CT腦灌注成像聯(lián)合頭頸部CTA的應(yīng)用

雙源CT腦灌注成像聯(lián)合

頭頸部CTA在腦缺血性病變的應(yīng)用

濮陽市人民醫(yī)院放射科

丁同文腦血管病

在全球范圍內(nèi)，腦血管病每年使460萬人死亡,腦血管病死亡率一直居死因之首。中國也是腦血管病高發(fā)地區(qū)，據(jù)估計(jì)居民現(xiàn)患腦血管病600萬，每年新發(fā)病130萬人、死亡近100萬人。在幸存者中約3/4的人留下偏癱等后遺癥狀，部分病人喪失勞動能力和生活能力。腦血管病中，缺血性腦血管?。X梗死）的發(fā)生率占首位。對于缺血性腦血管病如何早期明確診斷，尤其病因診斷；判斷其病情程度、風(fēng)險(xiǎn)程度及預(yù)后爭取及時(shí)有效的治療最大程度的減少腦梗死的發(fā)生對于缺血性腦血管病如何判斷腦血流狀態(tài)？腦CT灌注成像（CTP）：優(yōu)點(diǎn)：直接評價(jià)腦組織的灌注情況，是否存在低灌注，低灌注區(qū)域是否與臨床癥狀、體征相關(guān)。不足：不能顯示灌注情況與相應(yīng)血管的關(guān)系。如何評價(jià)腦血管狀態(tài)？CT血管成像(CTA)優(yōu)點(diǎn)：可以直觀顯示動脈的狹窄、閉塞等情況。不足：不能確定狹窄的血管供血區(qū)是否一定存在腦組織低灌注情況。腦灌注的臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)灌注：用于腦缺血病變1、腦梗死前期病變情況的檢查。2、超早期腦梗死的半暗帶的判定。腫瘤灌注：判斷腫瘤的活動性，特別是鑒別手術(shù)后、放療后腫瘤組織和纖維化組織。2023/8/206理論基礎(chǔ)

1mg的碘使1ml的組織CT值增加25Hu，可以根據(jù)核醫(yī)學(xué)的放射性示蹤劑稀釋原理，通過定量測定局部腦組織的碘聚集量，通過計(jì)算得出局部腦組織的血流灌注量中心容積定律：CBF=CBV/MTT2023/8/207時(shí)間－密度曲線

參數(shù)和圖像腦血流量(CBF)腦血容量(CBV)平均通過時(shí)間(MTT)和峰值時(shí)間(TTP)

腦血流量圖(mappingofCBF)腦血容量圖(mappingofCBV)平均通過時(shí)間圖(mappingofMTT)和峰值時(shí)間圖(mappingofTTP)血流量灌注圖腦血流量(CBF):CBF=CBV/MTT,指在單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)一定量腦組織血管結(jié)構(gòu)的血流量，表示方法為每100g腦組織每分鐘內(nèi)的腦血流量[ml/(100g.min)]。它反映腦組織內(nèi)的血流量,CBF值越小,意味著腦組織的血流量越低.血容量灌注圖像腦血容量(CBV):指存在于一定量腦組織血管床的容積,根據(jù)時(shí)間－密度曲線下方封閉的面積計(jì)算得出,表示方法為每100g腦組織的血容量(ml/100g)。

平均通過時(shí)間灌注圖像平均通過時(shí)間(MTT):開始注射對比劑到時(shí)間-密度曲線下降至最高強(qiáng)化值一半時(shí)的時(shí)間,主要反映的是對比劑通過毛細(xì)血管的時(shí)間,單位為秒(s)。峰值時(shí)間灌注圖像峰值時(shí)間(TTP):指在TDC上從注入對比劑到對比劑濃度達(dá)到峰值的時(shí)間,單位為秒(s)。TTP值越大,意味著最大對比劑團(tuán)峰值到達(dá)腦組織的時(shí)間越晚。灌注圖像顯示了什么？是“功能”和“參數(shù)”圖像，灌注CT借助與時(shí)間密度曲線匹配的數(shù)學(xué)計(jì)算模式，利用了隱藏在增強(qiáng)程度時(shí)間變化的所有信息。經(jīng)處理后的彩色圖像更適合人眼；測量的數(shù)值不是CT值，而是一個(gè)功能單位，如TTP越大，說明團(tuán)注峰值到達(dá)越晚；CBF數(shù)值越小，說明流量越低。

灌注圖像后處理

采用PerfusionCT軟件進(jìn)行后處理,得到一系列腦灌注參數(shù)圖：最大密度投影(maxiumintensityprojection,MIP)圖腦血容積(cerebralbloodvolume,CBV)腦血流量(cerebralbloodflow,CBF)圖平均通過時(shí)間（MTT）

達(dá)峰值時(shí)間(timetopeak,TTP)圖

腦梗死前期

灌注成像

背景－影像學(xué)檢查

目前國內(nèi)、外學(xué)者對急性缺血性腦血管病的影像學(xué)研究主要集中在腦梗死發(fā)生以后的早期或超早期診斷上，包括MR彌散加權(quán)成像、MR灌注加權(quán)成像、CT灌注成像、ECT等的超早期診斷。如何在急性腦梗死發(fā)生的早期做出診斷并確定缺血半暗帶，從而在有效的再灌注時(shí)間窗內(nèi)積極溶栓治療，實(shí)施有效的腦保護(hù)措施，是近年來急性腦梗死研究的熱點(diǎn)。背景－現(xiàn)狀

由于受各種因素的影響，國內(nèi)腦梗死患者能夠在發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)接受治療的大約為25～31%，個(gè)別地區(qū)僅為7%。真正意義上、行之有效廣泛應(yīng)用于臨床的“早期診斷和早期治療”仍很有限?？梢姡@個(gè)時(shí)間窗是在超早期腦梗死（<6h）,此期時(shí)間短，可操作性不強(qiáng)，一般平掃CT排除腦出血即可，偏于臨床研究。那么，在腦梗死發(fā)生之前，我們還能做些什么呢？？？腦梗死前期概念的提出

腦梗死前期由高培毅教授提出，從影像學(xué)角度出發(fā)，將腦血液動力學(xué)異常、腦局部低灌注、腦局部缺血和腦梗死的最終發(fā)生作為一個(gè)整體事件。腦梗死前期超急性期腦梗死(<6h)急性期腦梗死(<24h)亞急性期腦梗死(24h～2w)慢性期腦梗死（2w～2m）腦缺血時(shí)血流量的變化灰質(zhì)正常血流為50–60mL/100g/min，大血管梗塞時(shí)，腦組織存活取決于軟腦膜的側(cè)支循環(huán)。動物模型提示，腦血流<35mL/100g/min（為正常的50－60％）時(shí)，神經(jīng)元蛋白合成停止，如果血流沒有進(jìn)一步減少腦組織可以存活。腦血流<20mL/100g/min（為正常的30－40％）時(shí)，突觸傳遞失效，神經(jīng)功能喪失，但仍然存活。這些組織鄰近已經(jīng)壞死腦組織，為可逆損害，稱為危險(xiǎn)區(qū)又叫半暗帶（penumbra）。腦血流<10mL/100g/min（小于正常的20％）時(shí)，發(fā)生不可逆損害。

相關(guān)概念腦血管通過Bayliss效應(yīng)(當(dāng)腦血流灌注壓在一定的范圍內(nèi)波動時(shí)，機(jī)體可以通過小動脈和毛細(xì)血管平滑肌的代償性擴(kuò)張或收縮來維持腦血流相對穩(wěn)定。這種小動脈和毛細(xì)血管平滑肌的代償性擴(kuò)張或收縮又稱為Bayliss效應(yīng)

)維持腦血流正常穩(wěn)定的能力稱為腦循環(huán)儲備力（cerebralcirculationreserve，CCR

）當(dāng)CBF下降到一定程度，神經(jīng)元對氧和葡萄糖的攝取率增加，以便維持細(xì)胞代謝的正常和穩(wěn)定，這種能力稱為腦代謝儲備力

從CBF變化過程看，腦血流量的下降到急性腦梗死的發(fā)生經(jīng)歷了3個(gè)變化時(shí)期：由于腦灌注壓下降引起的腦局部血流動力學(xué)異常改變

腦局部CCR失代償性低灌注所造成的神經(jīng)元功能改變這2個(gè)過程合稱為腦梗死前期由于CBF下降超過腦代謝儲備力才發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)元形態(tài)學(xué)改變，即腦梗死腦梗死前期腦局部微循環(huán)障礙的

影像學(xué)分期示意圖腦梗死前期CT灌注表現(xiàn)

Ⅰ1期：左側(cè)額顳葉TTP延長Ⅰ2期：左側(cè)TTP、MTT延長

CBF正常、CBV升高Ⅱ1期：右側(cè)頸內(nèi)動脈供血區(qū)TTP、MTT延長，

CBF下降、CBV基本正常“腦梗死前期”的意義I期，由于CCR發(fā)揮作用，病人臨床癥狀一般不明顯

II期，CCR失代償，進(jìn)入“貧困灌注”狀態(tài)臨床上可以出現(xiàn)頭痛、肢體力弱、肢體的輕微抖動和言語欠流暢等癥狀，可出現(xiàn)TIA腦梗死前期的影像學(xué)分期有助于臨床醫(yī)師了解患者的實(shí)際狀況，從而制定有針對性的個(gè)體化治療方案

TIATIA是指因腦血管病變引起的短暫性、局灶性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙,臨床癥狀持續(xù)10～20分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長不超過24小時(shí),不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀。急診CT檢查無責(zé)任病灶；其危險(xiǎn)性經(jīng)常被忽視！

研究報(bào)道TIA如果不及時(shí)治療干預(yù),發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)率明顯增高,其發(fā)作后第1個(gè)月內(nèi)為4%-8%,第1年為12%-13%,5年后達(dá)24%-29%；

TIA的癥狀盡管在24h內(nèi)會消失,隨著持續(xù)時(shí)間的延長,發(fā)生缺血性損傷的可能性亦隨之增加，因此對患者必須進(jìn)行及時(shí)檢查,確定病因,早期、合適、有效的治療以改善預(yù)后。CTP通過多個(gè)參數(shù)，準(zhǔn)確反映腦組織血流灌注情況及其血流動力學(xué)改變。CTA可明確腦血流動力學(xué)改變的病因，對顱內(nèi)、頸動脈的狹窄、閉塞進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。CTP、CTA檢查，可以指導(dǎo)臨床進(jìn)行及時(shí)、積極、有效的治療。低灌注是所有腦缺血病因機(jī)制的最后通路，動態(tài)CT灌注成像可以清楚的顯示腦梗死前期的血流動力學(xué)異常，并可根據(jù)各種參數(shù)的比值及相互關(guān)系提供相關(guān)的腦血流動力學(xué)的功能信息腦梗死前期的影像學(xué)分期可以區(qū)分腦局部低灌注的病理生理學(xué)狀態(tài)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值CTA：發(fā)現(xiàn)動脈血管病變CTP：明確腦灌注狀態(tài)二者結(jié)合明確責(zé)任血管確定下一步治療方向?qū)εR床決策的指導(dǎo)意義有利于明確TIA發(fā)作的病因：動脈狹窄部位、程度，腦灌注情況有利于指導(dǎo)臨床調(diào)壓、擴(kuò)容治療。有利于指導(dǎo)是否介入治療。有利于指導(dǎo)進(jìn)一步檢查。小結(jié)CT灌注成像聯(lián)合頭頸部CTA為一站式檢查，安全、方便、快捷。對疑有缺血性腦血管病患者進(jìn)行顱腦CT平掃、CT灌注成像、CTA檢查，可以從多個(gè)角度對其進(jìn)行綜合評價(jià)，明確責(zé)任病灶、血管，為醫(yī)師臨床合理決策提供

客觀、全面、可靠的影像依據(jù)。缺點(diǎn)輻射劑量、檢查費(fèi)用腦梗死半暗帶CBF示右側(cè)基底節(jié)區(qū)及顳葉低灌注區(qū)，而CBV范圍較小，二者不匹配區(qū)即為半暗帶。病例1男，67歲，間斷頭昏5年余CTP未見異常代償良好，可以隨診觀察病例2女，48歲，言語不清4天（Ⅰ1期）病例3男，41，左側(cè)肢體無力腦梗死前期Ⅰ1期病例4RICA起始部

重度狹窄Ⅱ1期病例5