜固定。第一個24小時須更換敷貼去除紗布；以后每周更換1次（因新生兒皮膚較脆弱，頻繁更換損害皮膚角質(zhì)層，換膜時間長，導(dǎo)管在外暴露時間長，也易感染）；

或貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、松脫隨時更換。如需用紗布，這樣的貼膜應(yīng)每48小時更換一次。更換后須注明日期時間，外露長度，操作者姓名。同時測量臂圍并記錄。肝素帽每周更換1--2次，污染或帽內(nèi)有血液殘留立即更換.注意：連接前須預(yù)沖肝素帽，排盡空氣，防止空氣栓塞；肝素帽與導(dǎo)管連接須緊密，防止回血引起的堵管。更換敷貼—用物準(zhǔn)備洗手戴口罩準(zhǔn)備用物-無菌手套-消毒碘酒、酒精-透明無菌貼膜一片（10×12cm）-肝素冒-無菌膠帶三條-棉簽更換敷貼—方法更換前：則打開無菌巾，戴無菌手套，確定無菌區(qū)用酒精棉簽松解貼在透明貼膜上的固定膠帶撕敷貼方法：一手固定圓盤，另一手由下向上（向心性）撕敷貼.（避免牽動導(dǎo)管、嚴(yán)禁回送導(dǎo)管、不要用手碰觸貼膜覆蓋區(qū)域內(nèi)的皮膚，以免污染無菌區(qū)）消毒范圍：應(yīng)＞敷貼的尺寸.消毒劑：標(biāo)準(zhǔn)碘伏溶液應(yīng)含1.0%有效碘.消毒方法：以穿刺點為中心，由內(nèi)向外螺旋式消毒三遍，（順—逆—順）待干.固定方法：先固定圓盤，再貼敷貼（完全覆蓋以穿刺點為中心到圓盤下部范圍）在交叉固定導(dǎo)管尾端，外露部分以“S”型固定.用無張力黏貼：用指腹輕壓整片透明敷貼，使皮膚、導(dǎo)管、貼膜、三者合一.換貼時測量臂圍:有異常情況每班記錄更換后：須在貼膜注明日期時間，外露長度，操作者姓名。維護(hù)單，護(hù)理記錄上記錄。正確選用消毒劑

碘濃度低，消毒效果差

1%碘伏或者2%洗必肽最后不再脫碘0.5%活力碘碘濃度低安爾碘成分：0.2%碘或更低0.5%聚氯已定65%酒精消毒液—導(dǎo)管、接頭、接口75%酒精

只能消毒硅膠類導(dǎo)管的管體

不可以消毒聚氯乙烯或聚脲胺脂類導(dǎo)管的管體如：抗高壓紫色導(dǎo)管、CVC導(dǎo)管等

酒精是消毒所有接頭、接口的消毒劑，但把握干濕程度導(dǎo)管接頭接口消毒液—導(dǎo)管、接頭、接口1%碘伏

可以消毒所有導(dǎo)管的管體

不要用碘伏消毒接頭與接口導(dǎo)管接頭接口PICC置管后并發(fā)癥靜脈炎導(dǎo)管相關(guān)性感染堵管導(dǎo)管異位導(dǎo)管斷裂其他并發(fā)癥★常見并發(fā)癥一、導(dǎo)管堵塞二、靜脈炎三、穿刺點感染、滲血或滲液四、導(dǎo)管體外部分?jǐn)嗔盐?、?dǎo)管脫出或移位六、罕見：導(dǎo)管體內(nèi)部分?jǐn)嗔?、心律失常、乳糜?感染堵管一、導(dǎo)管堵塞—（癥狀）

1.給藥、沖管時感覺有阻力或無法沖管2.輸注困難，注射泵阻塞報警3.輸液速度減慢或停止4.抽回血困難，或無法抽到回血導(dǎo)管堵塞—（原因）1.血凝性堵塞：靜脈血管內(nèi)膜損傷導(dǎo)管易位（尖端貼到靜脈壁）導(dǎo)致血栓病人高凝狀態(tài)胸腔內(nèi)壓力增加2.非血凝堵塞：導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)，未正確沖管/封管換藥不及時或輸液環(huán)路松開，使持續(xù)輸液中斷藥物配伍禁忌，形成藥物微粒沉積所致輸注黏稠藥液，如脂肪乳（沖管不及時或不徹底）針刺肝素帽壁或?qū)Ч鼙诎l(fā)生材質(zhì)脫落堵管3.纖維蛋白鞘形成（靜脈血管內(nèi)膜損傷）4.導(dǎo)管打折或受壓：延長管打折，患兒體位不當(dāng)導(dǎo)管堵塞—（處理）檢查導(dǎo)管是否打折、患兒體位是否恰當(dāng)用10ml注射器緩慢回抽,或稍用力推注肝素鹽水（切不可暴力推注)3、

確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置

美國BD公司生產(chǎn)的1.9Fr：全長50cm外徑0.64mm內(nèi)徑0.28mm血栓性堵管怎樣溶栓？堵塞程度：不完全堵塞表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液處理：速度減慢的初期－及時用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管 脈沖沖管無法緩解－5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分鐘，回抽，直到看到回血，不可靜推。

完全堵塞－負(fù)壓方式再通：利用三通管將尿激酶吸進(jìn)導(dǎo)管，保留5分鐘后回吸可見回血，如果不成功可于30分鐘內(nèi)按每5分鐘回吸一次，第二個30分鐘內(nèi)按同樣方法操作一次。保留至少4小時，推薦24-48小時。三通—負(fù)壓方式再通脲激酶20ml空注射器導(dǎo)管堵塞—（預(yù)防）1.置管后常規(guī)拍胸片，確定導(dǎo)管尖端位置；并定期復(fù)查確定是否發(fā)生導(dǎo)管易位2.盡量減少穿刺時靜脈損傷3.采用正壓脈沖式?jīng)_管技術(shù)（無正壓輸液接頭