wbl-護(hù)理系脊髓損傷的康復(fù)

脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院康復(fù)科一概述脊髓損傷的定義脊髓損傷（spinalcordinjury,SCI）是指由外傷、疾病等各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能損害，造成損傷水平以下正常運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能的障礙。脊髓損傷的分類根據(jù)致病因素非外傷性:脊柱,脊髓病變（腫瘤,結(jié)核,畸形等）外傷性:高處墜落,車禍,跌倒,運(yùn)動(dòng)損傷,刀槍傷,其他根據(jù)損傷水平四肢癱（tetraplegia）截癱(paraplegia)根據(jù)損傷程度不完全癱瘓（肛周有感覺或/和運(yùn)動(dòng)）完全性癱瘓流行病學(xué)脊髓損傷是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要病種之一2002年北京市的脊髓損傷的發(fā)病率為60/100萬，比1986年上升近10倍。各國(guó)統(tǒng)計(jì)資料顯示：脊髓損傷多為健康的青壯年，年齡在40歲以下者占80﹪，男性為女性的4倍左右。近年來隨著工傷、交通事故及運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)生率的提高，我國(guó)脊髓損傷發(fā)病率也呈增加的趨勢(shì)脊髓損傷后期死亡的兩大主要原因?yàn)楹喜Y壓瘡和泌尿系感染的繼發(fā)病變（敗血癥、腎功能衰竭等）二、主要功能障礙1.運(yùn)動(dòng)障礙頸髓損傷

四肢癱胸1以下水平損傷截癱2.感覺障礙疼痛感覺異常感覺喪失感覺分離二、主要功能障礙3.神經(jīng)源性膀胱尿潴留，尿失禁4.神經(jīng)源性直腸排便費(fèi)力，便秘二、主要功能障礙5.脊髓休克

肢體弛緩性癱瘓、尿潴留、大便失禁6.其他交感神經(jīng)失調(diào)Guttmann征心動(dòng)過緩體位性低血壓皮膚異常三康復(fù)護(hù)理評(píng)定

(一)脊髓損傷的神經(jīng)功能評(píng)定1、損傷平面的評(píng)定脊髓損傷平面的概念是指仍保留運(yùn)動(dòng)感覺功能的平面。脊髓損傷平面的確定，以運(yùn)動(dòng)損傷平面為主要依據(jù)，在胸2至腰1，運(yùn)動(dòng)損傷平面難以確定，則主要以感覺損傷平面來確定。

1、損傷平面的評(píng)定運(yùn)動(dòng)平面該平面關(guān)鍵性肌肉的肌力必須≥3級(jí)，該平面以上關(guān)鍵性肌肉的肌力必須≥4級(jí)。感覺平面身體兩側(cè)具有正常感覺功能的最低節(jié)段，或其下一平面出現(xiàn)感覺異常的節(jié)段；從C2開始檢查。損傷的記錄因身體兩側(cè)的損傷水平可能不一致，評(píng)定時(shí)要檢查兩側(cè)運(yùn)動(dòng)和感覺損傷平面，并分別記錄。(一)脊髓損傷的神經(jīng)功能評(píng)定2、損傷程度的評(píng)定根據(jù)ASIA的損傷分級(jí)來判斷最低骶節(jié)有無殘留功能為準(zhǔn)。（表6-8）殘留感覺功能時(shí)，刺激肛門皮膚與粘膜交界處有反應(yīng)或刺激肛門深部有反應(yīng)。殘留運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，肛門指檢時(shí)外擴(kuò)約肌有隨意收縮。完全性損傷時(shí)，即無感覺也無運(yùn)動(dòng)功能，可有部分保留區(qū)（zoneofpartialpreservation），但不超過3個(gè)節(jié)段不完全性損傷，有感覺或運(yùn)動(dòng)功能，有部分保留區(qū)超過3個(gè)節(jié)段。美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)脊髓功能損害分級(jí)A完全損傷S4～5無感覺與運(yùn)動(dòng)功能B不完全損傷損傷水平下保留感覺功能，包括S4～5的感覺，但無運(yùn)動(dòng)功能C不完全損傷損傷水平下保留運(yùn)動(dòng)功能，但其關(guān)鍵肌的肌力＜3級(jí)。D不完全損傷損傷水平下保留運(yùn)動(dòng)功能，其關(guān)鍵肌的肌力＞3級(jí)。E正常運(yùn)動(dòng)感覺功能正常3、脊髓休克的評(píng)定

判斷脊髓休克是否結(jié)束的指征之一是球海綿體反射，反射消失為休克期，反射再出現(xiàn)表示脊髓休克結(jié)束。

但應(yīng)注意正常人中有15﹪～30﹪不出現(xiàn)該反射，圓錐損傷時(shí)也不出現(xiàn)該反射。另一結(jié)束的指征是損傷水平以下出現(xiàn)任何感覺運(yùn)動(dòng)或肌肉張力升高和痙攣。

(一)脊髓損傷的神經(jīng)功能評(píng)定(二)脊髓損傷的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定運(yùn)動(dòng)評(píng)分ASIA采用運(yùn)動(dòng)評(píng)分法（motorscore,MS）,所選的10塊肌肉和評(píng)分法見表（6-9）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用手法肌力檢查（manualmuscletesting,MMT）法測(cè)定肌力，每一條肌肉所得分與測(cè)得的肌力級(jí)別相同，從1分～5分不等。痙攣評(píng)定目前臨床上多采用改良的Ashworth量表。

感覺功能：采用ASIA的感覺指數(shù)評(píng)分（sensoryindexscore,SIS）來評(píng)定感覺功能。選擇C2-S5共28個(gè)節(jié)段的關(guān)鍵感覺點(diǎn)。

ADL：截癱患者可用改良的Barthel指數(shù)評(píng)定，四肢癱患者可用四肢癱功能指數(shù)（quadriplegicindexoffunction,QIF）來評(píng)定。

心理社會(huì)狀況：評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病及康復(fù)的認(rèn)知程度、心理狀態(tài)、家庭及社會(huì)的支持程度。

功能恢復(fù)預(yù)測(cè)：對(duì)完全性脊髓損傷的患者，根據(jù)損傷水平預(yù)測(cè)其功能恢復(fù)情況。（表6-10）

(三)脊髓損傷的其他評(píng)定原則：

早期著重預(yù)防并發(fā)癥

晚期著重改善活動(dòng)能力

目標(biāo)：

短期：急救、固定、治療，防止二次損傷和并發(fā)癥

長(zhǎng)期：最大限度回復(fù)生活能力及心理適應(yīng)能力

提高生存質(zhì)量，回歸家庭與社會(huì)

四、康復(fù)護(hù)理原則與目標(biāo)五、康復(fù)護(hù)理措施

1、病區(qū)應(yīng)寬敞，病床之間不應(yīng)小于1.5m。

2、地面應(yīng)防滑、有彈性不易松動(dòng)，病區(qū)門應(yīng)安滑道并側(cè)拉。

3、廁所門應(yīng)寬大、坐便兩側(cè)有扶手，淋浴間應(yīng)有軟管噴頭。

4、走廊應(yīng)安裝扶手，利于行走訓(xùn)練。

5、病房床頭、走廊、廁所、淋浴間均應(yīng)安裝呼叫器。

6、病床應(yīng)選擇帶有床擋的多功能床，床頭能搖起。

7、床墊應(yīng)有適當(dāng)彈性,必要時(shí)配備防壓瘡墊。

8、病床上方配置懸吊設(shè)備。

9、病房?jī)?nèi)要有空調(diào),患者體溫調(diào)節(jié)能力差,出汗少,防止高溫時(shí)體溫控制不良.

(一)康復(fù)病區(qū)的條件及設(shè)施（二）急性期康復(fù)護(hù)理措施現(xiàn)場(chǎng)急救對(duì)脊髓損傷的急癥病人現(xiàn)傷急救時(shí)，要注意防止脊髓損傷加重。搬動(dòng)病人前首先檢查肢體活動(dòng)及感覺有否異常，如無異常，可使頭頸部固定位置下移動(dòng)病人，平臥位拉于硬板上，頭頸部?jī)蓚?cè)加墊避免擺動(dòng)；如檢查有神經(jīng)癥狀，則縱軸方向輕輕牽引頭頸，固定好移至硬板上，迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。1、正確體位的擺放（1）仰臥位雙下肢髖關(guān)節(jié)伸展，并用枕頭置于雙下肢之間，以保持髖關(guān)節(jié)輕度外展膝伸展（但不過伸）踝背屈腳趾伸展雙上肢放在身體兩側(cè)枕頭上，以確保雙肩不后縮

肘關(guān)節(jié)伸展腕背屈約45°手指輕度屈曲拇指對(duì)掌1、正確體位的擺放（2）側(cè)臥位下面的髖、膝關(guān)節(jié)伸展，上面的髖、膝關(guān)節(jié)屈曲放在枕頭上踝背屈，上面踝關(guān)節(jié)下墊一軟枕腳趾伸展下面的肩前屈、前臂旋后，上面的肩稍前屈、前臂旋前放在胸前枕頭上腕自然伸展，手指自然屈曲（功能位）（二）急性期康復(fù)護(hù)理措施2、體位變換

1）一般每2小時(shí)變換一次體位2）事先說明，爭(zhēng)取配合3）軸線位翻身4）檢查皮膚狀況（二）急性期康復(fù)護(hù)理措施3、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)生命體征穩(wěn)定之后就應(yīng)立即開始全身各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，1-2次／d，每一關(guān)節(jié)在各軸向活動(dòng)數(shù)次，以避免關(guān)節(jié)攣縮。要注意動(dòng)作輕柔，緩慢，有節(jié)奏，活動(dòng)范圍應(yīng)達(dá)到最大生理范圍，但不可超過，以免拉傷肌肉或韌帶。髖關(guān)節(jié)外展要限制在45°以內(nèi)，以免損傷內(nèi)收肌群。對(duì)膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)要加以保護(hù)，以免損傷內(nèi)側(cè)副韌帶。截癱病人的屈髖屈膝活動(dòng)應(yīng)控制在無痛范圍內(nèi)，不可造成腰椎活動(dòng)，直腿抬高運(yùn)動(dòng)禁止超過45°。禁止同時(shí)屈曲腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)，以免拉傷伸肌肌腱腰椎平面以上的患者髖關(guān)節(jié)屈曲及月國(guó)繩肌牽張運(yùn)動(dòng)需要特別強(qiáng)調(diào)，因?yàn)橹挥畜y關(guān)節(jié)直腿屈曲達(dá)到或超過90°時(shí)才有可能獨(dú)立坐在床上，這是各種轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和床上活動(dòng)的基礎(chǔ)。高位脊髓損傷患者為了防止肩關(guān)節(jié)半脫位，可以使用肩矯形器。同時(shí)可以使用踝足矯形器防止足下垂和跟腱攣縮。肩胛骨和肩帶肌的被動(dòng)活動(dòng)與訓(xùn)練對(duì)于恢復(fù)上肢功能意義重大，不可忽視。肩關(guān)節(jié)屈曲、外展控制在90°以內(nèi)4、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

肢體殘存肌力的訓(xùn)練

原則：針對(duì)性、循序漸進(jìn)、被動(dòng)過度至主動(dòng)

（1）助力運(yùn)動(dòng)肌力<3級(jí)

（2）抗阻力運(yùn)動(dòng)肌力>3級(jí)（最好在恢復(fù)期進(jìn)行）

（3）等速肌力運(yùn)動(dòng)肌力>3級(jí)（最好在恢復(fù)期進(jìn)行）

（二）急性期康復(fù)護(hù)理措施（二）急性期康復(fù)護(hù)理措施5、呼吸及排痰訓(xùn)練提倡腹式呼吸T1以上損傷時(shí)，鼓勵(lì)膈肌吸氣輔助咳嗽拍背排痰6、膀胱和腸道的處理留置導(dǎo)尿間歇導(dǎo)尿便秘潤(rùn)滑劑、緩瀉劑、灌腸等膀胱功能訓(xùn)練肛門牽張技術(shù)1.增強(qiáng)肌力

（1）肌力1級(jí)時(shí)只有采用功能性電刺激的方式進(jìn)行訓(xùn)練。

（2）肌力2級(jí)時(shí)可以采用滑板運(yùn)動(dòng)或助力運(yùn)動(dòng)。

（3）重點(diǎn)是肌力3級(jí)的肌肉，可以采用漸進(jìn)抗阻練習(xí)。

訓(xùn)練的目標(biāo)是使肌力達(dá)到3級(jí)以上,以恢復(fù)肌肉功能

（4）脊髓損傷者為了應(yīng)用輪椅、拐或助行器，在臥位、坐位時(shí)均要重視鍛煉肩帶肌力，包括上肢支撐力訓(xùn)練、肱三頭肌和肱二頭肌訓(xùn)練和握力訓(xùn)練。

（5）對(duì)于采用低靠背輪椅者，還需要進(jìn)行腰背肌的訓(xùn)練。

（6）步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四頭肌、內(nèi)收肌等訓(xùn)練。（三）恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理措施2、墊上訓(xùn)練的康復(fù)護(hù)理

（1）墊上翻身

（2）墊上胸肘支撐

（3）墊上雙手支撐

（4）墊上移動(dòng)

（三）恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理措施3、坐位訓(xùn)練的康復(fù)護(hù)理

（1）正確的獨(dú)立坐是進(jìn)行轉(zhuǎn)移、輪椅和步行訓(xùn)練的前提