標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書

標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書委托人信息委托人（即病人或其法定監(jiān)護(hù)人）：-姓名：-性別：-出生日期：-電話：-身份證號：受托人信息受托人（即被授權(quán)獲取病人相關(guān)醫(yī)療信息的個(gè)人或機(jī)構(gòu)）：-姓名：-機(jī)構(gòu)名稱（如果適用）：-地址：-電話：授權(quán)事項(xiàng)委托人確認(rèn)并同意向受托人授權(quán)以下事項(xiàng)：1.獲取委托人的醫(yī)療記錄和醫(yī)療報(bào)告，包括但不限于病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等；2.獲取委托人的治療方案和用藥記錄；3.獲得委托人的醫(yī)療保險(xiǎn)受益人信息、財(cái)務(wù)記錄及其它有關(guān)醫(yī)療信息；4.支付有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，如有必要。授權(quán)期限和范圍本授權(quán)委托書自簽署之日起生效，終止日期可在下面指定：自（年/月/日）起生效；自（年/月/日）起終止；委托人同意受托人可獲取委托人在短期內(nèi)或長期內(nèi)收到的全部醫(yī)療信息。委托人聲明和保證委托人是委托事項(xiàng)的合法所有人或經(jīng)過法定監(jiān)護(hù)同意應(yīng)授權(quán)受托人代表委托人領(lǐng)取他人已故或無行為能力人士的醫(yī)療信息。委托人聲明不會向受托人隱藏或隱瞞任何與授權(quán)事項(xiàng)有關(guān)的信息。委托人同意由受托人面向任何政府機(jī)構(gòu)或執(zhí)法機(jī)關(guān)披露授權(quán)事項(xiàng)有關(guān)的信息或文件，但前提是這是根據(jù)法律法規(guī)所要求的。受托人的義務(wù)和責(zé)任受托人已仔細(xì)閱讀并理解本委托書所有內(nèi)容，包括但不限于授權(quán)事項(xiàng)、授權(quán)期限和范圍、委托人聲明、保證和責(zé)任。受托人將妥善保管委托人的醫(yī)療信息，任何時(shí)候不得將委托人的醫(yī)療信息泄露給未經(jīng)委托的任何人士或機(jī)構(gòu)，除少數(shù)情況下依法要求提供外。受托人保證恪守任何適用法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)定，以最大限度地保護(hù)委托人的隱私權(quán)和個(gè)人信息安全。終止授權(quán)委托書的方式委托人可以通過書面或口頭通知的方式向受托人撤回授權(quán)委托書，受托人應(yīng)在接到通知后立即終止接收委托人的醫(yī)療信息。受托人也可以通過書面方式向委托人發(fā)出通知終止授權(quán)委托書，委托人應(yīng)在接到通知后立即停止授權(quán)受托人獲取委托人的醫(yī)療信息。簽名和日期委托人姓名：___________________簽名：_________________________日期：_________________________受托人姓名：___________________簽名：_______