糖尿病患者的圍手術(shù)期管理

糖尿病患者的圍手術(shù)期管理

目錄糖尿病的概念及流行病學(xué)糖尿病的胰島素注射糖尿病的血糖監(jiān)測糖尿病的低血糖處理2概念

糖尿病是一種以高血糖為共同特征的常見的內(nèi)分泌代謝疾病，是由于胰島素絕對（或）相對不足而引起的。主要臨床癥狀為：多尿、多飲、多食、消瘦(三多一少)。3

糖尿病分類

1型糖尿病：占5%左右2型糖尿?。赫?0%左右妊娠糖尿病其它特殊類型4糖尿病現(xiàn)狀———在全世界廣泛蔓延目前全球共有3.47億人患有糖尿病另有近5億億人群正處于糖尿病前期中國，印度和美國是糖尿病患者最多的三個(gè)國家5

我國已成為“世界第一”糖尿病大國6目前我國糖尿病患病率達(dá)到11.6%，糖尿病患者已超過9700萬我國糖尿病前期患者人數(shù)多達(dá)2.49億NEnglJMed2010;362:1090-11010.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%2.5%19945.50%200220089.7%7長期高血糖引發(fā)各種并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)展至嚴(yán)重階段，可導(dǎo)致死亡！急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥糖尿病圍手術(shù)期的處理

糖尿病患者需要手術(shù)的機(jī)會大于非糖尿病患者25%～50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù)接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%～15%為糖尿病患者二、手術(shù)對糖尿病的影響（一）應(yīng)激狀態(tài)手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷等應(yīng)激的影響使胰島素拮抗激素分泌增加胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時(shí)加速（二）代謝率升高應(yīng)激時(shí)代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導(dǎo)致能量供給不足。（三）致酮癥傾向擇期手術(shù)：術(shù)后3小時(shí)酮體可上升2～3倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加三、糖尿病對手術(shù)的影響（一）糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤治療三、糖尿病對手術(shù)的影響（二）糖尿病患者接受手術(shù)，血糖控制不良會導(dǎo)致：代謝紊亂、急慢性并發(fā)癥、易感染、抵抗力減低、組織修復(fù)能力差手術(shù)復(fù)雜性增加、并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)大住院期延長、死亡率高（三）糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者，使：1.麻醉意外增加2.組織修復(fù)能力減弱，3.吻合口或切口不愈合4.免疫功能下降和感染（全身、局部）三、糖尿病對手術(shù)的影響5.微血管病變腎臟病變→腎功能不全神經(jīng)病變→胃輕癱、尿潴留、低體溫、低血壓6.大血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心性猝死等腦血管病變→暫時(shí)性腦缺血、腦梗死、腦出血等7.周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等三、糖尿病對手術(shù)的影響運(yùn)動監(jiān)測飲食藥物教育糖尿病治療17

糖尿病藥物治療口服降糖藥物治療磺脲類雙胍類α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類胰島素治療18正常人基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的

胰島素分泌模式時(shí)間10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)餐后血糖餐時(shí)胰島素分泌19胰島素與分類超短效人胰島素類似物優(yōu)泌樂,諾和銳短效人胰島素(R)優(yōu)泌林R,諾和靈R中效人胰島素(NPH)優(yōu)泌林NPH,諾和靈NPH長效人胰島素類似物來得時(shí)，諾和平預(yù)混人胰島素(70/30)優(yōu)泌林70/30,諾和靈30R預(yù)混胰島素類似物優(yōu)泌樂25,諾和銳30

20常用胰島素制劑和作用特點(diǎn)21常用胰島素種類及作用時(shí)間22常用胰島素治療方案三餐前超短+睡前長效胰島素（如：優(yōu)泌樂+來得時(shí)，諾和銳+諾和平）三餐前短效+睡前中效胰島素

（如：優(yōu)泌林R+優(yōu)泌林N，諾和靈R+諾和靈N）早晚餐前預(yù)混胰島素（如：優(yōu)泌林30R早晚餐前半小時(shí)注射，諾和靈70/30早晚餐前半小時(shí)注射，優(yōu)泌樂25，、諾和銳30餐前5分鐘注射）23

瓶裝和筆芯的區(qū)別:

各種人胰島素劑型分別有筆芯(300IU)和瓶裝(400IU)之分每瓶10毫升，每毫升40單位，共400單位每支筆芯3毫升，每毫升100單位，共300單位注意：筆芯和注射器要配套使用如果不配套使用，可導(dǎo)致注射劑量不準(zhǔn)、引起血糖波動24不同廠家筆芯只能使用各自的胰島素筆---優(yōu)伴系列注射器優(yōu)伴?經(jīng)典微調(diào)筆25Slideno26+諾和銳?諾和銳?30諾和靈?R諾和靈?N諾和靈?30R諾和靈?50R胰島素類似物人胰島素不同廠家筆芯只能使用各自廠家的胰島素筆諾和注射筆+全線胰島素及類似物產(chǎn)品胰島素的儲存方式未開封冷藏開封25度以下室溫避免過冷或過熱2-8度（皮下20天）

（靜脈3天）27胰島素注射正確的胰島素注射應(yīng)是:皮下注射

為確保胰島素的吸收穩(wěn)定可靠,就要真正做到皮下注射，針頭若插入過深（到達(dá)肌肉）或者過淺(僅到表皮),胰島素吸收速度將會受到影響。28腹部以肚臍為中心，半徑2.5cm外的距離。越靠近腰部兩側(cè)（即使是肥胖患者），皮下組織的厚度也會變薄，因此容易導(dǎo)致肌肉注射。根據(jù)可操作性/神經(jīng)血管距離/皮下組織狀況：

適合注射的部位上臂上臂側(cè)面或者后側(cè)部位；皮下組織較厚，導(dǎo)致肌肉注射的概率較低。臀部臀部上端外側(cè)部位；即使是少兒患者還是身材偏瘦的患者，該部位的皮下組織仍然豐富，最大限度降低肌肉注射的危險(xiǎn)性。大腿大腿外側(cè)；皮下組織較厚，離大腿血管和坐骨神經(jīng)較遠(yuǎn)，針頭導(dǎo)致外傷的概率較低。推薦的注射部位2012年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會胰島素注射指南29注射部位還應(yīng)考慮胰島素在不同部位的吸收差異腹部87分鐘

50%較快適合短效胰島素臀部較慢適合長效胰島素或中效胰島素大腿164分鐘50%中等至較慢手臂141分鐘50%中等至較慢適合長效胰島素或中效胰島素不同注射部位胰島素吸收不同（分鐘）：

—研究顯示，50%胰島素吸收所需要的時(shí)間腹部最快，手臂中等，大腿和臀部較慢11.TheAmericanJournalofNursing,Vol.98,No.7,pp.55+572012年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會胰島素注射指南302012年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會胰島素注射指南速效胰島素類似物可在任何注射部位給藥，因?yàn)槠湮章什痪哂胁课惶禺愋蚤L效胰島素類似物可在所有常用注射部位進(jìn)行注射，但有待更深入的研究。注射餐時(shí)胰島素等短效胰島素，最好選擇腹部希望胰島素的吸收速度較緩時(shí)，可以選擇臀部。臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)給少兒患者注射中效或者長效胰島素時(shí)，最好選擇臀部或者大腿返回312012年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會胰島素注射指南

人胰島素和預(yù)混胰島素(2)預(yù)混胰島素的推薦意見早晨，常規(guī)胰島素/NPH的預(yù)混制劑應(yīng)注射于腹部，以加快短效胰島素的吸收，便于控制早餐后血糖的波動晚上，任何含有NPH的混合胰島素應(yīng)注射于大腿或臀部，以延緩吸收，減少夜間低血糖的發(fā)生返回32關(guān)于注射部位輪換的推薦：將注射部位分為四個(gè)象限（大腿或臀部可等分為兩個(gè)等分區(qū)域），每周使用一個(gè)象限并始終按順時(shí)針方向進(jìn)行輪換在任何一個(gè)象限或等分區(qū)域內(nèi)注射時(shí)，每次的注射點(diǎn)都應(yīng)間隔至少1cm，以避免重復(fù)的組織損傷；DiagramscourtesyofLourdesSaez-deIbarraandRuthGaspar,DiabetesNursesandSpecialistEducatorsfromLaPazHospital,Madrid,Spain.LumberT.Tipsforsiterotation.Whenitcomestoinsulin.whereyouinjectisjustasimportantashowmuchandwhen.DiabetesForecast2004;57:68-70.ThatcherG.Insulininjections.Thecaseagainstrandomrotation.AmJNurs1985;85:690-2.2012年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會胰島素注射指南33注射部位的輪換：注射部位左右對稱輪換：左邊一周，右邊一周，左邊一次，右邊一次，2012年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會胰島素注射指南34點(diǎn)與點(diǎn)至少1cm的距離關(guān)于捏皮的推薦：當(dāng)針頭長度大于5毫米時(shí)，需考慮患者的皮下脂肪厚度必要時(shí)需捏起皮膚掌握捏皮的正確方法最佳的注射步驟為：捏起皮膚形成皮褶；和皮褶表面呈90°角進(jìn)針后，緩慢推注胰島素；當(dāng)活塞完全推壓到底后，針頭在皮膚內(nèi)停留10秒鐘（采用胰島素筆注射）；拔出針頭；松開皮褶。正確的捏皮手法錯(cuò)誤的捏皮手法2012年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會胰島素注射指南35胰島素注射的注意事項(xiàng)1、藥物選擇正確：看清醫(yī)囑，了解藥物2、抽吸藥物的注意事項(xiàng)：預(yù)混需搖10余次3、關(guān)注病人是否進(jìn)餐：主食大于一兩4、注射時(shí)間：餐前5-30分鐘(睡前)5、皮膚消毒的方法：75%酒精6、用藥后的觀察：低血糖(頭昏,心慌,出冷汗等)7、胰島素注射和特殊檢查：糖耐量試(OGTT)空腹B超36關(guān)于筆與針頭筆用針頭一次性使用，院感要求，折斷風(fēng)險(xiǎn)，針刺傷風(fēng)險(xiǎn)針頭護(hù)士長可以在庫房領(lǐng)取，收費(fèi)2元，編碼6102，肌肉注射（使用胰島素專用注射器加收）各廠家胰島素筆可以讓患者在第二住院大樓自費(fèi)藥房購買，金額200-350元，筆芯不要混用，不符合院感要求若患者只是短期住院使用，可讓醫(yī)生開10毫升的劑型，使用胰島素空針注射37目錄糖尿病的概念及流行病學(xué)糖尿病的胰島素注射糖尿病的血糖監(jiān)測糖尿病的低血糖處理38各科室住院的糖尿病現(xiàn)狀糖尿病是院內(nèi)各科室第四大最常見的伴隨疾病出院病人中10-12％是糖尿病人29%的心血管手術(shù)病人是糖尿病患者普遍地，糖尿病人的住院長度會多1至3天HoganP,etal.DiabetesCare.2003;26:917–932.AmericanCollegeofEndocrinology.Positionstatementoninpatientdiabetesandmetaboliccontrol.EndocrinePractice.2004;10(1):77-82.39住院患者中的糖尿病可能導(dǎo)致更高的住院率更長的住院時(shí)間更多的流程,治療更多的感染更多的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)……！40血糖水平和住院結(jié)局的關(guān)系高血糖是以下情況的風(fēng)險(xiǎn)因子病危患者死亡率心梗并發(fā)癥中風(fēng)并發(fā)癥心血管手術(shù)并發(fā)癥41低血糖低血糖的危害造成腦細(xì)胞損害，嚴(yán)重可導(dǎo)致癡呆及死亡影響心功能，誘發(fā)心絞痛、心梗低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加的常見特點(diǎn)高齡口服藥物攝取減少慢性腎衰肝臟疾病Beta受體阻滯劑血糖水平和住院結(jié)局的關(guān)系42MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrPract.2009;15(4).綜合病房餐前血糖目標(biāo)<7.8mmol/L隨機(jī)血糖目標(biāo)<10.0mmol/L為避免低血糖發(fā)生，當(dāng)血糖<5.6mmol/L應(yīng)重新評估胰島素劑量特殊情況下，可以為患者調(diào)整上述血糖目標(biāo)AACE/ADA推薦的綜合病房血糖控制目標(biāo)血糖水平接近7.8mmol/L是適合所有住院患者的血糖控制目標(biāo)43MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrPract.2009;15(4).治療的目標(biāo)是保證母親和胎兒的健康。血糖維持在正常水平，空腹血糖3.3-5.6mmol/L餐前半小時(shí)血糖3.3-5.8mmol/L餐后2小時(shí)及夜間血糖4.4-6.7mmol/LHbA1C<6%同時(shí)避免低血糖及酮癥的發(fā)生妊娠糖尿病患者血糖控制目標(biāo)44不同時(shí)期監(jiān)測血糖的意義45血糖監(jiān)測頻率圖例46

影響監(jiān)測結(jié)果的因素飲食狀況情緒狀況疾病影響用藥狀況47血糖監(jiān)測的原則糖尿病病情越不穩(wěn)定者，越是需要加強(qiáng)監(jiān)測患者一般情況越差，越需要加強(qiáng)監(jiān)測對血糖達(dá)標(biāo)要求越高（如手術(shù)）越需要加強(qiáng)監(jiān)測年齡越老或越小，患者機(jī)體反應(yīng)差，低血糖發(fā)生越不易察覺，越需要加強(qiáng)監(jiān)測48向紅丁,自己戰(zhàn)勝糖尿病,北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,170-171.

監(jiān)測血糖注意事項(xiàng)空腹血糖盡量早抽餐后2小時(shí)必須從第一口飯開始算時(shí)間監(jiān)測餐后血糖必須和平時(shí)一樣打針吃藥49SMBG正確的操作方法（一）1.清潔采血部位部位：指腹側(cè)面、耳垂、足跟、前臂清潔：可用酒精消毒，避免使用碘伏待干：棉簽擦干50SMBG正確的操作方法（二）2.獲得充足的血樣將采血部位自然下垂片刻,適當(dāng)按摩使用適當(dāng)?shù)牟裳鳙@得足量的血樣切勿以擠壓采血部位獲得血樣，否則組織間液進(jìn)入會稀釋血樣而干擾血糖測試結(jié)果3.一次性吸取足量的血樣量51血糖測量簡要步驟查對↓消毒皮膚，待干（酒精消毒）↓正確取出試紙后，立即蓋緊瓶蓋↓

校對好試紙?zhí)柎a（必要時(shí)）↓采血，一次性吸取足量的血樣量↓記錄結(jié)果，正確處理針頭及試紙等廢棄物52血糖測試注意事項(xiàng)關(guān)于試紙關(guān)于儀器關(guān)于采血53關(guān)于試紙不可放在冰箱內(nèi)或陽光下或受潮（非獨(dú)立包裝）一瓶試紙三個(gè)月內(nèi)用完54關(guān)于血糖儀血糖儀與試紙的號碼要一致（免條碼除外）定期清潔、定期校正55關(guān)于采血偏癱者測量健側(cè)肢體采血深淺適度，做到采血量適宜，避免擠壓出血，以減少誤差56血糖監(jiān)測的管理按要求按時(shí)監(jiān)測正確監(jiān)測做好記錄：記錄特殊情況分析查找原因57目錄糖尿病的概念及流行病學(xué)糖尿病的胰島素注射糖尿病的血糖監(jiān)測糖尿病的低血糖處理58低血糖癥——定義正常人血糖小于2.8mmol/L（50mg/dl），可診斷為低血糖癥糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L即是低血糖低血糖（Whipple）三聯(lián)征：

低血糖癥狀和體征血糖濃度降低血糖升高至正常時(shí)癥狀消失或顯著減輕實(shí)用內(nèi)科學(xué)第十版P86359糖尿病相關(guān)低血糖癥——常見原因胰島素使用不當(dāng)或過量口服降糖藥使用不當(dāng)或過量食物攝入不足過量運(yùn)動（時(shí)間過長、強(qiáng)度過大、突然運(yùn)動）腎功減退導(dǎo)致藥物清除率降低腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭6061低血糖癥注意事項(xiàng)(1)——夜間低血糖可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，并可能導(dǎo)致猝死預(yù)防措施：如果睡前血糖水平低于5.5-6mmol/L，需在睡前加餐；減少晚飯前或睡前胰島素劑量；若劑型不合理，也需調(diào)整；加強(qiáng)夜間對患者的監(jiān)測621型糖尿病患者病程超過20年后，有50%患者可以出現(xiàn)無意識性低血糖。嚴(yán)格的血糖控制、既往低血糖發(fā)作、以及飲酒，均可誘發(fā)無意識性低血糖。糖尿病患者合并自主神經(jīng)病變時(shí)，也容易發(fā)生無意識的低血糖，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。低血糖癥注意事項(xiàng)(2)—無意識性低血糖63糖尿病低血糖癥-治療補(bǔ)充葡萄糖：立即給與葡萄糖，輕者口服，重者靜脈注射無葡萄糖時(shí)可給予口服半杯甜果汁、糖水，進(jìn)食15克碳水化合物（2-3塊餅干）15分鐘后需監(jiān)測血糖，若沒恢復(fù)需重復(fù)前面步湊若離下一餐時(shí)間超過2小時(shí)，需少量進(jìn)食長效磺脲類藥物（如優(yōu)降糖）導(dǎo)致的低血糖癥往往持續(xù)較久，給予葡萄糖在病人意識恢復(fù)后有可能再次陷入昏迷，須連續(xù)觀察3天，以保證病人完全脫離危險(xiǎn)期使用拜糖平和米格列醇發(fā)生低血糖時(shí)不能采用進(jìn)食碳水化合物，需直接服用含糖飲料。64低血糖癥——治療進(jìn)食食物(15-20g)口服葡萄糖水半杯口服蔗糖患者有意識靜脈輸注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg胰高糖素肌注或者皮下注射患者意識障礙每