外科護理學第三章-營養(yǎng)支持

第三章

外科營養(yǎng)支持病人的護理Simple第一節(jié)概述一、外科病人的代謝變化識記：1.能描述腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的概念2.能列出腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的適應證和禁忌證理解：1.能闡明營養(yǎng)狀況的評定指標、營養(yǎng)不良的分類及能量需要的計算方法2.能概括腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)制劑、給予途徑和方法運用：能運用相關知識，實施腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)病人的護理學習目標第一節(jié)概述臨床營養(yǎng)支持（nutritionalsupport,NS）：是指經口、腸道或腸外途徑為病人提供較全面的營養(yǎng)素，包括腸內營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）和腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）。第一節(jié)概述【外科病人機體代謝變化特征】①高血糖伴胰島素抵抗（創(chuàng)傷后糖異生活躍，葡萄糖生成明顯增加；胰島素分泌受抑制，機體對胰島素反應降低，胰島素抵抗）②蛋白質分解加速，尿氮排出增加，出現負氮平衡③脂肪分解明顯增加④水電解質酸堿平衡失調⑤微量元素、維生素代謝紊亂第一節(jié)概述第一節(jié)概述二、營養(yǎng)狀態(tài)的評定與營養(yǎng)風險的篩查【營養(yǎng)評定】是由專業(yè)人員對病人的營養(yǎng)代謝、機體功能等進行全面檢查和評估，是評估營養(yǎng)支持治療效果的客觀指標。第一節(jié)概述（二）人體測量指標2.體質指數（BMI）BMI=體重（kg）/身高（m）2正常參考值為:18.5kg/m2≤BMI<24kg/m2<18.5kg/m2為消瘦，≥24kg/m2為超重第一節(jié)概述（三）實驗室監(jiān)測1.內臟蛋白：是營養(yǎng)評定的重要指標血清清蛋白（白蛋白）:濃度降低是營養(yǎng)不良最明顯生化特征轉鐵蛋白、前白蛋白：能反應短期營養(yǎng)狀態(tài)變化是營養(yǎng)不良早期診斷和評價營養(yǎng)支持效果的敏感指標第一節(jié)概述2.氮平衡：動態(tài)反映體內蛋白質的平衡情況氮的攝入量大于排出量為正氮平衡，反之為負氮平衡氮平衡計算公式：氮平衡=氮攝入量（靜脈輸入氮量或口服蛋白質（g/6.25）-氮排出量（尿中尿素氮+4g）食物中每6.25g蛋白質含1g氮正常情況機體蛋白質分解后基本以尿素氮形式排出3.免疫指標：營養(yǎng)不良常伴有免疫功能降低①周圍血液淋巴計數：低于1.5×109/L常提示營養(yǎng)不良②延遲型皮膚超敏試驗第一節(jié)概述營養(yǎng)狀態(tài)的評定評價指標正常范圍輕度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良標準體重百分率（%）>9081-9060-80<60清蛋白（g/L）>3528-3421-27<21轉鐵蛋白（g/L）2.0-2.51.8-2.01.6-1.8<1.6前白蛋白（g/L）0.18-0.450.14-0.160.10-0.14<0.10氮平衡（氮的克數/24小時）0±1-5~-10△-10~-15△<-15△總淋巴細胞計數（×109/L）1.51.2-1.50.8-1.2<0.8皮膚超敏試驗陽性反應（>5mm）至少對2種抗原有反應只對1種抗原有反應只對1種抗原有反應對抗原無反應第一節(jié)概述【營養(yǎng)不良的分類】營養(yǎng)不良（malnutrition）：是因能量、蛋白質及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導致營養(yǎng)不足或肥胖，影響機體功能乃至臨床結局。蛋白質-能量營養(yǎng)不良（proteinenergymalnutrition,PEM）：能量或蛋白質攝入不足或吸收障礙造成的特異性營養(yǎng)缺乏癥狀。有3種類型：1.消瘦型營養(yǎng)不良：由于蛋白質和能量攝入不足，肌肉組織和皮下脂肪被消耗。表現為體重下降，但內臟蛋白指標基本正常。第一節(jié)概述2.低蛋白型營養(yǎng)不良：因疾病應激狀態(tài)下分解代謝增加、營養(yǎng)攝入不足所致。表現為血清清蛋白、轉鐵蛋白測定值降低，總淋巴計數及皮膚超敏試驗結果異常。3.混合型營養(yǎng)不良：長期慢性營養(yǎng)不良發(fā)展的結果，兼有上述2種類型的表現，可致器官功能障礙、感染等并發(fā)癥。第一節(jié)概述三、營養(yǎng)物質需要量可選擇以下方法估算基本需要量：男性：25-30kcal/kg,30-35kcal/kg女性：20-25kcal/kg,25-30kcal/kg第一節(jié)概述正常和分解狀態(tài)下三大營養(yǎng)物質功能比例嚴重應激狀態(tài)下，營養(yǎng)素供給中應增加氮量、減少熱量，降低熱氮比，給予代謝支持，以防止過多熱量引起的并發(fā)癥。機體狀態(tài)正常分解狀態(tài)蛋白質15%25%脂肪25%30%碳水化合物60%45%第二節(jié)腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）是指經消化道給予較全面的營養(yǎng)素。多經管飼提供腸內營養(yǎng)。優(yōu)點：①營養(yǎng)物質經腸道和門靜脈吸收，能很好地被機

體利用，符合生理②可以維持腸黏膜細胞的正常結構，保護腸道功能③無嚴重代謝并發(fā)癥，安全、經濟第二節(jié)腸內營養(yǎng)【適應證】1.胃腸道功能正常①不能正常經口進食者：意識障礙、口腔、咽喉、食管疾?、谔幱诟叻纸獯x狀態(tài)者：嚴重感染、大面積燒傷③慢性消耗狀態(tài)者：結核、腫瘤④肝、腎、肺功能不全及糖不耐受者2.胃腸道功能不良消化道瘺、短腸綜合征第二節(jié)腸內營養(yǎng)第二節(jié)腸內營養(yǎng)【腸內營養(yǎng)的實施】（一）腸內營養(yǎng)劑：選擇時應考慮病人的年齡、疾病種類、消化吸收功能、喂養(yǎng)途徑及耐受力第二節(jié)腸內營養(yǎng)1.以整蛋白為主的制劑蛋白質源為酪蛋白、乳清蛋白等碳水化合物源為麥芽糖、蔗糖或糊精脂肪源是大豆油、花生油等植物油含有多種電解質、維生素及微量元素，通常不含乳糖。

溶液的滲透壓接近等滲,適用于胃腸道功能正?；蚧菊Ｕ摺Ｄ承┡浞竭€含有谷氨酰胺、膳食纖維等，在維持腸道黏膜正常結構和功能方面發(fā)揮重要作用。第二節(jié)腸內營養(yǎng)2.以蛋白質水解產物（氨基酸）為主的制劑蛋白質源為乳清蛋白水解產物、肽類或結晶氨基酸碳水化合物源為低聚糖、糊精脂肪源為大豆油及中鏈甘油三酯含有多種電解質、維生素及微量元素不含乳糖和膳食纖維，滲透壓較高。適應于胃腸道消化、吸收功能不良者。第二節(jié)腸內營養(yǎng)（二）腸內營養(yǎng)的給予途徑第二節(jié)腸內營養(yǎng)（三）腸內營養(yǎng)給予方式1.按時分次給予：適用于喂養(yǎng)管端位于胃內及胃腸功能良好者。每次量約為100-300ml。分次推注時每次入量在10-20分鐘完成。易引起胃腸道反應。2.間隙重力滴注：營養(yǎng)液置于吊瓶內與喂養(yǎng)管相連，每次入量在2-3個小時內完成，間隔2-3小時。3.連續(xù)輸注：在12-24小時持續(xù)滴注，適用于病情危重、胃腸道功能和耐受性較差、導管位于十二指腸或空腸內的病人。第二節(jié)腸內營養(yǎng)【護理評估】第二節(jié)腸內營養(yǎng)【常見護理診斷/問題】1.有誤吸的危險與胃排空障礙、喂養(yǎng)管位置、病人意識和體位等有關2.有胃腸動力失調的危險與不能經口攝食、管飼、病人不耐受等有關3.有皮膚完整性受損的危險與留置喂養(yǎng)管有關4.潛在并發(fā)癥感染第二節(jié)腸內營養(yǎng)【護理措施】①注意觀察喂養(yǎng)管在體外的標記②輸注前確定導管的位置是否恰當第二節(jié)腸內營養(yǎng)2.提高胃腸道耐受性（1）加強觀察：腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等。（2）輸注環(huán)節(jié)的調控：注意營養(yǎng)液的濃度、速度及溫度①經胃管給予：開始可用全濃度（20%-24%）滴速約50ml/h，每日給予500-1000ml，3-4日內逐漸增加滴速至100ml/h，達到1日所需總量2000ml。②經空腸管給予：先用1/4-1/2全濃度（即等滲液）滴速宜慢（25-50ml/h），從500-1000ml/d開始，逐日增加滴速、濃度，5-7日達到病人能耐受和需要的最大輸入量。輸注時保持營養(yǎng)液溫度合適（38-40℃）第二節(jié)腸內營養(yǎng)（3）防止營養(yǎng)液污染：①配制營養(yǎng)液時遵守無菌操作原則②現配現用，1次僅配1日量③暫不用置于4℃冰箱保存，24小時內用完④每日更換輸注管（4）支持治療低蛋白血癥者，遵醫(yī)囑給予清蛋白或血漿等，以減輕腸黏膜組織水腫導致的腹瀉第二節(jié)腸內營養(yǎng)3.避免黏膜和皮膚損傷第二節(jié)腸內營養(yǎng)4.觀察和預防感染性并發(fā)癥第二節(jié)腸內營養(yǎng)第二節(jié)腸內營養(yǎng)5.其他（1）保持喂養(yǎng)管通暢：①輸注前后、間隔4小時、用藥后均以溫開水30ml沖洗②藥物研碎、溶解后直接注入喂養(yǎng)管，避免黏附（2）代謝及效果監(jiān)測：①監(jiān)測血糖、尿糖②記錄出入量、監(jiān)測電解質、肝腎功能6.健康教育第三節(jié)腸外營養(yǎng)第三節(jié)腸外營養(yǎng)【適應證】凡不能或不宜經口攝食超過5-7日的病人都是腸外營養(yǎng)適應證①不能從胃腸道進食者②消化道需要休息或消化不良者③處于高分解代謝狀態(tài)者，如感染、燒傷④需要改善營養(yǎng)狀況者，如營養(yǎng)不良【禁忌癥】嚴重水、電解質、酸堿平衡失調；凝血功能異常；休克第三節(jié)腸外營養(yǎng)【腸外營養(yǎng)的實施】（一）腸外營養(yǎng)制劑1.葡萄糖：主要能源物質，成年人常用量4-5g/（kg/d）供給非蛋白熱量需要的50%-70%，常用濃度25%-50%。①高濃度葡萄糖因滲透壓高，對靜脈壁刺激大，不宜從周圍靜脈輸入；②輸入過量或過快均可導致代謝紊亂③補充外源性胰島素第三節(jié)腸外營養(yǎng)2.脂肪乳劑：成人常用量為1-2g/（kg/d）供給機體非蛋白質熱量需要的20%-30%，常用濃度為10%、20%、30%。提供必須脂肪酸、維持細胞膜結構和人體脂肪組織恒定，滲透壓與血壓相似，可經外周靜脈輸入。臨床常用脂肪乳劑有2類：①長鏈甘油三酯（LCT）：含必須脂肪酸②等量物理混合的LCT及中鏈甘油三酯（MCT）：氧化代謝速度快于LCT，對肝功能影響小。不含必須脂肪酸，快速或大量輸入后可產生毒性作用。臨床上對于危重病人、肝功能不良常用中/長鏈脂肪乳劑（MCT/LCT）混合液。第三節(jié)腸外營養(yǎng)3.復方氨基酸：唯一氮源，供給機體合成蛋白質及其他生物活性物質的氮源。正常機體氨基酸需要量為0.8-1.0g/（kg/d），應激、創(chuàng)傷時需要量增加，可按1.2-1.5g/（kg/d）供給。分類：①平衡氨基酸溶液：含有8種必須氨基酸及8-12種非必需氨基酸溶液，適用于大多數病人。②特殊氨基酸溶液：配方針對某一疾病代謝特點設計如用于肝病的制劑中支鏈氨基酸含量較多，芳香氨基酸含量較少；用于腎病的制劑中8種必