常見急危重癥的早期識別與處理技巧2015年

急危重癥的

早期識別與處理技巧河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院兒科PICU張少163.com0311-660073571急危重癥的范疇

急危重癥：

指兒童各年齡階段出現(xiàn)的臟器功能障礙甚至衰竭

包括“11衰”

衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越重

（兩個以上稱“多臟功衰竭”）,而最危重的情況莫過于心跳呼吸驟停腦功能衰竭呼吸衰竭心力衰竭肝功能衰竭腎功能衰竭2急危重癥的范疇

多臟器功能障礙

MODS

“11衰”周圍循環(huán)功能衰竭內(nèi)分泌系統(tǒng)衰竭內(nèi)環(huán)境紊亂免疫功能衰竭血液系統(tǒng)功能衰竭胃腸功能衰竭3MODS診斷標準-呼吸系統(tǒng)功能障礙

符合以下任何一項1、呼吸頻率嬰兒<15次/分或>90次/分

兒童<10次/分或>70次/分2、PaCO2>65mmHg或較PaCO2基線值提高

20mmHg以上3、PaO2<40mmHg(不吸氧，除外青紫型先心病）4、需要機械通氣5、PaO2/FiO2<200mmHg

ARDS診斷標準輕度:PaO2/FiO2≤300mmHg中度：PaO2/FiO2≤200mmHg重度：PaO2/FiO2≤100mmHg4MODS診斷標準

—心血管功能障礙

1、血壓（收縮壓）：嬰兒<40mmHg兒童<50mmHg或需多巴胺>5ug/kg等才能維持血壓在正常范圍2、心率：嬰兒<60次/分或>200次/分兒童<50次/分或>180次/分（急性左、右心力衰竭ROSE）3、心跳驟停4、血清pH<7.2或動脈血乳酸水平增高（3mmol/L）5MODS診斷標準DIC：PLT<100×109/LPT、APTT>2倍AT-ⅢFIB<1.0g/LD-dimer,FDP,3P血液系統(tǒng)功能急性貧血危象：Hb<50g/L血小板進行性下降<20×109/L白細胞計數(shù)<2×109/L腎臟功能血清BUN≥35.7mmol/L血清肌酐≥176.8umol/L因腎功能不良需透析者6胃腸道功能障礙消化道出血表現(xiàn)需輸血者黑便、嘔吐或引流物為咖啡色，大便潛血陽性高度腹脹、腸鳴音減弱或消失（麻痹性腸梗阻）不能耐受飲食

MODS診斷標準7肝功能衰竭

總膽紅素>85.5mmol/L(5mg/dl)SGOT>正常值2倍以上或LDH>正常值2倍以上肝性腦病>II級以上

肝性腦病可分為以下4級：Ⅰ級：有睡眠習慣的異常改變，情感改變，空間定向力喪失。Ⅱ級：有嗜睡，但對簡單命令有反應，出現(xiàn)間歇發(fā)作性強迫姿態(tài)。Ⅲ級：木僵，僅對疼痛刺激有反應。Ⅳ級：對疼痛刺激沒反應，可有去大腦或去皮層姿勢，深昏迷。8MODS診斷標準神經(jīng)系統(tǒng)障礙：

瞳孔固定、散大

Glasgow評分≤11分

神志急速變化，在原有異常Glasgow

評分基礎(chǔ)上再降低≥3分910內(nèi)分泌

.

水、電解質(zhì)

.

酸堿平衡

.

免疫功能11急危重癥的早期識別

--全面監(jiān)護ICU

--生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

12

全面監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)：P、BP、SpO2、心音、毛細血管再盈

時間、每1小時記錄1次;有創(chuàng)BP、CVP、CO呼吸系統(tǒng)：R、有無暫停、X-ray、肺部羅音、血氣，每小時記錄1次神經(jīng)系統(tǒng)：肌力、Glasgow評分、瞳孔每天記錄1次腎臟-代謝系統(tǒng)：（1）體重、出入量、每小時記錄1次（2）尿比重、尿常規(guī)，每日記錄1次（3）血電解質(zhì)、腎功能每日測定1次（4）微量血糖隨時測定，測定1日1次13血液系統(tǒng)：（1）全套血常規(guī)、血型、紅細胞壓積每日1次。（2）DIC常規(guī)隨時測定，注意觀察出血點、紫癜、靜脈穿刺、縫合部位、鼻咽部有無出血，大小便潛血，每8小時記錄1次。消化系統(tǒng)：（1）大便常規(guī)潛血1日1次。（2）每次鼻飼前檢查胃內(nèi)潴留情況，記錄量和性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)咖啡樣物做潛血試驗。（3）查肝功能每1日1次，血漿蛋白測定每日1次,CRP.14

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse15生命“八征”-體溫

體溫（T）：正常值為36~37℃體溫超過37.4℃稱為發(fā)熱體溫超過38.5℃稱為高熱

低于36℃稱為低體溫16脈搏（P）：

正常60~100次/分、有力呼吸（R）正常12~20次/分、平穩(wěn)生命“八征”-脈搏、呼吸17SIRS診斷標準1996年Hayden(第二屆世界兒科ICU大會)小兒SIRS標準:年齡RRHRTWBC(×109/Ｌ)及分類<7ｄ>50>180<100>38.5或<36>34<1ｍ>40>180<100>38.5或<36>19.5或<5桿狀核>101-12ｍ>34>160<90>38.5或<36>17.5或<5桿狀核>101-5y>22>140>38.5或<36>15.5或<6桿狀核>105-12y>18>130>38.5或<36>13.5或<4.5桿狀核>1012-18y>14>110>385或<36>12或<4.5桿狀核>10具備4項中2項（體溫或白細胞計數(shù)異常中任意一項）18血壓（BP）：正常收縮壓＞90mmHg或平均動脈壓＞70mmHg,一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性；

平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差舒張壓如果≥90mmHg，則稱之為高血壓。

生命“八征”-血壓19兒童收縮壓，第5百分位新生兒＜60mmHg

1-12月<70mmHg1-10歲<70mmHg+2×年齡(歲)≥10歲<90mmHg20

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye21神志（C）：正常神志清楚、對答準確采用格拉斯哥評分≥11分如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；

各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。生命“八征”-神志22瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。生命“八征”-瞳孔23尿量（U）：正常＞2~3ml/kg.h；如果小于1ml/kg.h稱為尿少，小于0.5ml/kg.h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭生命“八征”-尿量24皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；

皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；

皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸致；

皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。生命“八征”-皮膚粘膜25血常規(guī)嚴重異常HB<30g/L—急性左心衰竭WBC<1.0*109/L—血流感染W(wǎng)BC>100*109/L—急性白血病PLT<30*109/L—嚴重出血—消化道出血、顱內(nèi)出血（致命）重視危急值報告制度26血生化、血糖血氣：pH6.8DIC：病原術(shù)前四項重視危急值報告制度27危重癥診治要點重視詢問病史—警惕11個器官潛在風險全面查體監(jiān)護—八大生命體征重視危急值報告—五個常規(guī)血樣檢查早期預警評分—量化判斷，啟動應急團隊

28

有生命危險的急危癥狀五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.Brain

昏迷、抽搐

C.C1：CardiacFailure

心衰

C2：

CardiacShock大出血休克

D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）29

案例引導

男孩，5歲，主因腹痛、嘔吐、乏力1天，呼吸困難半小時入院。

查體：神清，反應差，呼吸深大40c/min兩肺呼吸音清晰。胸片未見異常。

問題：診斷和處理？A、呼吸困難30

A、肺源性呼吸困難B、神經(jīng)精神性呼吸困難C、心源性呼吸困難D、中毒性呼吸困難E、內(nèi)分泌性呼吸困難F、內(nèi)環(huán)境紊亂性呼吸困難A、呼吸困難31

有生命危險的急危癥狀五種表現(xiàn)

B.Brain

昏迷、抽搐

32

[B]昏迷、驚厥病因

(一)感染性疾病顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜腦炎、腦膿腫顱外感染：熱性驚厥、感染中毒性腦病

(二)非感染性疾病

顱內(nèi)疾病（1）原發(fā)性癲癇（2）顱內(nèi)占位性病變：如腫瘤、囊腫或血腫（3）顱腦損傷與出血：顱腦外傷、腦血管畸形（4）先天發(fā)育畸形：

腦積水、神經(jīng)皮膚綜合征（5）腦退行性病變：ADEM、線粒體腦肌病33[昏迷、驚厥病因](二)非感染性病因顱外疾病（1）維生素缺乏：維生素B1、B6、K、D缺乏（2）水電解質(zhì)紊亂：重度脫水、水中毒、低血鈣、低血鎂、低血鈉、高血鈉、低血糖癥、尿毒癥（3）遺傳代謝性疾病：苯丙酮尿癥、半乳糖血癥（4）腦缺氧、缺血：新生兒缺氧缺血性腦病、窒息（蒙被綜合征）、溺水、心肺復蘇（5）中毒：如殺鼠藥、農(nóng)藥和中樞神經(jīng)興奮藥中毒34

有生命危險的急危癥狀C.C1：CardiacFailure

心衰

35左心衰竭端坐呼吸咳嗽、兩肺濕、喘鳴音

紫紺呼吸急促呼吸困難臨床表現(xiàn)36右心衰竭肝脾腫大水腫

腹痛頸靜脈怒張臨床表現(xiàn)37

心功能分級臨床表現(xiàn)

三級

特點重體力勞動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解

。較輕體力勞動出現(xiàn)胸悶、氣促、咳嗽,坐起或豎抱時緩解

體力活動明顯受限,小于平時一般活動即可出現(xiàn)上述癥狀心力衰竭二級一級四級不能從事任何體力勞動，休息時仍有上述癥狀，不能平臥，肝臟腫大38

重度心衰

特點每次哺乳量<105ml,>30min,呼吸困難，心率>150次/分，心音低鈍，肝肋下2cm每次哺乳量<90ml,>40min,呼吸>40/cmin，心率>160c/min,奔馬律，肝肋下>3cm

每次哺乳量<75ml,>40min,呼吸>60c/min,心率>170c/min奔馬律，肝肋下>3cm心力衰竭中度心衰輕度心衰39

有生命危險的急危癥狀五種表現(xiàn)

C2：

CardiacShock大出血、休克

40C、大出血或休克失血性休克嚴重膿毒癥休克過敏性休克心源性休克LevyMM,etal.CritCareMed,2003,31:1250-5641注意隱匿性休克—血壓可以正常，但均有組織灌注不足表現(xiàn)四肢濕冷面色蒼白呼吸急促心率加快脈壓差縮小少尿乳酸>1mmol/L休克診治要點42

D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡

煩躁、呻吟、轉(zhuǎn)為無聲必須詳細檢查生命體征

確定有無缺氧，心衰，休克，急腹癥等原因，盡可能不使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛突然變?yōu)榘察o無聲，為臨終表現(xiàn)危重癥診治要點43

總結(jié)44急危重癥的處理技巧45急危重癥的專業(yè)特點突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，對癥和支持治療，以不變應萬變46最重要的專業(yè)思路與對策

對有生命危險的急癥者

必須先“開槍”，再“瞄準”先判斷、再診斷先對癥、再對因先救命、后治病、再治療并發(fā)癥和后遺癥

而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！47先“開槍”、再“瞄準”！A、呼吸困難（Asphyxia）

—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧48先“開槍”、再“瞄準”！B、昏迷、抽搐—開放氣道—有效吸氧—止驚49先“開槍”、再“瞄準”！C1、心衰（CardiacFailure）—鎮(zhèn)靜—有效吸氧—強心—利尿50先“開槍”、再“瞄準”！C2、大出血、休克—立即徹底止血—快速補液擴容

—應用血管活性藥物51先“開槍”、再“瞄準”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）

—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復蘇—電擊除顫+復蘇藥物52

最基本的五項急救首要措施

—適用于任何急危重癥（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路——應通暢可靠（5）酌情靜脈輸液（平衡鹽液和糖水）

首要措施：ORS53A第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質(zhì)）第四步

評價Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程54

狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復蘇—A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：口對口人工呼吸C循環(huán)：胸外心臟按壓D電擊除顫+復蘇藥物（高級）55

現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)要求醫(yī)護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項。56基礎(chǔ)生命支持（BLS）：有關(guān)現(xiàn)場心肺復蘇的基本操作技能共有3項技術(shù)——a.徒手心肺復蘇ABCb.電擊除顫D（及心電圖識別）c.復蘇藥物（及氣管插管）57基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有4項，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)——

d.止血e.包扎f.固定g.