顱內(nèi)靜脈與靜脈竇血栓形成

顱內(nèi)靜脈與靜脈竇血栓形成顱內(nèi)靜脈與靜脈竇血栓形成顱內(nèi)靜脈與靜脈竇血栓形成是腦血管疾病的特殊臨床類型，由于癥狀不典型以往臨床上不易診斷，自CT、MRI及DSA臨床應(yīng)用以來，其診斷率大大提高，而早期診斷，及時治療對于提高生存率、減少嚴(yán)重并發(fā)癥有著重要意義。一、病因本組疾病分感染和非感染兩大類，前者是指全身性、局部性和化膿性感染引起的靜脈和靜脈竇血栓形成，常見于中耳乳竇炎，副鼻竇及眼眶部感染灶經(jīng)導(dǎo)靜脈和板障靜脈蔓延到硬腦膜和靜脈竇，以海綿竇和乙狀竇血栓形成為代表。后者常繼發(fā)于多種疾病，如頭部嚴(yán)重外傷，消耗性疾?。ㄈ缃Y(jié)核）、貧血、脫水、妊娠、充血性心力衰竭、惡病質(zhì)、腦膜瘤、高凝血狀態(tài)及服用避孕藥等。二、病理1．大體，腦靜脈梗阻通常表現(xiàn)腦腫脹，腦重量增加，腦溝變淺、腦室變小、腦回變平。靜脈性腦梗塞是腦靜脈梗阻所致嚴(yán)重缺血的結(jié)果，局部組織壞死，肉眼呈灰白特征，受累靜脈引流區(qū)皮層和白質(zhì)水腫。另外，可見多發(fā)性淤點(diǎn)狀出血，這些出血可以融合，尤其是在腦白質(zhì)。與動脈性腦梗塞區(qū)別的特征性改變是，靜脈性腦梗塞存在擴(kuò)張和血栓形成的靜脈竇和皮層靜脈，常見腦表面靜脈周圍的蛛網(wǎng)膜下腔出血，有時有大范圍的硬膜下血腫。由于腦靜脈引流區(qū)的變異甚大，靜脈梗阻所致梗塞的范圍和部位與動脈梗阻所致的梗塞相比缺乏一致性。大腦皮層靜脈梗阻后，常見到與動脈分布不一致的出血性軟化灶，出血成分顯著并廣泛延伸入皮層下白質(zhì)。2．光學(xué)顯微鏡

繼發(fā)于腦靜脈或靜脈竇梗阻的腦實(shí)質(zhì)損傷的特點(diǎn)為大量血漿外滲，神經(jīng)纖維網(wǎng)顯著的海綿樣變，腦膜周圍和腦實(shí)質(zhì)出血，大量中性白細(xì)胞浸潤，靜脈膨脹，動脈塌陷，靜脈內(nèi)血栓形成，大量的蛛網(wǎng)膜下腔出血以及顯著的靜脈內(nèi)皮細(xì)胞肥大等。3．電鏡皮層和皮層下白質(zhì)超薄切片檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫征象：大量的水腫液蓄積，末端神經(jīng)突起和突觸腫脹；神經(jīng)元線粒體破壞，皮質(zhì)網(wǎng)崩潰，染色體聚集，大量空泡形成，可見毛細(xì)血管梗阻，破裂及神經(jīng)纖維網(wǎng)的血管周圍有大量紅細(xì)胞。

三、診斷腦靜脈血栓的臨床表現(xiàn)變化多樣，故診斷上存在一定的難度，需結(jié)合病史，臨床表現(xiàn)、腦脊液及影像學(xué)改變，尤其是各種血管造影結(jié)果，才能做出較為明確的診斷。

1．臨床表現(xiàn)腦靜脈血栓常見癥狀為頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫、視物模糊、癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)體征、意識障礙、大腦強(qiáng)直或去皮層強(qiáng)直、全身中毒癥狀等。其中有四種主要的表現(xiàn)形式：（1）單純顱內(nèi)壓增高單純顱內(nèi)壓增高是腦靜脈血栓最常見的臨床表現(xiàn)形式，約占40％。頭痛和視乳頭水腫是其主要的征象，這兩種癥狀往往同時出現(xiàn)，但個別情況下只有頭痛而無視乳頭水腫，造成了診斷的困難。有時也出現(xiàn)相反的情況，只有視乳頭水腫而無頭痛，此時，很難同其他有雙側(cè)視乳頭水腫而無視力障礙的疾病如玻璃膜小疣相區(qū)別，在這種情況下應(yīng)行腦脊液檢查或神經(jīng)影像學(xué)檢查以協(xié)助診斷。

其他顱內(nèi)壓增高的癥狀體征如一過性視力障礙、第Ⅵ顱神經(jīng)麻痹所致的復(fù)視、輕度認(rèn)智功能障礙、注意力下降和警覺性喪失等較少見。但如果這些情況與頭痛同時出現(xiàn)，應(yīng)引起高度注意，它們往往提示有較重度的顱內(nèi)壓增高。（2）局灶性癥狀和體征局灶性的神經(jīng)功能損害是腦靜脈血栓的另一種主要表現(xiàn)，亞急性起病占25％，慢性經(jīng)過者約占11％。其表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣，基本上可分為刺激性癥狀和破壞性癥狀、體征，刺激性癥狀主要有感覺或運(yùn)動性癲癇、視幻覺發(fā)作等。破壞性癥狀及體征有感覺缺失、運(yùn)動功能異常、視野缺損等。有時兩種情況可合并出現(xiàn)。

23％的局灶性癥狀是突發(fā)的，其表現(xiàn)類似動脈性腦卒中如面部或肢體的運(yùn)動感覺功能異常、言語障礙等，但癲癇發(fā)作、癥狀進(jìn)行性加重以及CT顯示的病灶缺乏腦動脈血管分布的特點(diǎn)等是支持腦靜脈血栓的依據(jù)。（3）海綿竇綜合證

正像前面所述，海綿竇血栓的臨床表現(xiàn)非常典型，往往稱為海綿竇綜合證。表現(xiàn)為動眼、滑車和外展神經(jīng)所支配的眼肌癱瘓，三叉神經(jīng)眼支障礙，結(jié)合膜水腫，或眼球突出常表示海綿竇外側(cè)壁之病變，當(dāng)病變擴(kuò)大，還可出現(xiàn)三叉神經(jīng)的上頜支，有時亦波及下頜支及神經(jīng)障礙。（4）彌漫性腦損害彌漫性腦損害是腦靜脈血栓的又一表現(xiàn)形式，它沒有局灶癥狀或顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，常見意識水平的下降，可呈亞急性起病。這種情況多發(fā)生于老年患者或兒童，往往見于惡液質(zhì)、惡性腫瘤或心臟病患者。腦靜脈血栓可能在這些疾病病程的終末期出現(xiàn)，有時是在尸檢時發(fā)現(xiàn)的，其原因主要是嚴(yán)重脫水或進(jìn)食困難，這類患者往往合并肺栓塞等其他部位的靜脈血栓。顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓常存在多發(fā)性阻塞，上矢狀竇、橫竇、直竇均較易受累，其臨床表現(xiàn)可能為非局部損害癥狀，而是意識水平的下降，可以從嗜睡一直到深昏迷，頭痛癥狀較突出，但可因意識障礙而被掩蓋，在此情況下也不易發(fā)現(xiàn)不伴有視乳頭水腫的顱內(nèi)壓增高。有時會出現(xiàn)強(qiáng)直陣攣性發(fā)作，這種情況在兒童中最常見，有時還會出現(xiàn)牙關(guān)緊閉或去腦強(qiáng)直。（4）彌漫性腦損害這類患者的死亡率很高，尸檢可發(fā)現(xiàn)斑點(diǎn)樣或成片的神經(jīng)元損傷，主要影響到第3和第5皮質(zhì)層，在皮層或底節(jié)區(qū)可見多發(fā)出血性梗塞，存在腦水腫或腦疝。

腦脊液壓力可以正常，有時呈輕度血性腦脊液，可有少量單核細(xì)胞。

這種類型的診斷很困難，對逐漸加重的腦部癥狀如進(jìn)行性意識障礙和癲癇發(fā)作，雖缺乏顱內(nèi)壓增高證據(jù)也應(yīng)考慮腦靜脈血栓的可能。上述四種類型即單純顱內(nèi)壓增高、局灶性體征、海綿竇綜合證、彌漫性腦損害并不能包括所有腦靜脈血栓的表現(xiàn)形式，有些單純顱內(nèi)壓增高患者晚期可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)受損癥狀，有些患者起病形式為突發(fā)頭痛、頸強(qiáng)直，頭顱CT及腦脊液檢查結(jié)果類似因動脈瘤破裂所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血，有些在開始發(fā)病時表現(xiàn)為精神行為異常。

也有人將腦靜脈血栓分為以下五種類型：

①進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高。②突然發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，酷似動脈性腦卒中，常無癲癇發(fā)作。③神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，有或無癲癇發(fā)作及顱內(nèi)壓增高，病情常在數(shù)日內(nèi)進(jìn)展。④神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，有或無癲癇發(fā)作和顱內(nèi)壓增高，病情常在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)進(jìn)展。⑤突然出現(xiàn)的頭痛，類似蛛網(wǎng)膜下腔出血或短暫性腦缺血發(fā)作，此型較少見。2．輔助檢查（1）腦脊液檢查

正常腦脊液的吸收主要是通過蛛網(wǎng)膜絨毛和微小管系統(tǒng)直接進(jìn)入靜脈竇，當(dāng)靜脈竇發(fā)生梗阻性病變時，則腦靜脈壓超過腦脊液的壓力，微小管系統(tǒng)即發(fā)生閉塞，影響了腦脊液的再吸收，因此腦脊液量相對增加，這種過多的腦脊液可以存在于腦內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔兩個部位，因而產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高。在進(jìn)行腰穿檢查時，腦脊液初壓可正?；蛟龈?。腦脊液外觀清亮或微黃色，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血時紅細(xì)胞增多，早期呈血性，以后可產(chǎn)生黃變。非感染性腦靜脈血栓，常有少量白細(xì)胞數(shù)，腦脊液蛋白量可增加，免疫系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的腦靜脈血栓，其腦脊液中的免疫球蛋白IgG、IgM均可增高。有感染性原因存在時，中性白細(xì)胞數(shù)增多，做腦脊液涂片或培養(yǎng)可進(jìn)一步確定病原菌。一般不做壓頸試驗(yàn)，以免引起腦疝。僅當(dāng)橫竇、乙狀竇血栓形成時，做以下兩種迫試驗(yàn)，結(jié)果可呈陽性。

1）壓迫頸靜脈，如果病變側(cè)腦脊液壓力不升高，而對側(cè)腦脊液壓力迅速增高，則為Tobey－Ayer征陽性。

2）壓迫病變對側(cè)頸靜脈時，可出現(xiàn)面部和頭皮靜脈擴(kuò)張，即為Crowe征陽性。

橫竇、乙狀竇血栓形成時，Tobey－Ayer和Crowe征可呈陽性，但因兩側(cè)側(cè)竇均與竇匯相互聯(lián)通，一側(cè)側(cè)竇與頸內(nèi)靜脈的血來自雙側(cè)大腦靜脈，且靜脈血回流量個體差異很大，故此試驗(yàn)的臨床意義有限，其陰性結(jié)果并不能排除非完全性乙狀竇血栓形成，需通過影像學(xué)檢查以予進(jìn)一步診斷。

（2）影像學(xué)檢查1）CTCT平掃?？梢娔X白質(zhì)內(nèi)由于腦組織水腫，壞死造成的大片低密度灶，其部位與阻塞的靜脈部位有關(guān)，往往與腦動脈分布區(qū)域不一致。這種低密度區(qū)邊界不清，占位征象較明顯。有相當(dāng)部分病例出現(xiàn)顱內(nèi)出血，以皮質(zhì)最多見，有時亦可見深部白質(zhì)或梗塞區(qū)中心出血，與動脈梗塞出血不同、靜脈性出血其血腫周圍邊界不清，多靠近腦表面，而且周圍環(huán)以大片低密度灶。

在靜脈性血栓形成1～2周，CT平掃可見靜脈竇，腦表面靜脈和深部靜脈內(nèi)密度增高影，其CT值為50～90Hu，代表較新鮮的血栓形成，為診斷的直接征象。這種高密度灶的形態(tài)取決于掃描方向與梗塞靜脈之間的關(guān)系，在垂直層面上最清楚，為圓點(diǎn)狀；在平行層面上則呈線條狀，后者稱為“束帶征”，常見于腦凸面和靜脈竇內(nèi)。

CT增強(qiáng)掃描常可顯示閉塞靜脈，靜脈竇區(qū)的腦皮層明顯強(qiáng)化，這是由于靜脈回流障礙導(dǎo)致的毛細(xì)血管擴(kuò)張和血腦屏障破壞所致。增強(qiáng)掃描有時還可顯示一特征性改變，即所謂“Delta征”，表現(xiàn)為三角形的硬膜斷面，中心不強(qiáng)化而周圍強(qiáng)化，類似希臘字母“△”，故此得名。這一征象在橫斷面CT掃描常見于矢狀竇后三分之一處，冠狀面CT掃描見于頂部上矢狀竇，往往需要多窗位觀察。其機(jī)理推測是由于靜脈竇閉塞時造影劑可能通過靜脈竇的側(cè)枝吻合，未完全閉塞的靜脈及增生的毛細(xì)血管進(jìn)入血栓周圍的竇隙，同時由于硬膜構(gòu)成的竇壁亦可強(qiáng)化，而造成邊緣強(qiáng)化現(xiàn)象。此外，本病增強(qiáng)CT掃描還可以見到腦深部線狀，條狀強(qiáng)化影，亦可呈點(diǎn)狀扭曲狀，這一征象代表靜脈梗塞后腦深、淺靜脈的吻合枝和回流障礙所致的靜脈郁張。CTA（CT血管造影）和CTV（CT靜脈血管造影）亦可較精確顯示腦靜脈及靜脈竇的結(jié)構(gòu)和病變。2）MRIMRI檢查對腦靜脈和靜脈竇血栓形成高度敏感，而且可更早地發(fā)現(xiàn)本病的直接征象。在血栓形成之初，即中見原靜脈竇內(nèi)流空效應(yīng)消失，為新鮮血栓所替代，表現(xiàn)為T1加權(quán)圖像上等信號和T2加權(quán)圖像上高信號；發(fā)病1～2周后，血栓內(nèi)紅細(xì)胞開始溶解，高鐵血紅蛋白增多，表現(xiàn)為T1加權(quán)圖像和T2加權(quán)圖像上均為高信號；此后，由于血栓溶解，血管重新出現(xiàn)靜脈和靜脈竇的流空現(xiàn)象。

MRV（腦核磁共振靜脈血管造影）是一種無創(chuàng)、方便和快捷顯示腦靜脈結(jié)構(gòu)的成像技術(shù)，可作為腦靜脈病變重要的診斷方法，是診斷腦靜脈血栓敏感、準(zhǔn)確和便捷的方法，同時存在缺陷，即偽影和信號丟失。

3）DSA腦靜脈和靜脈竇的充盈缺損或“空竇現(xiàn)象”是直接顯示腦靜脈血栓的最佳血管造影征象。腦血管造影有時會使診斷難以確定，對于有些皮層靜脈而言，可以存在，而有些皮層靜脈亦可缺如，因?yàn)檫@也是正常的解剖變異，所以很難確定哪些皮層靜脈發(fā)生了血栓形成。因此血管造影顯示某些皮層靜脈未顯影無特殊病理意義，在深部腦靜脈系統(tǒng)中，無造影劑的充盈缺損或不顯影是容易確定的，因?yàn)榛缀痛竽X內(nèi)靜脈是恒定的，位置也固定。通常靜脈回流至腦頂部，當(dāng)上矢狀竇血栓形成時，使用大劑量造影劑，采取最佳的投照角度，可以發(fā)現(xiàn)硬膜富含血管，上矢狀竇未完全充盈，即所謂充盈缺損，靜脈流出道受限。甚至上矢狀竇完全不顯影，即“空竇現(xiàn)象”。對橫竇而言一側(cè)缺如常?？梢砸姷?，這種不對稱同樣是正常解剖變異，血流可以主要從一側(cè)或另一側(cè)回流，或主要引流前循環(huán)血流或后循環(huán)血液。因此更為重要的是，當(dāng)造影發(fā)現(xiàn)腦靜脈或靜脈竇的充盈缺損或“空竇現(xiàn)象”應(yīng)結(jié)合顱內(nèi)血液動力學(xué)來進(jìn)行診斷。如果真正發(fā)生腦靜脈或靜脈竇血栓形成，通常會出現(xiàn)不尋常的靜脈回流，海綿竇和巖下竇較通常負(fù)擔(dān)更多的血液回流。再通過眼上靜脈、面靜脈引流顱內(nèi)靜脈血液。當(dāng)乙狀竇閉塞時，血管造影可見血液經(jīng)椎旁及椎前靜脈叢回流，甚至通過穿顱導(dǎo)血管經(jīng)顱外靜脈回流。上矢狀竇血栓形成或雙側(cè)橫竇狹窄、閉塞，在實(shí)時數(shù)字減影血管造影時可以發(fā)現(xiàn)動靜脈循環(huán)時間明顯延長，血流逆流充盈皮層靜脈。由于出口受阻，通暢的皮層靜脈需攜帶更多的血液，因此顯影的皮層靜脈較通常濃染。四、治療作為治療腦靜脈竇血栓形成的惟一方法，水合作用（hydration）和肝素化治療應(yīng)用了很多年，甚至在對已經(jīng)出現(xiàn)出血性梗塞的情況下，肝素化治療仍被當(dāng)作一種有效的手段。隨著纖維蛋白溶解劑應(yīng)用的日益廣泛，為有效治療腦靜脈及靜脈竇血栓形成提供了有效的治療手段。1．溶栓方法隨著腦血管病診斷、治療技術(shù)的發(fā)展，溶栓治療方法也發(fā)生了相應(yīng)的變化。最早主要采用全身溶栓治療，即溶栓劑通過靜脈點(diǎn)滴進(jìn)入到全身循環(huán)中而起到全身溶栓作用。后來隨著導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了局部血管內(nèi)溶栓治療，尤其是近年來由于對腦靜脈性血栓溶栓治療的重視，局部血管內(nèi)溶栓技術(shù)得到了極大的發(fā)展。腦靜脈及靜脈竇血栓的溶栓方法有：全身靜脈內(nèi)溶栓，又稱非選擇性溶栓，局部靜脈內(nèi)溶栓和局部動脈內(nèi)溶栓，又稱選擇性溶栓。

1.1）全身性靜脈內(nèi)溶栓此種方法最大的優(yōu)點(diǎn)是使用方便，無論在急診，門診還是在病房內(nèi)均能使用，便于重復(fù)應(yīng)用，患者容易接受。其缺點(diǎn)是因溶栓劑半衰期短，全身用藥很快在體內(nèi)滅活而不易維持血液濃度，故病灶局部濃度低，因此所需用量偏大，全身性出血