2023年四川住院醫(yī)師-四川住院醫(yī)師外科學考試歷年高頻考點試題含答案

2023年四川住院醫(yī)師-四川住院醫(yī)師外科學考試歷年高頻考點試題含答案（圖片大小可自由調(diào)整）第1卷一.參考題庫(共100題)1.空氣灌腸復位的適應證與禁忌證。2.按休克的嚴重程度，一般可分為哪三種類型？其臨床表現(xiàn)如何？3.病歷摘要女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月。1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩／日增至1斤／日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5μg/dl，TSH<0.015U/ml，給予口服他巴唑30mg/d，分三次口服，1個月后病情好轉，半年前自行停藥，2個月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，4～6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。查體：T37℃，P110次／分，R26次／分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，無結節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率150次／分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進，雙Babinski征（-）。4.選擇氣管導管下述哪些說法正確（） A、成年男子較同齡女子大0.5～1IDB、發(fā)音低沉者較發(fā)音高尖者大0.5～0IDC、喉頭高者較喉頭低者大0.5～1.0IDD、鼻孔大者選用導管相對較細E、經(jīng)鼻插管比經(jīng)口小0.5～1.0ID5.肋骨骨折進一步檢查6.簡述巨乳縮小術的術后處理和常見并發(fā)癥。7.簡述影響創(chuàng)傷修復的因素。8.何謂擦傷、撕裂傷、切傷、刺傷、挫傷、擠壓傷、沖擊傷、多發(fā)傷、復合傷？9.簡述腫瘤綜合治療的意義。10.急性心肌梗塞［病例摘要］男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包查體：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無啰音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。11.戰(zhàn)傷包扎時應注意哪些問題？12.結腸癌13.機體體液、滲透壓及酸堿平衡的調(diào)節(jié)機制是什么？14.直腸和結腸息肉的好發(fā)部位及治療原則。15.影響骨折愈合有哪些因素？16.原發(fā)性肝癌的鑒別診斷17.手術前準備主要應做哪兩方面的工作？18.治療顱高壓常用的脫水劑分為哪兩類？應用中有哪些注意點？19.甲狀腺腫瘤診斷要點20.異位妊娠進一步檢查21.破傷風的預防措施有哪些？22.如圖，臨床上最常見的氣管導管標號是（） A、法制F.標號B、內(nèi)徑（ID.標號C、外徑（ED.標號D、長度（L）標號E、以00～1OMagil專利標號23.試述神經(jīng)母細胞瘤的臨床分期。24.小兒外科與成人外科有什么不同？25.列表說明中心靜脈壓與補液的關系。26.結腸癌治療原則27.小兒腫瘤與成人腫瘤有什么不同？28.怎樣正確做出水鹽代謝和酸堿失調(diào)的診斷？29.胃潰瘍治療原則30.主訴：患者，男，28歲，車禍半小時。病史：患者半小時前因發(fā)生車禍，致左下肢膝關節(jié)以上離斷，現(xiàn)場捆扎左下肢后到急診科就診。查體：R25次／分，BP50／20mmHg，神智欠清，面色蒼白，四肢冷汗，躁動不安，脈搏消失，雙瞳孔等大等圓，對光反應遲鈍，頸軟，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕啰音。心率156次／分，律齊，呈單心音，腹軟，肝脾未及。左下肢膝關節(jié)以上離斷。31.結核性胸膜炎的概述32.如圖，經(jīng)鼻氣管插管正確的插入方向是（） A、與病人冠狀面平行插入B、與矢狀面呈45°角C、保持水平方向插入D、與面部作垂直方向插入E、向?qū)葍A斜10°插入33.何謂網(wǎng)膜囊腫？手術的注意事項。34.慢性腎小球腎炎病例： 慢性腎小球腎炎 病例摘要：患者，女性，30歲，工人，因2年來間斷顏面及下肢水腫，1周來加重入院。 患者2年前無誘因出現(xiàn)面部水腫，以晨起明顯，伴雙下肢輕度水腫、尿少、乏力、食欲不振。曾到醫(yī)院看過有血壓高（150／95mmHg），實驗室檢查尿蛋白（+）-（++），尿RBC和WBC情況不清，間斷服過中藥，病情時好時差。1周前著涼后咽痛，水腫加重，尿少，尿色較紅，無發(fā)熱和咳嗽，無尿頻、尿急和尿痛，進食和睡眠稍差，無惡心和嘔吐。發(fā)病以來無關節(jié)痛和光過敏，大便正常，體重似略有增加（未測量）。 既往體健，無高血壓病和肝腎疾病史，無藥物過敏史。個人和月經(jīng)史無特殊，家族中無高血壓病患者。 查體：T36．8℃，P80次／分，R18次／分，BP160／100mmHg， 一般狀況可，無皮疹，淺表淋巴結無腫大，雙眼瞼水腫，鞏膜無黃染，結膜無蒼白，咽稍充血，扁桃體（-）。心肺（-），腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），雙腎區(qū)無叩擊痛，下肢輕度凹陷性水腫。 實驗室檢查：Hb112g／[L，WBC8．8×109／L，N72％，L28％，PLT240×109／L；尿蛋白（++），WBC0～1／HP，RBC10～20／HP，顆粒管型0～1／HP，24小時尿蛋白定量3．0g；血BUN8．3mmol／L，Cr156tzmol／L，ALB36g／L。35.病歷摘要：男性，37歲。腹痛3個月?；颊?個月前勞累后出現(xiàn)臍周痙攣性疼痛，于進餐后加重，排便或肛門排氣后緩解，自服PPI、黃連素效果不佳，又出現(xiàn)腹瀉，每日2～4次，糞便呈糊狀，不含膿血，不伴里急后重，伴午后低熱，盜汗，乏力、消瘦，體重下降約8kg。為進一步診治而來院。自發(fā)病以來，患者飲食、睡眠差，小便正常。既往無結核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血壓、腫瘤病史，無傳染病接觸史，無藥物和食物過敏史，無外傷手術史。查體：T37.8℃，P90次／分，R19次／分，BP100/70mmHg，一般情況差，貧血貌，心率90次／分，患者腹肌略緊張，右下腹中度壓痛，無反跳痛。腸鳴音略亢進，移動性濁音陰性。輔助檢查：血Hb93g/L，血沉60mm/h，大便常規(guī)鏡下可見少量膿細胞與紅細胞，隱血試驗陽性，結核菌素試驗強陽性。影像學檢查：全消化道鋇餐檢查示升結腸近回盲部呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，結腸鏡檢查鏡下取活組織病理檢查示結腸黏膜呈慢性炎癥，以淋巴細胞浸潤為主，可見干酪壞死性肉芽腫。36.原發(fā)性肝癌鑒別診斷37.試述我國常用的燒傷病情分類方法。38.急性腎小球腎炎的進一步檢查39.慢性菌?。鄄±菽行?，35歲，因腹痛、膿血便2個月來診患者2個多月前出差回來后突然發(fā)熱達38℃，無寒戰(zhàn)，同時有腹痛、腹瀉，大便每日10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗大便有多數(shù)白細胞，口服幾次慶大霉素和黃連素好轉，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏力遂來診，病后進食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。檢體：T37.2℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，無皮疹和出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽（-），心肺（-），腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征（-），腸鳴音稍活躍，下肢不腫?；灒貉狧b129g/L，WBC11.4×109/L，N78%，L22%，plt210×109/L，大便常規(guī)為粘液膿性便，WBC20-30個/高倍，偶見成堆膿球，RBC3-5個/高倍，尿常規(guī)（-）40.人體怎樣維持體液平衡？41.試述休克的診斷。42.何謂頸部淋巴結炎及治療原則？43.上呼吸道的三條軸線是（） A、口軸線B、咽軸線C、喉軸線D、鼻軸線E、氣管軸線44.引起腎盂輸尿管連接處梗阻的因素有哪些？45.何謂生長痛？46.主訴：患兒，女，23個月，發(fā)熱2天，嘔吐、腹瀉1天，抽搐1次。病史：2天前始出現(xiàn)腹瀉，呈水樣便，后期可見膿樣便，伴嘔吐，并抽搐1次，1h前出現(xiàn)神志不清，急來就診。查體：T39．2℃，P200次／分，R60次／分，BP68／49mmHg，神志不清，面色蒼白，皮膚花斑，四肢末梢冰冷，氣促明顯，肺部呼吸音粗，啰音未聞及，心律齊，雜音未及，心音低鈍，腹脹明顯，肝脾未及腫大，頸軟，腦膜刺激征陰性，雙側巴賓斯基征陰性。47.如圖所示，下列有關腎移植病人硬膜外阻滯的敘述錯誤的是（） A、有硬膜外腔出血和血腫危險B、目前是國內(nèi)腎移植的主要方法C、與全麻相比，對抗生理干擾差不多D、局麻藥中毒的危險性比正常人大E、肺部感染發(fā)生率較全麻低48.繼發(fā)性腹膜炎的非手術治療的適應證是什么？有哪些前提條件？49.原發(fā)性肝癌的診斷及診斷依據(jù)50.簡述氧治療的目的。51.懷疑輸尿管口異位病人，診斷要搞清哪些問題？52.高滲性缺水臨床上怎樣分度？53.為什么說糾正酸中毒是治療休克的一個重要環(huán)節(jié)？54.試述高滲性缺水的診斷要點。55.尿路結石的臨床表現(xiàn)及病理生理基礎56.何謂非交通性腦積水？常見于哪些病變？57.麻醉后主要有脊神經(jīng)根或脊髓損傷、硬膜外膿腫、硬膜外血腫入脊髓前動脈綜合征簡述乙醚麻醉的典型分期的名稱。58.簡述休克的治療原則。59.異位妊娠診斷要點60.腹部閉全性損傷治療原則61.急性闌尾炎的診斷要點62.胃大部切除術后可發(fā)生哪些常見并發(fā)癥？63.小兒急性闌尾炎體格檢查的注意事項。64.治療顱高壓的要點有哪些？65.肝硬化的進一步檢查66.為什么嬰兒期很容易出現(xiàn)疝？67.急性闌尾炎概述68.消化道穿孔的臨床表現(xiàn)69.心源性休克診斷要點70.胃癌的進一步檢查71.結核病的鑒別診斷72.原發(fā)性肝癌診斷要點73.胃潰瘍概述74.腹部閉全性損傷進一步檢查75.卵黃管發(fā)育障礙會引起哪些疾?。?6.異位妊娠概述77.病史：男性，36歲，20min前汽車撞傷左上胸部?；颊吒凶笮赝?，不敢深呼吸，隨后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、心悸、乏力，院外未行任何治療，急來診。無大小便失禁，無肝炎，結核病史。查體：BP80／55mmHg，P138次／分，R36次／分。神志清，查體合作，痛苦貌，呼吸急促，伴口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音，第3～5肋壓痛明顯。頸部、胸部、上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩診呈鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，雙肺均未聞及啰音。左心界叩診不清，心律齊整，心率138次／分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛、肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無水腫，四肢活動正常，未引出病理反射。78.試述手術進行中應遵循的無菌原則。79.消化道穿孔診斷要點80.肝硬化案例： 病例摘要：患者，男性，60歲，農(nóng)民。因乏力、腹脹9年，加重1個月入院。 患者乏力、腹脹9年，1月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差、腹脹，進行性加重，伴尿少。食欲下降，大便基本2天1次，未見明顯黑便。為進一步診治入院。既往乙肝史，未特別治療。平素吸煙20支／日，少量飲酒。 查體：T37．2℃，HR92次／分，BP130／90mmHg精神差，神清，皮膚濕潤，鞏膜輕度黃染，淺表淋巴結未及異常腫大。右下肺呼吸音消失。心未及明顯異常。腹膨隆，觸軟，壓痛（-），未及明顯包塊；肝脾觸診不滿意；移動性濁音（+）。腸鳴音3次／分。肛診：內(nèi)外痔。雙下肢輕度可凹性水腫。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC3．46×109／L，GR60．8％，Hb81g／L，PLT67×109／L；便常規(guī)：OB（-）。肝功：ALT44U／L，AST32U／L，TBil35．9mg／dl，DBil20．4mg／dl，ALB2．6g／dl。腎功能：（-）。外院BUS：肝臟縮小，脾大，腹腔積液。81.慢性腎小球腎炎治療原則82.影響局麻藥在硬膜外腔擴散的因素有哪些？83.慢性膿胸的主要病因是什么？84.尿路感染案例： 病例摘要：患者，女性，25歲，技術員，因尿頻、尿急、尿痛3天來診。 患者3天前無明顯誘因發(fā)生尿頻、尿急、尿痛、伴恥骨弓上不適，無肉眼血尿，不腫，無腰痛，不發(fā)熱，因怕排尿而不敢多喝水，同時服止痛藥，但癥狀仍不好轉來診。發(fā)病以來飲食、睡眠可。大便正常。 既往體健，無排尿異常病史，無結核病史和結核病接觸史，無藥物過敏史。個人史和月經(jīng)史無特殊，半月前結婚。 查體：T36．8℃，P80次／分，R18次／／分，BP120／80mmHg。 一般情況可，無皮疹，淺表淋巴結無腫大，鞏膜無黃染，咽（-）。心肺（-），腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)無叩痛，下肢不腫。 實驗室檢查：Hb130g／L，WBC9．2×109／L，N70％，L30％，PLT230×109／L；尿蛋白（-），WBC30～40個HP，RBC0～3個／HP；糞便常規(guī)（-）。85.結腸癌：女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個月，3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。查體：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血(+)，血WBC4.6×109/:，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL。 86.尿路結石的診斷要點87.兒童骨折有哪些特殊類型？88.直腸癌治療原則89.中毒型細菌性痢疾［病例摘要］女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時前發(fā)作驚厥一次，一天前開始發(fā)熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3？109/L，認為上感，靜滴青霉高倍素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見白細胞10-15/高倍，紅細胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補液鹽，服藥后病情無好轉。入院前2小時突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強直、抖動，口周青紫、意識喪失，持續(xù)15分鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉（量不詳）緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U，5%碳酸氫鈉40ml，轉入院。入院時，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應，不能應答?？谇徽衬す饣?，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征（-），布氏征（-），雙巴氏征（+）.化驗：血Hb：109g/L，WBC://23.4×109/L，中性桿狀8%，中性分葉70%，淋巴22%，plt：110×109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC://30-40/高倍，RBC://3-8/90.急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)91.甲狀腺功能亢進的鑒別診斷92.試述閉合性氣胸的處理。93.簡述敷料交換的意義和步驟。94.梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌［病例摘要］男性，53歲，無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT145IU/L，AST105IU/L，ALP355IU/L，GGT585IU/L，Tbi180μmol/L，Dbil68μmol/L，Glu7.80mmol/L，B超提示肝內(nèi)膽管擴張，膽囊13×8×6cm3，肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg。否認既往肝炎、結核、胰腺病史，否認藥物過敏史查體：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性啰音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。輔助檢查：Hb102g/L，WBC10.5×109/L，中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素（+），尿膽原（+），便Rt（-），HbsAg（-），肝功能、B超檢查已如上述。95.急性化膿性膽管炎的治療原則96.結核性心包炎的臨床表現(xiàn)97.結核病的實驗室和輔助檢查98.甲狀腺功能亢進癥鑒別診斷99.試述高滲性缺水的治療原則，補液方法和注意事項。100.什么叫抗菌法，臨床上常用的消毒方法有哪些？第1卷參考答案一.參考題庫1.正確答案: （1）適應證：發(fā)病24小時以內(nèi)，或24～48小時但一般情況較好者。 （2）禁忌證：病程已48小時以上，腹脹嚴重，且腹透可見多個巨大液平面，已有腹膜刺激征或疑有腸壞死，腫塊超過脾曲，反復發(fā)作疑有器質(zhì)性病變。2.正確答案: （1）輕度休克；表現(xiàn)為蒼白，皮膚濕冷.輕度發(fā)紺，病人覺冷和口渴、尿少。收縮壓偏低，脈壓減?。ㄔ缙谝嗫裳獕赫；蚱撸?。主要為非生命器官和組織灌注減少所致，相當于10％～20％的血容量丟失。 （2）中度休克：上述情況加重，血壓下降，收縮壓可為8～10kPa（60～75mmHg），脈壓小。尿量少于0.5mL／（kg/h），提示有顯著腎血流量不足。此時肝、腎、胃腸道等生命器官血流灌注減少，相當于20％～40％的血容量丟失。 （3）重度休克：病情更重，血壓顯著下降，收縮壓低于8kPa（60mmHg），無尿。由于心、腦灌注減少，出現(xiàn)煩躁不安、易激動、意識模糊甚至昏迷.呼吸急促，心律失常.以至心臟停搏.相當于40％以上的血容量丟失。3.正確答案: 1.診斷及診斷依據(jù)（8分） （1）診斷 ①Graves病。 ②甲亢性心臟?。盒呐K大，心房纖顫，心功能Ⅲ級。 （2）診斷依據(jù) ①Graves?。翰∈罚憾嗍场⒍嗪?、消瘦、怕熱、肌無力、閉經(jīng)、易怒。查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。曾有T、T增高和他巴唑治療有效。 ②甲亢性心臟?。河蠫raves病。勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。心界稍向左大，心率150次／分，有脫落脈，提示心房纖顫。 2.鑒別診斷（6分） （1）繼發(fā)甲亢。 （2）單純性甲狀腺腫。 （3）自主性高功能甲狀腺腺瘤。 （4）冠心病。 3.進一步檢查（4分） （1）T、T、TSH和TGAb、TPOAB. （2）心電圖和超聲心動圖。 （3）心肌酶譜和肌電圖。 （4）血生化。 4.治療原則（4分） （1）抗甲狀腺藥物治療。 （2）控制心衰。 （3）其他治療：低鹽、禁碘飲食和對癥處理。4.正確答案:A,B,C5.正確答案: X線胸像可以幫助了解骨折的范圍、是否合并氣胸或血胸。6.正確答案: （1）巨乳縮小術的術后處理：①觀察乳頭和乳暈及皮瓣血運，對癥處理；②常規(guī)放置負壓吸引；③預防性使用抗生素。 （2）巨乳縮小術的術后并發(fā)癥：①血腫；②皮瓣壞死；③乳頭和乳暈壞死；④乳頭和乳暈感覺障礙；⑤形態(tài)欠滿意，雙側欠對稱；⑥切口瘢痕。7.正確答案: （1）營養(yǎng)不良：傷后慢性消耗，營養(yǎng)不良，低蛋白血癥，維生素特別是維生素C缺乏，及鐵、銅、鋅等微量元素不足等。均因不能提供創(chuàng)傷修復所必需的成分而直接或間接地影響創(chuàng)傷的愈合。 （2）全身系統(tǒng)性疾?。喝缣悄虿?、肝硬化、尿毒癥等均影響創(chuàng)傷愈合。 （3）感染。 （4）血循環(huán)障礙：休克所致的傷部低灌注，傷口壓迫或包扎、縫合過緊，以及下肢靜脈曲張、脈管炎及局部血運不良等均可延遲創(chuàng)傷愈合時間。 （5）藥物影響：長期大量應用腎上腺皮質(zhì)激素、消炎痛及抗癌藥物等可因抑制創(chuàng)傷性炎癥和傷口收縮，減少蛋白質(zhì)合成，影響上皮化過程，從而妨礙創(chuàng)傷愈合。 （6）放射治療對創(chuàng)傷愈合也有較大影響。8.正確答案: 擦傷：是指致傷物與受傷表面切線運動摩擦所致表皮損傷。 撕裂傷：是指人體部分皮膚受強力作用牽拉所致不規(guī)則損傷。皮膚、皮下組織與深部組織呈潛在性剝脫。 切傷：銳器所致、傷口整齊的損傷。 刺傷：尖銳器具插入所致，傷口小而創(chuàng)道較深的損傷。 挫傷：鈍器或鈍性暴力所致的軟組織閉合性損傷。擠 壓傷：巨大重物較長時間擠壓所致閉合性損傷。 沖擊傷：為高壓高速沖擊波所致?lián)p傷。 多發(fā)傷：同一致傷原因造成兩個系統(tǒng)以上的組織或器官的創(chuàng)傷。 復合傷：為二種以上（含二種）原因引起的創(chuàng)傷。9.正確答案: 腫瘤綜合治療的意義在于：惡性腫瘤是一種多因素、多步驟發(fā)展的疾病，目前尚未完全闡明其發(fā)生、發(fā)展的機制，尚不能進行有效的病因治療，而只能針對其發(fā)病的不同環(huán)節(jié)、不同階段，采取不同的干預措施。就大多數(shù)腫瘤而言，目前綜合治療的效果均優(yōu)于單一治療。對早期病例，通過綜合治療可以提高患者的治愈率和生活質(zhì)量；對中晚期患者，通過綜合治療，包括姑息和支持治療，也有相當部分可得以治愈，而更重要的是延長患者的生存期和改善生活質(zhì)量。根據(jù)循證醫(yī)學（evidence-basedmedicinE.的原則，各種治療方法的地位，最終要靠其臨床客觀療效來評價。因此，惡性腫瘤的綜合治療將會越來越受到重視。10.正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能Ⅰ級（二）診斷依據(jù)：1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4二、鑒別診斷（5分）1.夾層動脈瘤2.心絞痛3.急性心包炎三、進一步檢查（4分）1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化2.化驗心肌酶譜3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療4.化驗血脂、血糖、腎功5.恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療四、治療原則（3分）1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有條件和必要時行介入治療11.正確答案: （1）選用合理的包扎材料。應盡可能使用無菌材料，如現(xiàn)場無此條件，可用清潔布料代替。 （2）掌握包扎技術的要領，包扎范圍一般應超出創(chuàng)緣5～10cm。 （3）部位準確，操作敏捷輕巧，包扎牢固可靠，但不能過緊。 （4）對出血和骨、關節(jié)損傷的傷口，應將衣物剪開然后包扎，如衣服與創(chuàng)面緊貼，只需將尚未粘著的部分解除，暫時直接包扎。 （5）傷口內(nèi)的異物不可勉強取出；脫出創(chuàng)口外的臟器組織和骨骼斷端，不可隨意送回。 （6）包扎后要經(jīng)常觀察和檢查傷肢。12.正確答案: 好發(fā)生在直腸和乙狀結腸，可分為：增生型、浸潤型、潰瘍型。臨床表現(xiàn)為腹部腫塊、便血和腹瀉。 表現(xiàn)（圖6-2-35）： 患者，男性，48歲，下腹痛，便中帶血3個月。鋇灌腸示乙狀結腸腸腔不規(guī)則的環(huán)形狹窄.狹窄段黏膜破壞。 1.腸腔內(nèi)輪廓不規(guī)則的充盈缺損，形狀不規(guī)則且邊緣不整齊的大龕影或邊界清楚的偏心或環(huán)形腸管狹窄； 2.黏膜破壞、消失，腸壁僵硬，結腸袋消失。13.正確答案: 機體體液、滲透壓及酸堿平衡的調(diào)節(jié)如下： （1）體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)：體液及滲透壓的穩(wěn)定是由神經(jīng)一內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的。體液正常滲透壓通過下丘腦一垂體后葉一抗利尿激素系統(tǒng)來恢復和維持，血容量的恢復和維持則是通過腎素一醛固酮系統(tǒng)。此兩系統(tǒng)共同作用于腎，調(diào)節(jié)水及鈉等電解質(zhì)的-吸收及排泄，維持體液平衡。腎素和醛固酮也參與體液平衡的調(diào)節(jié)。 （2）酸堿平衡的維持：血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3-／H2CO3最為重要。HCO3-的正常值平均為24mmol／L，H2CO3平均為1.2mmol／L，兩者比值HCO3-／H2CO3=20：1，保持血漿的pH維持于7.40。H2CO3的調(diào)節(jié)主要是通過肺的呼吸影響CO2排出，HCO3-的調(diào)節(jié)是通過腎臟改變排出固定酸及保留堿性物質(zhì)的量，來維持正常的血漿HCO3-濃度，從而使血漿pH不變。14.正確答案: （1）好發(fā)部位：多位于直腸內(nèi)，降結腸、升結腸和橫結腸較少見。 （2）治療原則：無論息肉大小均應摘除，高位的配合結腸鏡摘除。15.正確答案: 影響因素分下列三大類： （1）全身性因素有：①年齡；②健康狀況。 （2）局部性因素有：①骨折類型；②骨折數(shù)量；③骨折的部位；④局部軟組織損傷程度；⑤有無軟組織嵌入；⑥感染。 （3）治療性因素有：①反復多次手法復位，加重局部軟組織損傷；②開放復位時，剝離過多影響骨折段血供；③清除時過多摘除碎骨片；④持續(xù)牽引力量過大；⑤骨折固定不牢靠；⑥過早不恰當?shù)墓δ苠憻挕?6.正確答案: （1）其他原因引起的AFP增高：AFP上升可見于生殖腺胚胎瘤、少數(shù)轉移性腫瘤（如胃癌肝轉移）以及肝炎、肝硬化患者和孕婦等，但升高幅度不如肝癌明顯。慢性活動性肝炎和肝硬化病例有20%～40%的AFF呈低度（+），多不超過200μmol/L，常伴有血清ALT升高，若AFP和ALT動態(tài)曲線平行或同步長高，或ALT持續(xù)升高至正常數(shù)倍，則活動性肝病可能性大。若二者曲線分離，AFP升高而ALT正?；蚱停瑒t應多考慮原發(fā)性肝癌。 （2）肝內(nèi)其他占位性病變：肝血管瘤、多囊肝、棘球蚴病等可用CT、MRI成像或超聲幫助鑒別診斷。肝膿腫多有明顯炎癥的臨床表現(xiàn)。繼發(fā)性肝癌多能找到肝外原發(fā)灶。肝硬化病例若出現(xiàn)肝大、質(zhì)硬的大結節(jié)，應考慮肝癌的可能性。17.正確答案: （1）心理準備：對病人做好解說工作，使之自愿接受手術，并能很好配合治療。 （2）提高手術耐受力：應對病人全身情況有足夠的了解并對手術耐受力作出充分的估計。特別要注意各重要器官系統(tǒng)的功能狀態(tài)，營養(yǎng)和代謝狀況，內(nèi)分泌、血液和免疫系統(tǒng)的功能狀態(tài)等。18.正確答案:（1）高滲性脫水劑：如甘露醇。其作用機制在于快速靜脈注入后，迅速使血漿滲透壓增高，在血腦屏障正常情況下，通過血－腦、血-腦脊液間的滲透壓差，使腦組織中的水分移向血液中，經(jīng)腎排出，從而減少腦容積.降低顱內(nèi)壓，此外能使血管收縮，降低血液粘滯性，改善腦血流灌注，清除自由基等作用。（2）利尿性脫水劑：如呋塞米。因其有利尿脫水作用，能使血液濃縮，滲透壓增高，從而使腦組織脫水，降低顱內(nèi)壓。但其利尿作用比甘露醇強，二者合用可增強其作用，另外呋塞米尚有抑制腦脊液生成作用。應用中的注意點：①保持水與電解質(zhì)的平衡；②有心腎功能障礙者，不用或慎用甘露醇而用甘油果糖、呋塞米；③給藥時，應于15分鐘內(nèi)將一次劑量從靜脈快速滴入；④注意顱高壓的反跳現(xiàn)象。因為用藥數(shù)小時后可形成相反的滲透壓差，故常需重復使用，以維持其降顱壓療效。19.正確答案: 1.既往有頭頸部的X線照射史?，F(xiàn)已確認85％的兒童甲狀腺癌患者都有頭頸部放射史。 2.有多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EAⅡ型）的家族史，常提示甲狀腺髓樣癌。 3.孤立性甲狀腺結節(jié)質(zhì)硬、固定，或合并有壓迫癥狀。 4.存在多年的甲狀腺結節(jié)，突然生長迅速。 5.有侵犯或浸潤鄰近組織的證據(jù)；或捫到分散的腫大而堅實的淋巴結。20.正確答案: 腹腔穿刺：經(jīng)后穹隆或腹壁抽出陳舊不凝血；腹腔鏡檢查：直視下見到病灶和出血部位；子宮內(nèi)膜病理：蛻膜，A-S反應，無絨毛。21.正確答案: （1）自動免疫：注射破傷風類毒素。①基礎注射：3次。第1次0.5mL，以后2次各為1mL。兩次之間，間隔4～6周。②強化注射：第2年再注射1mL，以后每5～10年再重復強化注射1次。 （2）被動免疫：傷員過去若未曾作過自動免疫，應予被動免疫。注射破傷風抗毒素（T.A.T）1500U，或注射人體破傷風免疫球蛋白250～500U。22.正確答案:B23.正確答案: 神經(jīng)母細胞瘤的臨床分期： ①Ⅰ期：腫瘤局限于原發(fā)組織或器官。 ②Ⅱ期：腫瘤擴散在原發(fā)組織或器官附近，但不超越中線，有同側區(qū)域淋巴結轉移。 ③Ⅲ期：腫瘤超越中線，有雙側淋巴結轉移。 ④Ⅳ期：遠距離轉移到骨骼、軟組織或遠處淋巴結。⑤Ⅳ-S期（特殊Ⅳ期）：其特點是患兒多在生后6個月以內(nèi)，雖已有遠處轉移，但有很高的自消率，兩年無瘤存活率達80％以上。本期瘤程屬于Ⅰ期或Ⅱ期，但有下述部位：肝、皮膚或骨髓（X線檢查全身骨骼無可見骨質(zhì)破壞）中之一處或一處以上病變者。24.正確答案: （1）小兒外科面對的病人是0～14歲的兒童。 （2）小兒從出生到成年要經(jīng)過一個不斷生長發(fā)育的過程，不同階段又有不同的病理生理特點和生活、飲食要求。 （3）小兒外科的疾病多以畸形為主。 （4）小兒抵抗力差，病情變化快，手術風險高。 （5）小兒外科在治療方案設計上不同。 （6）小兒外科對麻醉要求高，有"外科管功能，麻醉管生命"的說法。25.正確答案: 補液試驗：取等滲鹽水250mL，于5～10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29～0.49kPa（3～5cmH2O），則提示心功能不全。26.正確答案: 以手術切除為主的綜合治療。各腸段癌的手術有各自切除范圍與方法。 1.手術治療（1）根治性手術①右半結腸切除術，適用于盲腸、升結腸、結腸肝曲的癌；②橫結腸切除術，適用于橫結腸癌；③左半結腸切除術，適用于結腸脾曲、降結腸癌；④乙狀結腸切除術，適用于乙狀結腸癌；⑤切除范圍除癌腫所在腸袢外，還應包括其腸系膜和區(qū)域淋巴結。（2）姑息性手術主要是癌灶以上結腸造口術。適用于伴有完全性腸梗阻、患者情況差不允許作根治性切除術。有的是暫時性的，待病情好轉可再作根治性手術；也有的是永久性的，是一種姑息治療。 2.化療常用氟尿嘧啶、絲裂霉素等聯(lián)合化療。單獨應用或術后輔助治療。27.正確答案: （1）病理性質(zhì)不同：成人惡性腫瘤以腺癌為最常見；兒童以胚胎性腫瘤及肉瘤為主。 （2）發(fā)生部位和器官不同：成人以臟器為主；兒童以軟組織、骶尾部、腹膜后間隙多見，但小兒腫瘤也常發(fā)生在眼球，大腦，腎臟等器官，肺癌和消化道癌則絕無僅有。 （3）判斷惡性腫瘤的標準不同：成人腫瘤包膜完整多為良性，小兒中腎母細胞瘤包膜完整卻具有高度惡性。成人中細胞的不完全分化和細胞核有絲分裂象象征惡性，但小兒畸胎瘤不一定是惡性。小兒腫瘤具有腫瘤與畸形雙重特性。28.正確答案: 正確的診斷，必須明確以下幾個問題。 （1）判定有無缺水：據(jù)病史和臨床表現(xiàn)來判斷，并了解每天出入水量。 （2）判定缺水的性質(zhì)：據(jù)臨床表現(xiàn)和水鈉丟失的比例及血鈉濃度，判別缺水為高滲性、低滲性或等滲性，以決定補液的性質(zhì)。 （3）判定缺水程度：據(jù)臨床表現(xiàn)和血鈉水平，判別缺水和缺鈉的程度，以決定補液量。 （4）判定低鉀或高鉀：據(jù)病史，血鉀濃度和心電圖檢查進行診斷。 （5）判定有無酸堿平衡失調(diào)：據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、HCO3-濃度和血氣分析來了解。29.正確答案: 在以下4條治療原則的基礎上，必須確定黏膜保護劑、H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵阻斷劑的應用和抗Hp（幽門螺桿菌）的治療方案。治療時間6～8周。需反復胃鏡活檢證實為良性胃潰瘍。 1.緩解癥狀促動力劑（胃復安和嗎丁啉）、中和胃酸（胃舒平和氫氧化鋁凝膠）、解痙劑（654-）。 2.促進潰瘍愈合和抑酸H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵阻斷劑。 3.防止并發(fā)癥出血、穿孔、幽門梗阻和癌變。 4.預防潰瘍復發(fā)。 5.抗幽門螺桿菌三聯(lián)療法（質(zhì)子泵阻斷劑+阿莫西林+甲硝唑）。30.正確答案: 1.診斷及診斷依據(jù)（8分） （1）診斷①左下肢膝關節(jié)以上離斷。②失血性休克。 （2）診斷依據(jù)①車禍致左下肢膝關節(jié)以上離斷。②BP50／20mmHg，面色蒼白，四肢冷汗，躁動不安，脈搏消失，雙瞳孔等大等圓，對光反應遲鈍，頸軟，呼吸急促，心率156次／分，律齊，呈單心音。 2.鑒別診斷（5分）①急性出血性胰腺炎。②心包積液。③肝硬化腹水伴下肢水腫。 3.進一步檢查（4分）①中心靜脈壓和肺動脈楔壓測定有助于監(jiān)測休克程度。②血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能。 4.治療原則（3分）①休息、控制鈉鹽攝入，應用利尿藥和血管擴張藥等。②應用洋地黃類藥物強心治療。③吸氧，治療并發(fā)癥等。④積極防治病因及誘因。31.正確答案: 結核性胸膜炎是機體感染結核桿菌后引起胸膜發(fā)生充血、滲出、壞死、增生及纖維化等炎性病理變化過程。滲出期以胸腔積液為主，稱結核性滲出性胸膜炎。32.正確答案:D33.正確答案: 由先天性淋巴管的發(fā)育障礙所致，常為單房性，囊壁菲薄，多位于大小網(wǎng)膜或臟器附近的韌帶。真性網(wǎng)膜囊腫系淋巴管發(fā)育異常引起，繼發(fā)性網(wǎng)膜囊腫繼發(fā)于外傷、炎癥或出血。手術的注意事項：網(wǎng)膜和囊腫一并切除。如囊腫和周圍臟器粘連緊密，可以切除部分囊壁。手術進入腹腔后應緩慢抽吸囊腔內(nèi)液體，不能突然將囊腫移往腹壁外，迅速減輕壓力可以發(fā)生門靜脈床淤血，導致有效循環(huán)血量減少，引起低血流量休克。術后應在較長時間內(nèi)使用腹帶，防止腹腔臟器下垂。34.正確答案: 1.診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：慢性腎小球腎炎。其診斷依據(jù)是：（1）間斷顏面和下肢水腫及有蛋白尿病史1年以上（已兩年），1周來著涼后加重、尿少、尿色較紅，既往無高血壓病史。（2）血壓高（160／100mmHg），顏面和下肢水腫。（3）化驗尿蛋白（++），有鏡下血尿和管型尿，化驗血有氮質(zhì)血癥。 2.鑒別診斷（1）高血壓病腎損害有高血壓病病史，尿改變輕微（微量至輕度尿蛋白），常同時有高血壓病的心腦并發(fā)癥。（2）繼發(fā)性腎小球腎炎如繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，臨床應有原發(fā)病的表現(xiàn)。（3）感染后急性腎小球腎炎前驅(qū)感染病史長（1～3周），而腎炎病程短（不會超過1年），有自愈傾向。 3.進一步檢查（1）腹部B超可見雙腎較正常小。（2）ANA譜以除外全身系統(tǒng)性結締組織病。（3）眼底檢查以除外高血壓病眼底變化。（4）腎活檢一般不作，診斷困難時考慮。 4。治療原則（1）一般治療注意休息，限制鹽、蛋白和磷的入量。（2）積極控制高血壓首選利尿和ACEI類藥物。35.正確答案: 1.初步診斷及診斷依據(jù)（8分） （1）初步診斷：（4分） 腸結核；貧血（輕度）。 （2）診斷依據(jù)：（4分） ①中年男性，慢性病程。 ②腹痛、腹瀉，伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力、體重下降3個月。 ③既往體健。 ④查體T37.8℃，貧血貌，右下腹中度壓痛。 ⑤輔助檢查Hb93g/L，血沉60mm/h，結核菌素試驗強陽性。鋇餐可見回盲部激惹征，結腸鏡檢查示結腸黏膜呈慢性炎癥，淋巴細胞為主，可見于酪壞死性肉芽腫。 2.鑒別診斷（6分） ①Crohn病：病程多較長，無結核中毒癥狀，PPD試驗一般不呈強陽性，結腸鏡表現(xiàn)為節(jié)段性病變，病理示非干酪壞死性肉芽腫。 ②阿米巴?。憾嘤懈腥臼?，或疫水接觸史，糞便鏡檢可見阿米巴滋養(yǎng)體。 ③右側結腸癌：多見于老年人，鋇餐可見充盈缺損，結腸鏡+病理活檢可證實。 3.進一步檢查（4分） ①肝腎功能。 ②血涂片，鐵代謝檢查，維生素B12，葉酸。 4.治療原則（4分） ①休息、營養(yǎng)。 ②抗結核藥物治療。 ③對癥治療，糾正貧血。 ④手術治療36.正確答案: 1.肝血管瘤多無肝炎病史。甲胎蛋白陰性。B超、增強CT、血管造影、肝臟放射性核素掃描等可以鑒別。 2.肝良性腫瘤甲胎蛋白陰性。B超、增強CT、血管造影等可幫助鑒別。肝臟穿刺活檢可以明確診斷。 3.肝硬化除慢性活動性肝炎癥狀外，有腹腔積液、肝脾腫大、脾亢、食道胃底靜脈曲張。血清白蛋白低、A／G倒置、γ球蛋白高、Ⅳ型膠原病。B超、CT等可鑒別。 4.轉移性肝癌有原發(fā)腫瘤征象，肝內(nèi)病灶常為多發(fā)灶、散布在兩肝，一般無肝硬化，甲胎蛋白多陰性。影像學及肝活檢可鑒別。 5.慢性活動性肝炎肝區(qū)不適、乏力、食欲不振、消瘦、低熱、部分有黃疸，癥狀持續(xù)6個月以上，肝炎的病毒學指標可陽性，有時有免疫學血清改變。B超、CT等可鑒別。可行肝活檢鑒別。37.正確答案: 我國常用的燒傷病情分類有小面積和大面積燒傷以示其燒傷輕重的方法和按不同面積、深度及有無并發(fā)癥以示燒傷嚴重程度的兩種方法。以后者較準確實用。按燒傷面積分類：成人燒傷占體表面積15％以下（兒童在10％以下）的二度燒傷（包括散在的小塊三度燒傷），都作為小面積燒傷。燒傷面積超過上述限度，或頭面手部燒傷面積較大和三度燒傷達5％以上，都作為大面積燒傷。按不同燒傷面積、深度和有無并發(fā)癥分類： （1）輕度燒傷：二度燒傷面積在9％以下者。 （2）中度燒傷：二度燒傷面積在10％～29％；或三度燒傷面積不足10％者。 （3）重度燒傷：燒傷總面積在30％～49％；或三度面積達10％～19％，或二度、三度燒傷面積雖未達上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷。 （4）特重燒傷：燒傷總面積在50％以上，或三度燒傷面積20％以上；或已有嚴重并發(fā)癥。38.正確答案: 尿液檢查、血常規(guī)、血化學及腎功能檢查、細胞學和血清學檢查、血補體測定。39.正確答案: 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大 （二）診斷依據(jù)1.開始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細胞多數(shù)2.口服慶大霉素好轉3.因治療不徹底，病程超過2個月未愈4.化驗血WBC數(shù)和中性粒細胞比例增高，大便中WBC20-30個/高倍，偶見成堆膿球 二、鑒別診斷（5分）1.阿米巴痢疾2.潰瘍性結腸炎3.直腸結腸癌 三、進一步檢查（4分）1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗2.肛門指診3.纖維腸鏡檢查 四、治療原則（3分）1.病原治療：聯(lián)合應用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸2.對癥治療40.正確答案: 主要通過神經(jīng)一內(nèi)分泌系統(tǒng)共同作用于腎臟來維持體液的平衡。一般先通過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素（ADH）系統(tǒng)維持體液的正常滲透壓，然后通過腎素-醛固酮系統(tǒng)維持血容量。主要調(diào)節(jié)機制是： （1）體內(nèi)水分喪失時，細胞外液滲透壓增高，產(chǎn)生口渴，增加飲水，ADH分泌增加，遠曲腎小管和集合管上皮細胞再吸收水增多，尿量減少，細胞外液滲透壓降低，保留水分于體內(nèi)。 （2）體內(nèi)水分增多時，其調(diào)節(jié)機制與上述相反，ADH分泌減少，尿量增加。 （3）血容量減少時，血管內(nèi)壓力下降，腎臟入球微動脈的血壓下降，腎小球旁細胞分泌腎素增加，催化血管緊張素原轉變?yōu)檠芫o張素，使小動脈收縮和腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮增加，鈉和水再吸收增加，從而使細胞外液量增加。41.正確答案: 典型韻臨床表現(xiàn)，結合收縮壓降至12kPa（90mmHg）以下，脈壓小于2.67kPa（20mmHg），即可診斷休克。低血壓不一定是休克，休克必須有微循環(huán)和組織灌注不足的表現(xiàn)。42.正確答案: 頸部淋巴結炎系化膿性細菌浸入頸部淋巴結而引起的急性炎癥。常發(fā)生于幼兒期，冬季較多見。治療原則：早期用非手術治療，局部外敷魚石脂油膏、金黃如意散，肌注或靜脈點滴抗生素，針刺合谷、頰車，炎癥多在數(shù)天內(nèi)消退。若炎癥局限形成膿腫，應早期切開引流，深部膿腫在皮膚表面無明顯波動，應做試探性穿刺。有喉上部呼吸壓迫時考慮氣管切開?？诘追涓C組織炎合并呼吸困難，雖未形成膿腫，也應廣泛引流，減輕對呼吸道的壓迫。急性頸部淋巴結炎有淋巴結周圍炎時或合并局部蜂窩織炎，而有全身中毒癥狀時，應給全身支持治療，維持水電解質(zhì)平衡，必要時輸全血或血漿。43.正確答案:A,B,C44.正確答案: 梗阻因素有5種：①腎盂輸尿管連接處狹窄，最常見，約占85％。②迷走血管壓迫，長期受壓迫處輸尿管壁發(fā)育也常有異常。③腎盂輸尿管連接處有內(nèi)在性瓣膜。④高位輸尿管，起始處不在腎盂最低處，不利尿液引流。⑤輸尿管起始部扭曲成折疊。45.正確答案: 生長痛，常見于4～8歲女孩，多在晚間出現(xiàn)下肢疼痛，白天癥狀消失，常述雙下肢痛，癥狀不加重，無跛行，應注意的是，診斷生長性下肢痛時，除靠病史體檢，隨診以外，還要依靠排除其他疾病的方法，治療可予以口服維生素C和局部肌肉牽動治療。46.正確答案: 1.診斷及診斷依據(jù)（8分） （1）診斷①急性腸炎。②感染性休克。③多臟器功能衰竭。 （2）診斷依據(jù)①發(fā)熱2天，嘔吐、腹瀉1天，抽搐1次。②T39.2℃，P200次／分，R60次／分，BP68／49mmHg，神志不清，面色蒼白，皮膚花斑，四肢末梢冰冷，氣促明顯，肺部呼吸音粗，啰音未聞及，心律齊，雜音未及，心音低鈍，腹脹明顯，肝脾未及腫大，頸軟，腦膜刺激征陰性。 2.鑒別診斷（5分）①低血容量性休克。②心源性休克。③過敏性休克。④神經(jīng)源性休克。 3.進一步檢查（4分）①血氣分析。②血常規(guī)。③肝、腎功能。④電解質(zhì)。 4.治療原則（3分）①原發(fā)病的治療積極迅速控制感染。②抗休克治療。③維護重要臟器的功能。47.正確答案:C48.正確答案: 適應證有： 1、已確定原發(fā)病灶早期腹膜炎； 2、稍晚的腹膜炎已趨向局限化； 3、腹膜炎病因未明，癥狀輕，全身情況好者； 4、盆腔器官感染引起的局部腹膜炎。進行非手術治療的同時應嚴密觀察病情，做好手術準備，非手術治療期間禁用強鎮(zhèn)痛劑以免掩蓋病情延誤診斷。49.正確答案: （1）主訴與病史①年齡：可發(fā)生于任何年齡，以40～49歲為最多。②既往史：可有乙型肝炎、肝硬化病史。③癥狀：起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，中晚期可有肝區(qū)疼痛（可放射至右肩和右背部）、食欲缺乏、乏力、消瘦、低熱、腹脹、貧血、黃疸等癥狀。 （2）體征：中晚期可有皮膚、鞏膜黃染，肝大（質(zhì)硬、表現(xiàn)呈結節(jié)狀）等。 （3）輔助檢查①血常規(guī)：可有貧血表現(xiàn)。②肝功能檢查：可有異常，但無特異性。③甲胎蛋白（AFP）：廣泛用于肝細胞癌的普查、診斷、治療效果、預測復發(fā)。50.正確答案: 氧治療的目的是： （1）糾正低氧血癥：成人、兒童和出生28天以上的嬰兒，PaO2<8.0kPa和／（或）SaO2<90％為低氧血癥；新生兒PaO2<6.67kPa、SaO2<88％或毛細血管氧分壓（PcO2）<5.32kPa表明存在低氧血癥。 （2）減輕低氧血癥的癥狀。 （3）減少心肺做功：低氧血癥時通氣和心輸出量代償性增加。供氧能減少呼吸功，提高CaO2，減少心臟做功。氧療能逆轉肺血管收縮和肺動脈高壓，減少心室做功。51.正確答案: ①有無異位開口。 ②異位開口的部位與數(shù)量。 ③判斷病變的在那一側。52.正確答案: 按臨床表現(xiàn)輕重分為三度。 （1）輕度缺水：口渴。缺水量為體重的2％～4％。 （2）中度缺水：極度口渴，尿少、尿相對密度增高，乏力，唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷，煩躁，缺水量為體重的4％～6％。 （3）重度缺水：除上述癥狀外，可出現(xiàn)狂躁、幻覺、譫妄和昏迷，血壓下降甚至休克。缺水量超過體重的6％。53.正確答案: 休克時經(jīng)常發(fā)生代謝性酸中毒。酸中毒可產(chǎn)生下列嚴重后果，因此，糾正酸中毒是治療休克的重要環(huán)節(jié)之一。 （1）降低血管平滑肌對血管活性物質(zhì)的反應。 （2）微動脈及毛細血管前括約肌舒張，而毛細血管后的小靜脈仍然收縮，使微循環(huán)淤血，微循環(huán)淤血又加重酸中毒。 （3）可使心臟肌肉收縮力減弱。 （4）血鉀升高，影響心肌收縮力。 （5）血液凝固性增高，促進DIC的形成。54.正確答案: 診斷要點：①病史；②臨床表現(xiàn)：口渴，乏力，唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷，尿少；③喪失體液超過6％，可出現(xiàn)休克及狂躁、譫妄、昏迷等腦功能障礙；④血液濃縮，血鈉大于150mmol／L，尿相對密度大于1.030。55.正確答案: 主要癥狀是疼痛和血尿，極少數(shù)病人可長期無自覺癥狀，待出現(xiàn)腎積水或感染時才被發(fā)現(xiàn)。結石可引起局部出血、感染及瘢痕形成。長期刺激可引起癌變，亦可引起梗阻以上部位引流系統(tǒng)和腎實質(zhì)損害。較長時間急性完全性梗阻可導致腎功能完全喪失，而腎積水表現(xiàn)不明顯。慢性不完全性梗阻可導致腎積水，腎皮質(zhì)變薄，腎功能逐漸受損，以致功能喪失。56.正確答案: 非交通性腦積水，特點是在第四腦室及其以上的腦室某部或與蛛網(wǎng)膜下腔交通處存在阻塞，常見病變有： ①先天畸形。如室間閉鎖，中腦導水管閉鎖、隔膜形成，分叉或狹窄，小腦扁桃體下疝畸形、顱脊區(qū)域其他畸形并發(fā)。 ②腦室系統(tǒng)的狹窄部位或第四腦室出口處發(fā)生炎性或出血粘連，或被血塊堵塞。炎性粘連多由各種腦膜炎所引起。出血粘連則可發(fā)生于產(chǎn)傷、嬰幼兒和小兒顱腦損傷繼發(fā)顱內(nèi)出血以后。 ③顱內(nèi)占位性病變。如腫瘤、寄生蟲囊腫或肉芽腫、腦膿腫，以及各種炎性肉芽腫等。57.正確答案: 第一期叫鎮(zhèn)靜期； 第二期叫興奮期； 第三期叫外科手術麻醉期，本期又可分為四級； 第四期叫延髓麻痹期，是臨床上絕對不許出現(xiàn)的麻醉期。58.正確答案: 休克的治療原則是： （1）一般緊急治療：取頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°體位。建立靜脈通路，維持血壓，吸氧，保溫。 （2）補充血容量：先晶體液后膠體液，必要時輸血。 （3）積極處理原發(fā)?。喝鐑?nèi)臟大出血的控制、壞死腸袢的切除、消化道穿孔修補和膿液引流等。 （4）糾正酸堿平衡失調(diào)：不主張早期使用堿性藥物，寧酸毋堿。根本措施是改善組織灌注，并適時適量地給予堿性藥物。 （5）血管活性藥物的應用：血管收縮劑、血管擴張劑、強心藥等。 （6）治療DIC改善微循環(huán)：可用肝素抗凝。 （7）皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應用：皮質(zhì)類固醇可用于感染性休克和其他較嚴重的休克。 （8）加強營養(yǎng)代謝支持和免疫調(diào)節(jié)治療，適當?shù)哪c內(nèi)和腸外營養(yǎng)，可加用生長激素和谷氨酰胺。59.正確答案: 1.詳細詢問病史停經(jīng)、腹痛、陰道出血為典型的病史。末次月經(jīng)的時間，還應仔細詢問性生活情況和避孕方式。有25％可無明顯停經(jīng)史。 2.癥狀腹痛可以為隱痛、脹痛，持續(xù)／陣發(fā)劇痛，肛門墜脹感，肩胛部放射痛（少見）；停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，一般少量，大量（少見），伴有暈厥休克。 3.體檢腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、移動性濁音陽性、血腫包塊；盆腔檢查：陰道少許血液，后穹隆飽滿、觸痛，宮頸舉痛，子宮增大、變軟，可有漂浮感，附件區(qū)壓痛性、邊界不清包塊。 4.實驗室檢查超聲見子宮內(nèi)無孕囊，宮旁混合性包塊，盆腔積液。尿HCG陽性，血β-HCG在48小時內(nèi)倍增<66％。60.正確答案: 無論采取何種治療，最關鍵的是要迅速建立通暢的輸液通道，積極抗休克治療，同時應加強監(jiān)護、配血、放置胃管、尿管等。某些患者可以通過輸液、輸血、止血等非手術治療治愈，而對于以下情況應盡早進行手術：①腹痛癥狀和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大；②胃腸道出血不易控制；③紅細胞計數(shù)進行性下降；④血壓不穩(wěn)定甚至出現(xiàn)休克或積極抗休克治療中情況繼續(xù)惡化。對于保守治療的患者應密切監(jiān)測生命體征，如反復觀察分析仍難于確定有無內(nèi)臟損傷或難于決定進一步治療方案時，寧可選擇手術探查，以免失去手術時機，造成嚴重后果。61.正確答案:（1）病史：典型的轉移性右下腹痛伴有惡心的病史。（2）體征：固定右下腹麥氏點附近壓痛、肌緊張和反跳痛。（3）血中白細胞增加，中性粒細胞比例升高。62.正確答案: （1）上消化道出血：一般發(fā)生在術后24小時內(nèi)。如系少量滲血，應用止血藥物則可止血，大量出血則需手術止血。 （2）十二指腸殘端破裂：發(fā)生在術后3～6天，診斷明確后應及時手術治療。 （3）梗阻性并發(fā)癥：吻合口梗阻、近端空腸襻梗阻或遠端空腸襻梗阻均需手術治療。 （4）傾倒綜合征。 （5）堿性反流性胃炎。 （6）營養(yǎng)缺乏性并發(fā)癥：如貧血、體重減輕等。 （7）殘胃癌：多發(fā)生在術后20～25年。63.正確答案: 體檢時應從無疼痛部位開始，由淺入深，由輕到重，最后檢查右下腹，腹部觸診應分層進行，淺層摸診可了解皮膚有無敏感區(qū)，有闌尾蛔蟲癥時腹部皮膚較敏感；中層摸診要觀察壓痛部位和腹肌緊張；深層檢查判斷局部有無炎性包塊和膿腫。直腸指檢和咽部檢查應放在最后。64.正確答案: （1）減輕腦水腫；采用高滲性脫水劑（甘露醇或甘油果糖）與利尿性脫水劑（呋塞米）、濃縮人血白蛋白等。 （2）減少腦脊液量：行閉式或持續(xù)性控制性腦室、腦脊液外引流或分流術。 （3）維持腦灌注壓在70mmHg左右：腦灌注壓等于平均動脈壓減去顱內(nèi)壓。要維持正常腦灌注壓，必須降低顱內(nèi)壓，降低PaCO2，提高PaO2，除采用上述（1）、（2）兩項措施外，尚需進行過度換氣；氣管內(nèi)分泌物多，需早期行氣管切開；要維持血壓相對正常，血壓過高，要降低血壓使之接近正常；血壓過低，則需增加血容量或采取升血壓措施。 （4）病因治療：對顱內(nèi)占位性病變應盡早手術切除或采取去骨瓣減壓；炎性病變應予大劑量抗生素控制顱內(nèi)感染灶。 （5）激素：對腦腫瘤、腦膿腫或中毒、感染，用激素治療有效，如地塞米松、10mg靜脈注射或靜脈滴注，每8小時一次（成人劑量），但對顱腦損傷有不少人認為激素無效。 （6）巴比妥類藥物治療。 （7）水電解質(zhì)平衡：及時糾正Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+紊亂情況，不能因應用脫水劑或／和利尿劑而造成明顯脫水，要及時補充等滲液體。 （8）冬眠低溫，或亞低溫療法，防治發(fā)熱。 （9）預防感染。 （10）足夠的營養(yǎng)熱量供應，使血中膠體滲透壓維持正常。65.正確答案: （1）腹水檢查：有助于判斷腹水性質(zhì)，鑒別診斷。 （2）影像學檢查：包括X線、CT和MRI檢查，有助于了解肝臟情況。 （3）B超檢查：明確肝臟形態(tài)，有無包塊等。 （4）免疫功能檢查。 （5）肝穿刺活檢：有助于診斷。 （6）內(nèi)鏡和腹腔鏡檢查。66.正確答案: 因小兒腹股溝管短，而且近乎垂直地從內(nèi)環(huán)通向外環(huán)，腹壓增加時，壓力直接指向腹壁皮下；沒有斜行腹股溝管的緩沖制約；且嬰兒多仰臥，腹肌松弛，收縮力弱。67.正確答案: 1.是闌尾的最常見疾病，也是急腹癥的最常見原因。 2.病因梗阻、感染、飲食習慣和遺傳。 3.病理管壁充血水腫，大量炎性細胞浸潤、組織不同程度的破壞，分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎。68.正確答案:多有長期潰瘍病史和近期加重病史。典型潰瘍急性穿孔表現(xiàn)為驟發(fā)性劇烈腹痛，呈持續(xù)性或陣發(fā)性加劇。疼痛初始位于上腹部或劍突下，很快波及全腹。劇烈腹痛可使病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢冰涼，冷汗，脈快，呼吸淺等，常伴惡心、嘔吐。如未及時治療，可出現(xiàn)發(fā)熱、心跳加快、血壓下降、白細胞增高等全身感染中毒癥狀。查體：全腹有壓痛、反跳痛，腹肌緊張可呈"木板樣"強直。可有肝濁音界不清楚或消失，移動性濁音可陽性。腸鳴音減弱或消失。立位腹平片可見膈下游離氣體。69.正確答案: 1.心血管系統(tǒng)癥狀血壓降低，收縮壓低于12.0kPa（90mmHg）或者原有高血壓者，其收縮壓下降幅度超過4.0kPa（30mmHg）；心率增快，脈搏細速。 2.周圍循環(huán)灌注不足的表現(xiàn)面色蒼白、肢體發(fā)涼、皮膚濕冷有汗；可以有神志障礙，尿量減少。胃腸道缺血可以表現(xiàn)為腹痛、腹脹、消化不良甚至出現(xiàn)應激性潰瘍、消化道出血。 3.呼吸系統(tǒng)癥狀急性肺水腫時可以出現(xiàn)胸悶、憋氣、不能平臥，咳粉紅色泡沫痰。 4.體征血壓降低、心率增快；心音減弱，有基礎心臟擴大的患者心界可以增大，部分患者可聞及二尖瓣或三尖瓣相對關閉不全的收縮期雜音。急性肺水腫時雙肺聽診可聞及細濕啰音。70.正確答案: （1）纖維胃鏡檢查：胃鏡檢查結合黏膜活檢是目前可靠的診斷手段。 （2）B超與CT：了解病變侵犯范圍，有無肝、腹腔淋巴結的轉移等，為制定治療方案作準備。71.正確答案: （1）肺癌：中心型肺癌與肺門淋巴結結核相似，周圍型肺癌需與結核球鑒別。肺癌多見于40歲以上男性嗜煙者，多有刺激性咳嗽、間斷血痰；周圍型肺癌病灶邊緣清楚，有切跡和毛刺。結核灶常有鈣化，周圍可有衛(wèi)星灶。結核菌素試驗癌腫多陰性，結核病多陽性；癌胚抗原腫瘤時增高。痰結核桿菌、細胞學檢查、胸部CT檢查與纖支鏡檢有助于鑒別。 （2）肺炎：細菌性肺炎需與干酪性肺炎鑒別，支原體肺炎和過敏性肺炎需與浸潤型肺結核早期鑒別。細菌性肺炎起病急，除高熱、寒戰(zhàn)外，唇有皰疹，咳鐵銹色痰，痰結核桿菌陰性，敏感抗生素治療有效。支原體肺炎咳嗽劇烈，紅霉素或四環(huán)素族治療有效。過敏性肺炎肺內(nèi)陰影游走，血嗜酸粒細胞增多，糖皮質(zhì)激素治療有效。 （3）肺膿腫：需與空洞型肺結核鑒別，前者有誤吸史，起病急，高熱、咳大量膿臭痰，空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴重，空洞內(nèi)常有液平面。痰結核桿菌陰性，抗生素治療有效。 （4）支氣管擴張癥：需與慢性纖維空洞型肺結核鑒別，前者有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復咯血史，X線胸片或無異?；蚍渭y理增粗、呈卷發(fā)樣陰影，痰結核桿菌陰性，胸部CT有助于診斷，必要時支氣管造影可以確定。 （5）其他發(fā)熱性疾?。喝鐐⊙Y、白血病與急性粟粒性肺結核鑒別。 （6）淋巴瘤與結節(jié)病因肺門、縱隔淋巴結腫大需與肺門或氣管旁淋巴結結核鑒別。72.正確答案: 原發(fā)性肝癌早期缺乏典型癥狀，因此早期診斷常很困難。對于中、青年或中、老年有肝炎病史的患者應該定期進行健康檢查。 1.既往病史可有乙型肝炎、肝硬化病史 2.臨床癥狀肝區(qū)疼痛，當腫瘤長大或接近肝被膜時疼痛會較明顯；位于右葉頂部靠近膈肌的肝癌會有呼吸牽涉痛或右肩背痛；當腫瘤破裂時會引起突發(fā)性右上腹甚至全腹痛。全身和消化道癥狀，主要表現(xiàn)為食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱和腹脹等；部分患者可伴有惡心、嘔吐、腹瀉等；晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹腔積液、下肢水腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。 3.查體可發(fā)現(xiàn)皮膚和鞏膜黃染、淺表淋巴結腫大。肝腫大，為中、晚期肝癌最常見的主要體征，約占95％；肝臟進行性腫大，質(zhì)地硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平、呈大小結節(jié)或巨塊；癌腫位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升；肝腫大顯著者可充滿整個右上腹或上腹，右季肋部明顯隆起。肝區(qū)叩痛，有腹腔積液時移動性濁音陽性。 4.甲胎蛋白（AFP）AFP>500ng／ml持續(xù)4周，或>200ng／ml且持續(xù)8周及以上，或進行性增高。 5.可出現(xiàn)肝昏迷、上消化道出血、癌腫破裂出血、繼發(fā)感染等并發(fā)癥。73.正確答案: 1.概念發(fā)生在胃部的與胃液（主要是胃酸／胃蛋白酶）的消化有關的潰瘍。 2.病因是多種因素共同作用的結果，包括環(huán)境因素、遺傳因素、細菌感染、非甾體類消炎藥的應用和吸煙等。胃黏膜防御功能減弱和幽門螺桿菌感染是胃潰瘍發(fā)病的主要因素。 3.病理潰瘍是指黏膜缺損超過黏膜肌層?？梢粋€或多個。 4.臨床特點慢性反復發(fā)作的周期性、季節(jié)性、節(jié)律性上腹痛。疼痛多發(fā)于餐后1／2～1小時，伴腹脹、反酸、胃灼熱、噯氣等消化不良癥狀。具有穿孔、出血、幽門梗阻和癌變并發(fā)癥。要注意與慢性胃炎、功能性消化不良和癌性潰瘍相鑒別。常通過胃鏡或鋇劑造影證實。多采用抑制胃酸藥物（H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵阻斷劑和抗酸藥）、黏膜保護藥物（硫糖鋁，膠體次枸櫞酸鉍和前列腺素）和抗幽門螺桿菌藥物治療。74.正確答案: 1.X線檢查如發(fā)現(xiàn)膈下腹腔內(nèi)游離氣體存在，可判斷有無空腔臟器破裂，并可以通過發(fā)現(xiàn)肋骨或骨盆骨折以提示腹腔內(nèi)臟器損傷的可能；下胸部肋骨骨折易傷及肝、脾、腎臟，骨盆骨折可合并腸道、膀胱、尿道損傷。 2.B超、CT檢查可發(fā)現(xiàn)腹腔積血、并可發(fā)現(xiàn)實質(zhì)臟器的損傷處包膜是否完整、大小結構是否正常。 3.診斷性腹穿根據(jù)吸出物中有無血液、膽汁、腸內(nèi)容物或尿液可初步判定損傷部位，如抽出0.5ml以上不凝血即可診斷腹腔內(nèi)出血。 4.對于生命體征尚平穩(wěn)但診斷不明的患者，可采取核素掃描及選擇性血管造影等檢查手段。核素掃描可發(fā)現(xiàn)實質(zhì)臟器損傷處放射性缺損，選擇性血管造影可發(fā)現(xiàn)造影劑外漏。75.正確答案: 卵黃管發(fā)育障礙可產(chǎn)生臍腸瘺、臍竇、卵黃管囊腫和美克爾憩室。76.正確答案: 1.概念受精卵在子宮體腔以外著床為異位妊娠，常稱為宮外孕，90％～95％為輸卵管妊娠。 2.病因有輸卵管異常、受精卵游走、避孕失敗等。如輸卵管粘連、扭曲、僵直、傘端閉鎖（慢性輸卵管炎、盆腔結核、子宮內(nèi)膜異位癥或手術后的粘連），受精卵游走（卵子在一側輸卵管受精，游走到對側輸卵管后種植），避孕失敗（避孕環(huán)或低劑量單純孕激素避孕藥避孕失敗導致），輔助生育技術妊娠或內(nèi)分泌異常、精神緊張等。 3.結局輸卵管妊娠流產(chǎn)（出血不多或血腫形成）、輸卵管妊娠破裂（腹腔大出血、盆腹腔積血，可出現(xiàn)劇烈腹痛、休克）、繼發(fā)性腹腔妊娠（掉入腹腔的孕囊繼續(xù)存活形成，血腫機化，又稱陳舊性宮外孕）、持續(xù)性異位妊娠（在輸卵管開窗手術后或藥物保守治療后，血β-HCG不下降或上升，多用MTX治療）。77.正確答案: 1.診斷及診斷依據(jù)（8分） （1）診斷①張力性氣胸。②肋骨骨折。③休克。 （2）診斷依據(jù)①外傷性休克胸部外傷史，BP80／55mmHg，有乏力、心悸癥狀。②肋骨骨折左胸壁有骨擦音，局部壓痛明顯。③張力性氣胸有外傷性肋骨骨折，呼吸困難，廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩診呈鼓音、呼吸音消失。 2.鑒別診斷（5分）①閉合性氣胸多無發(fā)紺、休克等。②心包填塞無頸靜脈怒張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等。③血胸有胸腔積液體征，如傷側胸部叩診呈濁等。 3.進一步檢查（4分）①立即胸穿行閉式引流。②正側位胸片。③心電、血壓持續(xù)監(jiān)測，行血氣分析檢查等。 4.治療原則（3分）①糾正休克，保證呼吸道通暢，吸氧。②腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查。③抗生素防治感染，對癥治療。④胸壁固定。78.正確答案: （1）手術人員背部、腰以下、肩以上和手術臺邊以下應視為是有菌地帶，均不能接觸。 （2）不可在手術人員背后傳遞器械。 （3）手術中手套破損或碰觸有菌地方，應更換無菌手套。 （4）手術人員如需調(diào)換位置，應先退后一步，然后轉身背對背地轉到另一位置，如需調(diào)換到對側，則需自器械臺側走向?qū)任恢谩?（5）手術開始前器械護士要清點器械和敷料數(shù)，登記清楚；手術結束時，手術醫(yī)生應檢查胸、腹等體腔和傷口，器械護士清點器械敷料，并核對數(shù)目后方能關閉切口。79.正確答案: 1.多數(shù)有潰瘍癥狀或潰瘍病史，而且近期有潰瘍病活動的特征。 2.臨床表現(xiàn)多數(shù)在飲食不當或清晨空腹時發(fā)生，穿孔后表現(xiàn)為急劇的腹痛，劇烈呈刀割樣或燒灼樣持續(xù)性疼痛，疼痛起初多在上腹部，而后迅速蔓延至全腹，可以伴有發(fā)熱，嚴重時可能出現(xiàn)感染性休克。 3.查體顯著的腹膜刺激征為該病的特點，表現(xiàn)為腹部的壓痛、反跳痛和肌緊張，腹部拒按。80.正確答案: 1.診斷及診斷依據(jù)診斷為：乙肝后肝硬化，門脈高壓、腹腔積液、低白蛋白血癥。診斷依據(jù)：（1）乙肝病史。（2）肝功能失代償及門脈高壓癥狀及體征。（3）輔助檢查支持。 2.鑒別診斷主要為腹水鑒別診斷：（1）心、腎等系統(tǒng)疾病所致腹腔積液無明顯心、腎等疾病病史及體征，輔助檢查不支持。（2）結核性腹膜炎所致腹腔積液無明顯發(fā)熱、盜汗及結核病史，無明顯體征，但患者多年營養(yǎng)欠佳，不排除繼發(fā)可能，需進一步檢查以明確。（3）腫瘤性腹腔積液老年，短期內(nèi)出現(xiàn)腹腔積液，需考慮，但之前病程長，需進一步檢查以除外。 3.進一步檢查（1）腹水檢查常規(guī)及生化檢查，腹腔積液CA系列、培養(yǎng)等；計算血清一腹腔積液白蛋白梯度（SAAG）。SAAG≥11g／L時為門脈高壓性腹腔積液，病因多為肝硬化、門脈高壓；布一加綜合征；心源性腹腔積液；黏液性水腫等。SAAG<11g／L時為非門脈高壓性腹腔積液，多為惡性腫瘤性腹腔積液、結核性腹腔積液、胰源性腹腔積液、腎病綜合征、自身免疫病性漿膜炎。（2）PPD試驗。（3）血清PT+A。（4）血蛋白電泳。（5）血CA系列。（6）隨訪肝功能、血脂等檢查。（7）消化道造影。（8）消化道內(nèi)鏡。（9）胸腹部CT。（10）必要時肝組織活檢。 4.治療原則（1）一般治療休息、高熱量、高蛋白質(zhì)（非肝性腦病時）、維生素豐富的易消化飲食，注意最好細軟飲食。限制水鈉攝入。（2）藥物治療無特效藥，明確診斷后，可暫予安體舒通：呋塞米（速尿）5：2比例服用，以每天體重減少0.5～1kg為宜。（3）對癥處理放腹腔積液；胸腔積液可暫不抽取。可輸注入血白蛋白制品等。（4）可予護肝治療加維生素箋81.正確答案: 1.限制蛋白質(zhì)攝入量[0.6～0.8g／（kg·d]。 2.控制高血壓。 3.避免使用腎毒性藥物。 4.有嚴重腎功能衰竭時，應透析治療。82.正確答案: （1）濃度和容量：局麻藥的容量愈大，濃度愈高其擴散的范圍愈廣。 （2）給藥速度：局麻藥注射的速度愈快，其阻滯的范圍愈寬。 （3）體位：重力能促使局麻藥向下行擴散，故體位也是影響擴散的因素之一。 （4）身材：高身材的病人，硬膜外間隙容積與硬膜囊相對較大，局麻藥相對要加量。 （5）年齡：小兒的椎間孔相對較大，脊神經(jīng)細，疏松結締組織的通透性較大，麻藥逸出至椎旁的量較多，因此麻藥的容積需相對增大。老年人椎間孔相對變窄，麻藥容積相對減小。83.正確答案: ①急性膿胸沒有及時治療或治療不當。 ②如膿胸合并支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺，經(jīng)常會有污染物和細菌進入膿腔，膈下膿腫引起的膿胸，膈下感染如未徹底清除或胸內(nèi)有異物殘留等，均可因感染源未清除，而形成慢性膿胸。 ③合并特異性感染，如合并結核桿菌感染的膿胸。84.正確答案: 1.診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：急性泌尿系統(tǒng)感染（膀胱炎）。其診斷依據(jù)是： （1）新婚女性，急性起病，有明顯尿路刺激癥狀和恥骨弓上不適，無腰痛和全身感染癥狀。 （2）查體無明顯體征，腎區(qū)叩痛（-）。 （3）化驗有白細胞尿，尿蛋白（-）。 2.鑒別診斷 （1）急性腎盂腎炎除有尿路刺激癥狀外，有腰痛和腎區(qū)叩痛，有全身感染癥狀，化驗除有白細胞尿外，還常有白細胞管型和蛋白尿，血白細胞數(shù)和中性粒細胞比例均增高。 （2）腎結核常有腎外結核感染，尿培養(yǎng)結核桿菌陽性，一般抗菌藥物治療無效。 （3）尿道綜合征雖有尿路刺激癥狀，但多次檢查均無真性細菌尿。 3.進一步檢查根據(jù)初步診斷與鑒別診斷，為確診應作： （1）尿涂片鏡檢細菌可快速確定細菌尿，即平均每個油鏡視野見細菌≥1個。 （2）尿細菌定量培養(yǎng)含菌量≥105／ml。 （3）持續(xù)不愈者可作IVP，以了解尿路有無解剖上的異常。 4.治療原則 （1）抗感染治療。 （2）祛除原因，多飲水。85.正確答案: 一、診斷及診斷依據(jù) （一）診斷結腸癌 （二）診斷依據(jù)1.排便習慣改變，便次增加2.暗紅色血便，便潛血（+）3.右下腹腫塊4.伴消瘦、乏力 二、鑒別診斷1.炎癥性腸病2.回盲部結核3.阿米巴痢疾 三、進一步檢查1.鋇劑灌腸造影2.結腸鏡檢3.腹部B超 四、治療原則1.病理證實后行根治性手術2.輔助化療86.正確答案:（1）病史和體檢：病史中多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結石。查體可發(fā)現(xiàn)患側腎區(qū)有叩擊痛，并發(fā)感染、積水時叩擊痛更為明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟，輸尿管末端結石有時可經(jīng)直腸或陰道指檢觸及。（2）化驗檢查：尿液常規(guī)檢查可見紅細胞、白細胞或結晶，合并感染時尿中出現(xiàn)較多的膿細胞，尿細菌學培養(yǎng)常為陽性，并發(fā)急性感染及感染較重時，血常規(guī)檢查可見白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞升高。（3）X線檢查：約95%以上的尿路結石可在X線平片上顯影。排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對側腎功能是否良好，區(qū)別來自尿路以外的鈣化陰影，排除上尿路的其他病變，確定治療方案以及治療后結石部位、大小及數(shù)目的對比等都有重要價值。（4）其他檢查：B超在結石部位可探及密集光點或光團，合并腎積水時可探到液平段。87.正確答案: 兒童骨折除了與成人同樣類型外，還有下列特殊類型： ①青枝骨折，即一側骨皮質(zhì)和骨膜斷裂，另一側完整形成彎曲畸形。 ②骨膜下骨折，是一種完全骨折，因骨膜厚而保持完整，骨無移位。 ③骨骺骨折，依受傷機理，骨折線與骨骺板關系又可分為骨骺分離、骨骺分離一骨折、骨骺部骨折、骨骺和干骺端骨折、骨骺板擠壓傷五種。88.正確答案: 根治性手術是治療直腸癌的主要方法，主要有以下四種： 1.經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles手術）適用于距肛門7cm以內(nèi)的直腸癌。 2.經(jīng)腹腔直腸癌切除術（Dixon手術）又稱直腸前切除術。適用于直腸癌下緣距肛門10cm以上的，手術時尚能留下足夠的直腸，可在腹腔內(nèi)與乙狀結腸行對端吻合。 3.經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠端封閉術（Har