休克臨床復(fù)蘇

休克臨床復(fù)蘇我們?cè)趺催x擇?中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院SICU管向東

SeveresepsisSepticShock早期目標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)治療（Early

Goal-Directed

Therapy

EGDT）InitialFluidResuscitation

診斷明確即應(yīng)開始進(jìn)行液體復(fù)蘇6h內(nèi)的液體復(fù)蘇目標(biāo)：①CVP8-12cmH2O②SBP＞90mmHg及Map≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%GradeBRivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377

StayandTraet?

ScoopandRun?

or

TreatandRun?

創(chuàng)傷、失血性休克？創(chuàng)傷、失血性休克復(fù)蘇始終是急救與危重病醫(yī)學(xué)和創(chuàng)傷外科學(xué)不懈研究的問題。近十余年來，對(duì)創(chuàng)傷休克早期復(fù)蘇問題有一系列重要的新認(rèn)識(shí)和討論，值得給予密切關(guān)注和重視。ICU/

SURGERY

volumedeficit容量不足immunesuppression免疫抑制ARDSalteredendothelium血管內(nèi)皮改變disturbedhemostasis凝血機(jī)制紊亂Inflammation炎癥MOFalteredhemodynamics血液動(dòng)力學(xué)改變tissueischemia組織灌注不足organfailure器官衰竭KidneysIntestines胃腸道endotoxineRelease內(nèi)毒素釋放Sepsis感染reducedbloodvolume-

reducedcardiacoutput心輸出量降低-reducedoxygensupply氧供降低inadequatecirculation有效循環(huán)血量不足Vasoconstriction血管收縮inadequateperfusion灌注不足inadequatecapillaryflow毛細(xì)血管流量降低Hypovolemiaandsurgerypatients外科病人血容量不足Lungsliver經(jīng)典復(fù)蘇方法和目標(biāo)

“經(jīng)典”復(fù)蘇方法始于二十世紀(jì)60年代中期，其后被美國外科醫(yī)師學(xué)院提出的ATLS指南所規(guī)范：一旦確認(rèn)發(fā)生失血性休克，應(yīng)立即開始進(jìn)行復(fù)蘇治療?？焖佥斎氪笕萘烤w液液體,直至出血被有效制止。以提升血壓至正常范圍為基本復(fù)蘇目標(biāo)。此策略被稱作“stayandtreat”。對(duì)經(jīng)典復(fù)蘇方法的挑戰(zhàn)

指標(biāo)立即復(fù)蘇延遲復(fù)蘇p值存活出院數(shù)/%193/309(62)203/289(70)0.04術(shù)中失血量(ml)3127±49372555±35460.11住院天數(shù)14±2411±190.006住ICU天數(shù)8±167±110.30ARDS(%)8(4)3(1)0.11膿毒癥(%)12(5)11(5)0.74急性腎衰(%)8(4)3(1)0.11凝血病(%)24(11)19(8)0.34傷口感染(%)21(9)24(10)0.36肺炎(%)28(12)22(9)0.28≥1個(gè)并發(fā)癥的病例數(shù)69(30)55(23)0.08

BickellWH,WallMJ,PepePE,etal.:Immediateversusdelayedfluidresuscitationforpatientswithpenetratingtorsoinjuries.NEnglJMed1994,331:1105–1109.2002年一項(xiàng)由WHO資助和支持的關(guān)于創(chuàng)傷治療有效性的評(píng)估報(bào)告由英國科考藍(lán)(Cochrane)創(chuàng)傷組完成。該報(bào)告篩選出三項(xiàng)關(guān)于早期復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇的臨床隨機(jī)對(duì)照的研究報(bào)告。該報(bào)告提出了對(duì)復(fù)蘇問題的如下結(jié)論：

我們從隨機(jī)對(duì)照的研究中，沒有發(fā)現(xiàn)支持在未被控制的出血給予早期和大容量輸液的證據(jù)，因此不能肯定液體復(fù)蘇在出血病人治療有效。Wefoundnoevidencefromrandomisedcontrolledtrialstosupporttheuseofearlyorlargevolumeintravenousfluidadministrationinuncontrolledhaemorrhage.Thereisuncertaintyabouttheeffectivenessoffluidresuscitationinpatientswithbleeding.

KwanI,BunnF,RobertsI,onbehalfoftheWHOPre-HospitalTraumaCareSteeringCommittee.Timingandvolumeoffluidadministrationforpatientswithbleedingfollowingtrauma(CochraneReview).In:TheCochraneLibrary,Issue1.Oxford:UpdateSoftware;2002.

經(jīng)典復(fù)蘇策略的潛在危害

在出血未被有效控制的情況下，經(jīng)典復(fù)蘇將導(dǎo)致：加重持續(xù)出血，降低氧輸送。加重缺血再灌注損傷.提升血壓使血栓被沖開，造成血管再度出血。造成血液稀釋，使血液?jiǎn)适δ?。大量輸入液體造成低體溫。形成“死亡三角”酸中毒低溫凝血病死亡三角復(fù)蘇方法是否需要改變？如何改變？有學(xué)者主張不應(yīng)對(duì)出血尚未被有效控制的傷員實(shí)施復(fù)蘇治療，直到進(jìn)行止血手術(shù)(scoopandrun

或延遲復(fù)蘇delayresuscitation）。但更多的學(xué)者則對(duì)完全顛覆經(jīng)典復(fù)蘇方法持謹(jǐn)慎態(tài)度：

延遲復(fù)蘇僅可用于能夠迅速得到處理的傷員；延遲復(fù)蘇僅可用于非嚴(yán)重出血的傷員；上述看法得到了實(shí)驗(yàn)研究的有力支持。臨床研究證實(shí)，對(duì)嚴(yán)重出血給予有限復(fù)蘇（低血壓）比以正常血壓復(fù)蘇為目標(biāo)的預(yù)后好報(bào)告者低血壓正常血壓RRBurris19993/196/31Capone19954/1010/10Capone19950/103/10Kowalenko19921/85/8Marshall19973/168/16Stem19933/187/9Stem19955/3614/18Stem20001/94/9Talmor199911/2752/68Total31/153109/1790.33根據(jù)對(duì)臨床和實(shí)驗(yàn)資料的全面分析，目前多數(shù)學(xué)者主張對(duì)失血性休克采取“低度干預(yù)”的策略：

采取小容量復(fù)蘇（限制性復(fù)蘇）。使血壓維持低于正常的水平（可允許性低血壓，permissivehypotension）。在止血手術(shù)前開始進(jìn)行完全復(fù)蘇。此被稱作“treatandrun”新復(fù)蘇策略有待回答的問題可允許性低血壓的范圍？（時(shí)間？藥物？）限制性復(fù)蘇/可允許性低血壓對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響？是否能夠應(yīng)用于軟組織挫傷、燒傷等非失血或慢性失血導(dǎo)致的休克？對(duì)使用新復(fù)蘇策略的限制死于創(chuàng)傷的傷員，60%與創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）有關(guān)，繼發(fā)性腦損傷是主要原因之一。腦缺血是造成繼發(fā)性腦損傷的最主要原因之一，失血性休克直接導(dǎo)致這種威脅。傷后任何時(shí)間腦血流量減少均增加死亡率和殘疾率，傷后24小時(shí)內(nèi)，是腦血流量最低的期間。因此，對(duì)合并創(chuàng)傷性腦損傷的失血性休克者維持足夠的腦灌注壓是對(duì)該類傷員復(fù)蘇優(yōu)先考慮的問題，MAP不得低于90mmHg。復(fù)蘇液體的種類及評(píng)價(jià)晶體液突出的優(yōu)勢(shì)是經(jīng)濟(jì)、來源方便，其所含的大量電解質(zhì)能夠滿足擴(kuò)大的第三間隙的需要。缺點(diǎn)是用量大（3：1-10：1），組織水腫重。膠體的突出優(yōu)勢(shì)是擴(kuò)容指數(shù)高，液體用量少，組織水腫輕。缺點(diǎn)是進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)后難以返回血管內(nèi)，恢復(fù)期可加重和延長(zhǎng)水腫。晶、膠體液擴(kuò)容效果的比較輸入液體種類輸入容量（ml）擴(kuò)充血漿容量（ml）擴(kuò)容指數(shù)乳酸林格氏液10002500.47.5%高滲鹽水25010004.05%白蛋白5003750.7525%白蛋白1004504.5starch5005001.0對(duì)晶體液的評(píng)價(jià)生理鹽水和糖水：不推薦使用。用量大，迅速向血管外彌散，組織水腫嚴(yán)重，并容易造成高氯性酸中毒或高糖血癥。乳酸林格氏液：最常用，平衡補(bǔ)充電解質(zhì)，但用量大，組織水腫嚴(yán)重，并可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，其作為常規(guī)復(fù)蘇液體的地位應(yīng)重新評(píng)價(jià)。

RheeP,WangD,RuffP,etal.Humanneutrophilactivationandincreasedadhesionbyvariousresuscitationfluids.CritCareMed2000;28:74-78.KoustovaE,StantonK,GushchinV,etal.EffectsoflactatedRinger'ssolutionsonhumanleukocytes.JTrauma2002;52:872-78.

高滲鹽水（HS）：主要使用7.5%的生理鹽水。少量的高滲鹽水可以取得與大量等滲晶體同樣的擴(kuò)容和升壓效果，并且具有水腫輕、改善微循環(huán)好、減輕炎癥反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是加重出血。但薈萃分析沒有顯示較用等滲液預(yù)后更好。高滲鹽水+5%右旋醣酐（HSD）：由于加入大分子物質(zhì)，擴(kuò)容和抗休克作用更持久，薈萃分析顯示預(yù)后優(yōu)于HS和等滲晶體。用量少和擴(kuò)容、升壓作用持久的優(yōu)點(diǎn)使HS和HSD在合并閉合性顱腦損傷的休克傷員的復(fù)蘇中具有特殊的價(jià)值。

SuarezJI,QureshiAI,BhardwajA,etal.Treatmentofrefractoryintracranialhypertensionwith23-4%saline.CritCareMed1998;26:1118-22.DoyleJA,DavisDP,HoytDB.Theuseofhypertonicsalineinthetreatmentoftraumaticbraininjury.JTrauma2001;50:367-83.WadeCE:Efficacyofhypertonic7.5%salineand6%dextran-70intreatingtrauma:ameta-analysisofcontrolledclinicalstudies.Surgery.1997Sep;122(3):609-16.

RotsteinOD.Novelstrategiesforimmunomodulationaftertrauma:revisitinghypertonicsalineasaresuscitationstrategyforhemorrhagicshock.JTrauma2000;49:580-83.對(duì)膠體液的評(píng)價(jià)白蛋白：來源于人體。5%制劑的擴(kuò)容指數(shù)為0.7-1.3；25%制劑的擴(kuò)容指數(shù)為4.0-5.0。半衰期16h，過敏反應(yīng)發(fā)生率0.5-1.5%。主要問題是來源少，價(jià)格昂貴，有感染風(fēng)險(xiǎn)，降低血鈣。右旋糖苷：由細(xì)菌生產(chǎn)的多糖聚合物。40kDa10%制劑的擴(kuò)容指數(shù)為1.0-1.5；70kDa6%制劑的擴(kuò)容指數(shù)為0.8，半衰期6-12h，過敏發(fā)生率1.5-3.0%。主要問題是增加出血傾向，誘發(fā)急性腎衰，干擾血糖測(cè)量。明膠（Gelatin）：擴(kuò)容指數(shù)1.0，半衰期＜3h，過敏發(fā)生率0.05-10%。HES：衍生自支鏈淀粉的糖（淀粉）的聚合物。以C2/C6比例不同有兩種制劑：6%HES，擴(kuò)容指數(shù)1.5；10%pentastarch，擴(kuò)容指數(shù)1.0-1.3。半衰期10h-數(shù)天，過敏率0.1%。主要問題是對(duì)腎移植物有不良影響，增加血淀粉酶，損害白細(xì)胞趨化性。新制劑（萬汶，130/0.4）已經(jīng)通過降低取代級(jí)和改進(jìn)取代方式使HES的安全性獲得明顯改善。新英格蘭Medicine雜志

ICU患者液體復(fù)蘇過程中白蛋白與鹽水的對(duì)照研究安全性研究,SAFESTUDY,NEnglJMed2004;350:2247-56

多中心、隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究

2001年1月-2003年6月澳大利亞&新西蘭的16所ICU共7000例患者入組

入組標(biāo)準(zhǔn):需要液體治療+有一個(gè)低容量的客觀指標(biāo)

排除標(biāo)準(zhǔn):肝移植,心臟手術(shù),燒傷

3499例患者用4%白蛋白，3501例患者使用鹽水SAFESTUDY

NEnglJMed2004;350:2247-56結(jié)局 白蛋白

鹽水28天死亡率(%) 20.9 21.1