冠心病搭橋查房

冠心病護(hù)理查房

——方芳

內(nèi)容提要基本概念發(fā)病機(jī)制發(fā)病因素臨床分型輔助檢查好發(fā)部位并發(fā)癥治療原則冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的護(hù)理健康教育

基本概念冠狀動(dòng)脈硬化性性心臟?。╟oronaryarteryheartdisease,CHD）簡(jiǎn)稱冠心病，是一種最常見的心臟病，是指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和(或)器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心臟病(IHD)。

發(fā)病機(jī)制

最基本的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致管腔堵塞。

發(fā)病因素1、年齡與性別：40歲后冠心病發(fā)病率升高,女性絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性,絕經(jīng)期后與男性相等.

2、高脂血癥：除年齡外,脂質(zhì)代謝紊亂是冠心病最重要預(yù)測(cè)因素。

3、高血壓；

4、吸煙：吸煙是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。5、糖尿?。汗谛牟∈俏闯赡晏悄虿』颊呤滓乃酪?。

6、肥胖癥：已明確為冠心病的首要危險(xiǎn)因素,可增加冠心病死亡率。

7、久坐生活方式：不愛運(yùn)動(dòng)的人冠心病的發(fā)生和死亡危險(xiǎn)性將翻一倍。

8、尚有遺傳,飲酒,環(huán)境因素等。

冠心病

高血壓糖尿病血脂異常危險(xiǎn)因素其他年齡性別臨床分型根據(jù)其臨床癥狀，冠心病可分為5型：心絞痛型心肌梗塞型無癥狀性心肌缺血型心力衰竭和心律失常型：猝死型

1、心絞痛型：表現(xiàn)為胸骨后的壓榨感，悶脹感，伴隨明顯的焦慮，持續(xù)3到5分鐘，常發(fā)散到左側(cè)臂部，肩部，下頜，咽喉部，背部，也可放射到右臂.有時(shí)可累及這些部位而不影響胸骨后區(qū).根據(jù)發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛。臨床分型臨床分型2、心肌梗塞型：梗塞時(shí)表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈壓迫感，悶塞感，甚至刀割樣疼痛，位于胸骨后，常波及整個(gè)前胸，以左側(cè)為重。部分病人可延左臂尺側(cè)向下放射，引起左側(cè)腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至上肢，肩部，頸部，下頜，以左側(cè)為主。疼痛部位與以前心絞痛部位一致，但持續(xù)更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能緩解。臨床分型3、無癥狀性心肌缺血型：很多病人有廣泛的冠狀動(dòng)脈阻塞卻沒有感到過心絞痛，甚至有些病人在心肌梗塞時(shí)也沒感到心絞痛。這類病人發(fā)生心臟性猝死和心肌梗塞的機(jī)會(huì)和有心絞痛的病人一樣，所以應(yīng)注意平時(shí)的心臟保健。臨床分型4、心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心絞痛發(fā)作，以后由于病變廣泛，心肌廣泛纖維化，心絞痛逐漸減少到消失，卻出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)，以及各種心律失常。臨床分型5、猝死型：指由于冠心病引起的不可預(yù)測(cè)的突然死亡，在急性癥狀出現(xiàn)以后6小時(shí)內(nèi)發(fā)生心臟驟停所致。主要是由于缺血造成心肌細(xì)胞電生理活動(dòng)異常，而發(fā)生嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致。心電圖檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查冠狀動(dòng)脈造影

放射性核素檢查超聲心動(dòng)圖輔助檢查

好發(fā)部位

以前降支最高，其余依次為右主干、左主干或左旋支、后降支。并發(fā)癥乳頭肌斷裂心室壁瘤心臟破裂栓塞乳頭肌功能失調(diào)治療原則改善冠狀動(dòng)脈的供血和減輕心肌的耗氧，同時(shí)治療和預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。治療方法有藥物治療、再灌注治療、心臟移植。

治療方法藥物治療再灌注治療心臟移植溶栓治療介入療法冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

1.定義冠脈搭橋術(shù)是取患者自身其它部位的靜脈或動(dòng)脈作為橋血管，采用開胸手術(shù)的方法，使血流跨過受阻塞的冠狀動(dòng)脈繼續(xù)為心臟供血。簡(jiǎn)單地說，就是“在原來受阻塞的血管上方修了座橋，血流都從橋上經(jīng)過”。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)2.適應(yīng)癥冠脈搭橋術(shù)適用于下列患有缺血性心臟病的人群：（1）病變血管十分細(xì)小者；（2）左主干病變（3）三支或多支冠脈病變者；（4）非外科手術(shù)效果不佳者冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)3.風(fēng)險(xiǎn)自身情況者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高：（1）年齡>70歲者；（2）女性患者；（3）既往有心臟手術(shù)史（4）伴有其它疾病者（如糖尿病、外周血管疾病、腎病、肺?。?/p>

冠脈搭橋術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)有：

（1）心律失常

（2）心肌梗死（3）腦梗塞

（4）血栓形成

（5）死亡（6）傷口感染冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)恢復(fù)情況冠脈搭橋術(shù)后，病人需要住在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)12～24小時(shí)左右，以密切監(jiān)測(cè)機(jī)體各項(xiàng)功能。隨后，病人需要繼續(xù)在普通病房住院5～7天，急性心肌梗死病人需要1個(gè)月左右。4～6周以后身體開始逐漸復(fù)原。

病例介紹患者：任恩堂，男，65歲，系“反復(fù)發(fā)作體力活動(dòng)后上腹疼痛伴胸悶”于2010年9月28日08:20入住心內(nèi)科，T36.7℃,P64次/分，，R22次/分，BP146/80mmHg。心電圖示：急性前間壁、前壁心肌梗塞，ST-T變化，左室高電壓。病例介紹入院后予以擴(kuò)冠、抗凝等治療后，癥狀有所好轉(zhuǎn)。于10月7日行冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)三支病變轉(zhuǎn)入心外科行手術(shù)治療。病程中有心悸，無頭暈、頭痛、視物旋轉(zhuǎn)，勁靜脈正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音,HR68次/分，律齊，無雜音，BP140/82mmHg，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，NS（—）。病例介紹輔助檢查：肝功：ALT65U/L。心臟彩超示：室間隔增厚，左室順應(yīng)性下降。胸片示：未見明顯實(shí)質(zhì)性病變。冠脈造影示：三支病變。病例介紹患者于2010年10月10日上午08：20在全麻下行冠脈搭橋術(shù)，術(shù)畢于14：20返回心外ICU,帶入氣管插管接840呼吸機(jī)輔助呼吸，插管深度8.2cm，給予A/C模式，參數(shù)：FiO250﹪,I:E為1：2，吸氣壓：16，PEEP：2，VT：590ml，f:12次/分，雙肺呼吸音對(duì)稱，妥善固定。帶回心包縱膈引流管各一根，均接密封瓶，保留導(dǎo)尿，右側(cè)頸內(nèi)靜脈及橈動(dòng)脈分別接接ART及CVP。骶尾部壓紅約6×7㎝，右足跟部壓紅約2×3㎝。病例介紹查血?dú)馐荆篜O2：118mmHg,PCO2：38.9mmHg,BE：4,K：4.5mmol/L,Na：137mmol/L.多巴胺8ug/Kg|min、硝甘0.3ug/Kg|min靜脈泵入。于10月10日19：40神志恢復(fù)。于10月11日04：20分在充分吸痰下拔除氣管插管，改面罩吸氧。

冠脈搭橋術(shù)后護(hù)理術(shù)后評(píng)估手術(shù)中的情況術(shù)后病情全麻醉是否蘇醒心臟、呼吸功能情況血液供應(yīng)及微循環(huán)的情況傷口及各種引流管是否通暢心理狀況及認(rèn)知一、體液不足：與微循環(huán)灌流不足有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人維持正常的體液平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，尿量大于30ml/h.1.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，為補(bǔ)液提供有效的依據(jù)。2.密切監(jiān)測(cè)CVP，電解質(zhì)，按醫(yī)囑快速靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)，給予輸血等處理。3.觀察記錄病人尿色、量，必要時(shí)記錄每小時(shí)尿量。4.注意觀察病人皮膚、粘膜及肢體溫度5.根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，每30分鐘1次，并進(jìn)行記錄。二、低效型呼吸型態(tài)：與下列因素有關(guān)：①氣管插管；②切口疼痛；③呼吸道分泌物增加。

護(hù)理目標(biāo)①病人能進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰；②呼吸道通暢，聽診肺部無明顯濕羅音。

保持病室空氣清新，溫濕度適宜。保證足夠的液體攝入量，預(yù)防脫水致痰液黏稠。每2~4小時(shí)協(xié)助病人翻身、拍背、咳痰1次，必要時(shí)行鼻導(dǎo)管吸痰或支氣管內(nèi)吸痰。霧化吸入每2~4小時(shí)1次，每次30分鐘?？谇蛔o(hù)理每天兩次。。有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?。使用呼吸機(jī)時(shí)，注意做好呼吸道濕化，及時(shí)清除呼吸道分泌物及嘔吐物。拔除氣管插管后，向病人說明咳嗽、咳痰的意義，鼓勵(lì)病人主動(dòng)咳嗽、咳痰，并給予有效的指導(dǎo)和協(xié)助。注意觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深度、咳嗽、排痰、肺部體征及血?dú)夥治銮闆r，注意SaO2的變化遵囑予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治療。三、排尿異?！c留置導(dǎo)尿有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：置管期間無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后能自行排尿1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管，會(huì)陰擦洗BID。3）做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時(shí)開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—與攝入困難鼻飼流質(zhì)及機(jī)體需要量增加有關(guān)

預(yù)期目