第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理

湖北醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院護(hù)理三系外科教研室劉俊第二十六章

胃十二指腸疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容

第一節(jié)、解剖生理概要第二節(jié)、胃十二指腸潰瘍及并發(fā)癥1.胃十二指腸潰瘍2.胃十二指腸潰瘍急性穿孔3.胃十二指腸潰瘍大出血4.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻第三節(jié)、胃癌教學(xué)目標(biāo)識(shí)記

胃十二指腸的解剖生理特點(diǎn)胃十二指腸潰瘍、胃癌的病因病理理解

胃十二指腸潰瘍、胃癌的臨床表現(xiàn)胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)胃十二指腸疾病的處理原則運(yùn)用

胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人的護(hù)理胃十二指腸疾病手術(shù)病人并發(fā)癥的預(yù)防、觀察和護(hù)理★為重點(diǎn)

第一節(jié)解剖和生理概要胃的解剖

旅客發(fā)生緊急情況時(shí)的處置

創(chuàng)胃的血供

胃的血供：豐富動(dòng)脈：胃后動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈靜脈：與同名動(dòng)脈伴行

胃的淋巴引流

胃的神經(jīng)胃的生理兩大功能：運(yùn)動(dòng)、分泌是貯存、消化食物的重要器官混合性食物從進(jìn)食至胃完全排空約需4-6小時(shí)胃液約1500-2500ml，由胃酸、胃酶、電解質(zhì)、粘液、水分組成十二指腸位于幽門和空腸間，長(zhǎng)25cm左右，形成C狀包繞胰頭分四部球部:是十二指腸潰瘍的好發(fā)部位降部:后內(nèi)側(cè)中下1/3是膽總管和胰管的共同開(kāi)口水平部:腸系膜上動(dòng)、靜脈在水平部的末端前方下行升部:十二指腸懸韌帶是十二指腸與空腸分界的解剖標(biāo)志第三節(jié)胃十二指腸潰瘍及并發(fā)癥十二指腸前壁小潰瘍病因攻擊因子

胃酸、胃蛋白酶、微生物、藥物等（病理性高胃酸分泌)保護(hù)因子

胃粘膜屏障胃粘膜屏障受損胃潰瘍、十二指腸潰瘍病理生理和分型胃潰瘍多發(fā)于胃小彎根據(jù)胃潰瘍發(fā)生部位和胃酸分泌可分四型（1.2.3.4型）十二指腸潰瘍發(fā)生在壺腹部球部以下潰瘍?yōu)榍蚝鬂兣R床表現(xiàn)1.特點(diǎn):反復(fù)性:慢性過(guò)程呈反復(fù)發(fā)作周期性:發(fā)作呈周期性節(jié)律性:發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性2.癥狀3.體征輔助檢查胃鏡檢查X線鋇餐檢查胃酸測(cè)定處理原則1.非手術(shù)治療（1）一般治療：飲食、生活、心理、勞逸結(jié)合（2）藥物治療：抑酸藥、保護(hù)胃粘膜藥

手術(shù)治療（1）適應(yīng)癥a、內(nèi)科治療無(wú)效者b、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者:急性穿孔、大出血c、瘢痕性幽門梗阻d、癌變（2）手術(shù)方式a、胃大部切除術(shù)：畢Ⅰ式、畢Ⅱ式、胃大部切除術(shù)后Roux-en-y吻合術(shù)

b、迷走N切斷術(shù)：較少用

胃大部切險(xiǎn)術(shù)畢Ⅰ式畢Ⅱ式迷走N切斷術(shù)迷走N干切斷術(shù)選擇性迷走N切斷術(shù)高選擇性迷走N切斷術(shù)

護(hù)理診斷1.疼痛:與粘膜受刺激有關(guān)2.潛在并發(fā)癥:出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合征、腹瀉、殘胃癌等

護(hù)理措施1.緩解疼痛（1）心理護(hù)理（2）用藥護(hù)理（3）飲食指導(dǎo)2.預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)護(hù)理措施★1.觀察和預(yù)防胃大部切除術(shù)并發(fā)癥a、出血、感染、傾倒綜合征b、吻合口潰瘍c、殘胃癌2.觀察和預(yù)防迷走N切斷術(shù)后并發(fā)癥a、胃潴留：禁食、胃腸減壓、靜脈輸液b、胃小彎壞死穿孔c、腹瀉：抑制腸蠕動(dòng)藥、飲食指導(dǎo)d、吞咽困難：1-2月可緩解，必要時(shí)食管擴(kuò)張

術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理1、胃大部切除術(shù)后★a、術(shù)后出血b、感染c、十二指殘端破裂d、胃腸吻合口破裂或瘺e、殘胃癌f、術(shù)后梗阻：輸入段梗阻吻合口梗阻輸出段梗阻術(shù)后出血1、24h內(nèi)出血（兇險(xiǎn)）2、4-6天出血3、10-20天出血

十二指殘端破裂:3-6天原因:輸入段梗阻表現(xiàn):上腹突發(fā)劇痛、發(fā)熱、WBC↑、腹穿結(jié)果、腹部體征胃腸吻合口破裂或瘺：3-7天原因：吻合口張力大、低蛋白表現(xiàn)：腹痛、發(fā)熱、傷口敷料被膽汁浸濕胃排空障礙（殘胃蠕動(dòng)無(wú)力）7-10天原因：1、膽汁反流（主因）2、輸出段腸麻痹功能紊亂3、與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)表現(xiàn)：脹、痛、吐食物和膽汁術(shù)后梗阻1.輸入段梗阻:急性完全性輸入段梗阻、慢性不完全性輸入段梗阻2.吻合口梗阻3.輸出段梗阻急性完全性輸入段梗阻慢性不完全性輸入段梗阻輸出段梗阻晚期并發(fā)癥1.堿性反流性胃炎：燒心、吐膽汁樣液2.傾倒綜合征早期傾倒綜合征：餐后半小時(shí)出現(xiàn)晚期傾倒綜合征：餐后2-4小時(shí)出現(xiàn)3.營(yíng)養(yǎng)性合并癥健康教育告知病人及家屬潰瘍病的有關(guān)知識(shí)強(qiáng)調(diào)保持樂(lè)觀情緒的重要性和方法強(qiáng)調(diào)勞逸結(jié)合飲食指導(dǎo)學(xué)會(huì)正確服用藥物定期門診隨訪二、胃十二指腸潰瘍急性穿孔★病因和病理1、病因：為潰瘍突破漿膜所致2、臨床病理特點(diǎn)：高酸、高堿性消化液刺激→化學(xué)性腹膜炎→“樣板強(qiáng)直”→消化液溢出減少、腹膜滲出液稀釋→腹痛減輕→細(xì)菌侵入滋生→細(xì)菌性腹膜炎→癥狀加重臨床表現(xiàn)癥狀：a、穿孔多發(fā)于夜間空腹或飽食后，b、突發(fā)上腹刀割樣劇痛，迅速波及全腹，c、并有生命體征改變感染特點(diǎn)：發(fā)熱、休克

體征視診：表情痛苦，倦曲位，舟狀腹，腹式呼吸減弱或消失觸診：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張（板狀腹）叩診：肝濁音界縮小或消失聽(tīng)診：腸鳴音減弱或消失

輔助檢查X線：膈下游離氣體血常規(guī)：WBC及中性粒細(xì)胞腹穿：抽出白色或黃色混濁液體，可含食物殘?jiān)蚰懼跸掠坞x

氣體

處理原則非手術(shù)治療適應(yīng)癥：空腹穿孔、超過(guò)24h，腹膜炎局限，無(wú)出血梗阻措施：半臥位、胃腸減壓、禁食、補(bǔ)液、抗生素應(yīng)用、病情觀察手術(shù)治療單純性穿孔修補(bǔ)術(shù)：老年年弱、穿孔時(shí)間長(zhǎng)胃大部切除術(shù)：繼往有出血、幽門梗阻，疑為癌性潰瘍者

護(hù)理診斷1.疼痛：與消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)2.體液不足：與消化液大量丟失有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)殘余膿脹：與并發(fā)腹膜炎有關(guān)護(hù)理措施★1.緩解疼痛（1）禁食、胃管（2）體位（3）用抗生素2.維持體液平衡3.預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿脹（1）體位：半臥位（2）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、控制感染（3）保持腹腔引流通暢三胃十二指腸潰瘍大出血病因與病理1.病因:為潰瘍侵蝕基底血管所致破裂.2.臨床病理特征:潰瘍基底血管破裂→出血→嘔血及柏油樣大便→休克前期或休克期表現(xiàn).血紅蛋白值明顯下降.臨床表現(xiàn)嘔血、黑便？失血表現(xiàn)：大于400ml，面色蒼白、口渴、脈快；大于800ml，休克癥狀：煩躁不安、脈細(xì)速、呼吸急促、血壓下降腹部體征：上腹部輕度壓痛，腸鳴音亢進(jìn)輔助檢查纖維胃鏡檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血管造影處理原則非手術(shù)治療■一般處理：禁食、留置胃管、休息、鎮(zhèn)靜、吸氧■補(bǔ)充血容量：輸液、輸血■止血：藥物止血、內(nèi)鏡止血■胃鏡下止血手術(shù)治療指征:1.嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)出現(xiàn)休克2.經(jīng)非手術(shù)治療出血不止或暫止血又復(fù)發(fā)3.老年患者，血管硬化，難以自止4.近期曾發(fā)生過(guò)大出血或合并幽門梗阻或穿孔5.胃鏡檢查有動(dòng)脈搏動(dòng)性出血的方式：胃大部切除術(shù)、貫穿縫扎止血術(shù)等護(hù)理診斷1.焦慮、恐懼：與大出因有關(guān)2.體液不足：與出血后血容量↓有關(guān)護(hù)理措施★1.緩解焦慮、恐懼：清理嘔吐物2.維持體液平衡：（1）體位：平臥位，頭偏向一側(cè)（2）補(bǔ)充血容量：建立通道（3）止血：藥物或冰鹽水洗胃（4）飲食：禁食，出血停止后可進(jìn)流食（5）嚴(yán)密病情觀察及生命體征四、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻病因及病理病因：

幽門附近潰瘍?cè)谟线^(guò)程中，瘢痕組織形成，使幽門狹窄。病理：

梗阻初期（胃排空受阻）↑蠕動(dòng)→、胃壁肌肉代償性增厚病情發(fā)展（胃排空障礙加?。复鷥敼δ堋?、胃高度擴(kuò)張最后→蠕動(dòng)↓、胃內(nèi)容物潴留→嘔吐→水電解質(zhì)營(yíng)養(yǎng)素?fù)p失→低K低CL性堿中毒。

臨床表現(xiàn)a、上腹不適：噯氣酸臭味b、突出表現(xiàn)：嘔吐大量宿食c、營(yíng)養(yǎng)不良d、腹部體征：胃型和胃蠕動(dòng)波輔助檢查1.胃鏡檢查：胃內(nèi)大量食物和胃液2.X線鋇餐檢查：已明確幽門梗阻者避免此檢查處理原則手術(shù)治療為主，解除梗阻，糾正代謝紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良手術(shù)：胃大部切除術(shù)胃空腸吻合術(shù)加迷走N切斷術(shù)護(hù)理診斷1.體液不足：與禁食、嘔吐、胃腸減壓有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于肌體需要量與嘔吐有關(guān)

護(hù)理措施★1.維持體液平衡：靜脈輸液、密切觀察記錄出入液量2.提供營(yíng)養(yǎng)支持：非完全梗阻給無(wú)渣半流質(zhì)，完全者禁食，手術(shù)前后輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液、輸血等3.完全梗阻者行胃腸減壓，做好術(shù)前胃的準(zhǔn)備：術(shù)前3天每晚溫鹽水洗胃（300-500ml）

第三節(jié)胃癌

我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，男性中占第二位，女性中占第四位50歲以上，男性高于女性男:女＝2:1死亡率為25.23/10萬(wàn)

胃癌病因環(huán)境飲食因素：幽門螺桿菌感染：引發(fā)胃癌的主要因素之一癌前病變和：慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、遺傳因素：有家族史的高于普通人群2-3倍病理和分型早期胃癌：病變局限于粘膜和粘膜下層，癌灶直徑在5mm以下為微小胃癌，10mm以下為小胃癌，分三型：隆起型、淺表型、凹陷型

早期胃癌各型模式圖

Ⅰ型（隆起型）

Ⅱa型（淺表隆起型）

Ⅱc型（淺表凹陷型）

Ⅲ型（凹陷型）

2、進(jìn)展期胃癌(中\(zhòng)晚期胃癌)病變超過(guò)粘膜下層侵入肌層或鄰近器官分四型:結(jié)節(jié)型(腫塊型)潰瘍局限型潰瘍浸潤(rùn)型潰瘍彌漫型

Ⅰ型（腫塊型）

Ⅱ型（潰瘍局限型）

Ⅲ型（彌漫浸潤(rùn)型）Ⅳ型（彌漫浸潤(rùn)型）

病理型分型1.乳頭狀腺癌2.管狀腺癌3.低分化腺癌4.黏液腺癌5.印戒細(xì)胞癌等■特殊類型有：腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌、未分化癌等臨床病理分期（UICC）T代表原發(fā)腫瘤浸潤(rùn)胃壁深度N代表局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)M代表腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑1.淋巴轉(zhuǎn)移(主要途徑)淋巴結(jié)分三站16組轉(zhuǎn)移途徑2.直接浸潤(rùn)3.血行轉(zhuǎn)移：肝、肺、胰、骨骼4.腹膜種植：常轉(zhuǎn)移到直腸膀胱（或直腸子宮）陷窩、腹膜轉(zhuǎn)移癌性腹水及癌性腹膜炎、轉(zhuǎn)移到卵巢、臍旁轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)（瑪麗.約瑟夫結(jié)節(jié)）

臨床表現(xiàn)

☆

癥狀：上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲不振、嘔吐、消瘦、嘔血、黑便；賁門胃底癌有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽噎體征：鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水、黃疸、腹部包塊、營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等。

輔助檢查1.內(nèi)鏡檢查：胃鏡檢查為診斷早期胃癌的有效方法組織學(xué)檢查：陽(yáng)性率達(dá)95%

輔助檢查2、影像學(xué)檢查：（1）X線氣鋇雙重造影：86.2%（2）腹部B超（3）CT、MRI3、超聲胃鏡NEW4、實(shí)驗(yàn)室檢查：隱血試驗(yàn)陽(yáng)性

處理原則☆早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療是提高胃癌療效的關(guān)鍵手術(shù)治療：根治性手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)：NEW姑息性手術(shù)短路手術(shù)化療：最主要的輔助治療其他治療：放療、介入