關(guān)注下肢血管疾病和糖尿病足

關(guān)注下肢血管疾病和糖尿病足河南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科趙志剛并發(fā)癥累及全身不容樂(lè)觀

糖尿病下肢血管疾病

糖尿病足

糖尿病下肢血管疾病

糖尿病足糖尿病下肢血管疾病動(dòng)脈粥樣硬化炎癥性血管疾病功能性血管疾病血管的真性腫瘤性疾病血管疾病糖尿病下肢血管疾病排除其他原因的情況下,糖尿病患者出現(xiàn)的下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦基底動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈等動(dòng)脈粥樣硬化定義糖尿病性大血管病變：病理冠心病腦血管意外下肢壞疽高血糖動(dòng)脈粥樣硬化使血管血流減慢，甚至阻斷血流引起大血管管壁增厚促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動(dòng)脈粥樣化纖維斑塊復(fù)雜病變破裂

從十幾歲開(kāi)始

從30歲開(kāi)始

從40歲開(kāi)始動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原遷移、增殖斑塊破裂

血栓形成

內(nèi)皮功能不全LDL氧化致動(dòng)脈粥樣硬化作用假說(shuō):內(nèi)皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL單核巨噬

細(xì)胞殘?bào)w游離

氧基內(nèi)皮損傷氧化的LDL內(nèi)皮損傷反應(yīng)假說(shuō):過(guò)渡性病損ECIEL

IEL:內(nèi)膜內(nèi)皮層 EC:內(nèi)皮細(xì)胞脂質(zhì)條紋動(dòng)脈粥樣硬化的復(fù)合病變脂質(zhì)條紋進(jìn)展為進(jìn)一步的損傷：平滑肌細(xì)胞遷移和增生成為纖維帽，覆蓋脂質(zhì)核心壞死核心形成泡沫細(xì)胞聚集纖維帽形成冠狀動(dòng)脈中破裂斑塊帶血栓的顯微照片

致命性血栓斑塊破裂處形成血栓的脂質(zhì)核心

膠原纖維帽糖尿病使周圍大血管壁硬化、管腔變細(xì)使血流不能通暢到達(dá)周圍組織嚴(yán)重者甚至管腔完全阻塞，血流中斷尤其好發(fā)生于下肢，引起下肢壞疽形成機(jī)制一般危險(xiǎn)因素家族史高血壓高血脂血粘度增加過(guò)度肥胖運(yùn)動(dòng)量過(guò)少酗酒與糖尿病有關(guān)的因素高血糖胰島素作用差尿中有白蛋白排出增加危險(xiǎn)因素下述癥狀提示你可能患有周圍大血管病變：間歇性跛行雙腿或雙手發(fā)冷足背動(dòng)脈搏動(dòng)減低、甚至消失雙腿尤其是腳在休息時(shí)也會(huì)疼痛皮膚蒼白，或紫黑色禁止吸煙控制血糖降低血脂減肥預(yù)防糖尿病動(dòng)脈粥樣化堅(jiān)持規(guī)律就診、檢查控制血壓加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)

糖尿病下肢血管疾病

糖尿病足不容忽視的糖尿病足2004年北京等地14所三甲醫(yī)院門診和住院糖尿病足患者進(jìn)行調(diào)查糖尿病患者中有15－20%在其病程中發(fā)生足潰瘍或壞疽糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15－20倍糖尿病足病醫(yī)療花費(fèi)巨大美國(guó)資料表明（1997年）足潰瘍住院的醫(yī)療費(fèi)用為10831美元，住院8.9天下肢截肢醫(yī)療費(fèi)用為17302美元，住院12天我國(guó)2004年門診和住院糖尿病足患者進(jìn)行調(diào)查糖尿病足單次平均住院費(fèi)用20058元糖尿病足相關(guān)截肢的直接費(fèi)用達(dá)到20—30萬(wàn)元，首次截肢后3年內(nèi)的康復(fù)費(fèi)用平均7-10萬(wàn)元。

糖尿病足不容忽視的問(wèn)題我國(guó)10％以上的糖尿病住院患者是因糖尿病足入院其中截肢率又高達(dá)7.3%10%7.3%定義

糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞1999WHO足底潰瘍腳趾壞疽糖尿病足的主要表現(xiàn)形式？分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無(wú)潰瘍1級(jí)表面潰瘍，臨床上無(wú)感染2級(jí)較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨的感染3級(jí)深度感染，伴有骨組織的病變或膿腫4級(jí)局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級(jí)全足壞疽糖尿病足的Wagner分級(jí)法什么是壞疽呢？組織感染壞死后，還會(huì)有腐敗菌乘虛而入，大量繁殖后進(jìn)一步破壞感染的組織。簡(jiǎn)單而言壞疽就是在活著的機(jī)體上發(fā)生的腐爛通常糖尿病足的壞疽最先出現(xiàn)在足趾，疼痛劇烈,久久不能愈合,如不及時(shí)采取措施會(huì)不斷擴(kuò)散，累及整個(gè)足部、踝關(guān)節(jié)和小腿，甚至威脅患者生命嚴(yán)重的壞疽必須采取截肢治療保護(hù)性感覺(jué)減退或喪失抵抗力下降血液循環(huán)不良造成糖尿病足的原因是什么呢？微小創(chuàng)傷潰瘍神經(jīng)病變愈合不良?jí)木医刂悄虿∽惆l(fā)病過(guò)程誰(shuí)容易患糖尿病足呢？糖尿病>10年長(zhǎng)期血糖控制差有足部潰瘍病史，曾經(jīng)發(fā)生過(guò)足部潰瘍常常有感覺(jué)異?；虬樽慊挝鼰熡袊?yán)重的腎功能衰竭或視網(wǎng)膜病變存在影響足部功能的骨科疾病生活中不太注意腳的衛(wèi)生和保健單獨(dú)生活的老年糖尿病患者防患于未然,預(yù)防遠(yuǎn)勝治療爭(zhēng)取理想的血糖控制適當(dāng)?shù)臏p肥戒煙酒非常小的破潰都應(yīng)該到醫(yī)院清創(chuàng)處理早發(fā)現(xiàn)早治療！積極的進(jìn)行自我足部檢查至少半年請(qǐng)醫(yī)生對(duì)自己的腳做一次檢查，如果有糖尿病足，應(yīng)該至少每3個(gè)月復(fù)診一次一旦發(fā)生了潰瘍要立刻去看醫(yī)生，并且最少1-3周復(fù)查一次觀察腳的形態(tài)有無(wú)異常檢查足部的血管和神經(jīng)足背動(dòng)脈看搏動(dòng)是否正常足的各個(gè)部分感覺(jué)是否正常足部各個(gè)關(guān)節(jié)是否有異常自己怎么做足部檢查呢？足部日常保健積極的進(jìn)行自我足部檢查每天用溫水和無(wú)刺激的肥皂洗腳洗腳水的溫度不要太高，以不燙手為宜！洗后仔細(xì)的擦干以防止細(xì)菌的滋生足部干燥的患者在腳擦干后涂些護(hù)膚品洗腳后及時(shí)修剪趾甲穿鞋襪的講究鞋子寬大，透氣鞋子前部最好是圓形或者方形，不擠腳穿鞋前檢查鞋里是否有異物，粗糙磨腳的地方新鞋千萬(wàn)別穿太久，每次穿著20-30分鐘為宜襪子襪子不能太緊穿吸汗透氣的棉襪勤洗勤換不穿破損或有補(bǔ)丁的襪子穿鞋襪的講究生活中需特別避免的問(wèn)題不能用電褥子和熱水袋，也不要洗桑拿浴不要在寒冷的天氣里長(zhǎng)期暴露于室外不要赤足光腳糖尿病足的治療較輕的糖尿病足可以通過(guò)加強(qiáng)足部保護(hù)，改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)進(jìn)行治療嚴(yán)重者的糖尿病足還可能會(huì)截肢，而造成嚴(yán)重的殘疾足部疾患如何處理？甲溝炎陷甲真菌感染雞眼或老繭及時(shí)到醫(yī)院就診趾甲不宜剪得太短不穿公用拖鞋、不在公共浴室切忌自行在雞眼上涂雞眼藥處理方法家中自備急用處理傷口的藥品及敷料腳部損傷傷口消毒： 溫水及溫性肥皂沖洗傷口 消毒藥水(新潔而滅)消毒傷口包扎： 用敷料覆蓋傷口，勿用崩帶緊 纏傷口，以防阻斷血液循環(huán)醫(yī)院就診： 經(jīng)常觀察傷口，若出現(xiàn)紅腫熱 痛、化膿、顏色變黑等惡化現(xiàn) 象，應(yīng)迅速就診足部疾患如何處理？下肢血管疾病

檢測(cè)手段病史采集體格檢查輔助檢查病史采集體格檢查輔助檢查

病史采集要了解糖尿病人患病持續(xù)時(shí)間治療方式其他并發(fā)癥情況識(shí)別腳出現(xiàn)潰瘍的原因、持續(xù)時(shí)間、程度和進(jìn)展情況；病史采集體格檢查輔助檢查

體格檢查注意潰瘍面的外觀、范圍、深度、溫度、氣味，

確定腳有無(wú)畸形、浮腫、軟組織感染或骨髓炎

檢查患者對(duì)側(cè)肢體情況及鞋襪是否合適病史采集體格檢查輔助檢查

1.神經(jīng)系統(tǒng)檢查目的是了解患者是否仍存在保護(hù)性的神經(jīng)感覺(jué)10克尼龍絲

一頭接觸于患者的大腳趾、腳跟和前腳底外側(cè)，用手按住尼龍絲的另一頭，并輕輕施壓，正好使尼龍絲彎曲，患者腳底或腳趾此時(shí)能感覺(jué)到腳底的尼龍絲，則為正常，否則為不正常音叉來(lái)檢查患者對(duì)振動(dòng)的感覺(jué)

2.皮膚溫度檢查檢查皮膚對(duì)溫度變化的感覺(jué)，反應(yīng)神經(jīng)功能是否受損定性檢查即將音叉或一根細(xì)不銹鋼棍置于溫?zé)崴?，取出后測(cè)定患者不同部位的皮膚感覺(jué)，同時(shí)與正常人對(duì)照定量檢查需要用儀器

3.壓力測(cè)定通過(guò)測(cè)定腳不同部位的壓力，了解患者是否有腳部壓力異常通常讓受試者站在有多點(diǎn)壓力敏感器的平板上，通過(guò)掃描成像，在計(jì)算機(jī)上分析

4.周圍血管檢查（1）血管超聲檢查：通過(guò)檢查明確血管有無(wú)狹窄或閉塞（2）踝動(dòng)脈-肱動(dòng)脈血壓比值：反映下肢血壓與血管狀態(tài)，正常值為1.0-1.4；﹤0.9為輕度缺血，0.5~0.7為中度缺血，﹤0.5為嚴(yán)重缺血。嚴(yán)重缺血的患者容易導(dǎo)致下肢壞疽（3）血管造影：了解下肢血管閉塞程度和部位，為截肢平面或血管旁路手術(shù)提供依據(jù)（4）跨皮氧分壓測(cè)定：反映微循環(huán)狀態(tài)，同時(shí)反映周圍動(dòng)脈的供血狀（5）血流變學(xué)檢查：全血粘度,血漿比粘度,全血還原粘度；紅細(xì)胞聚集指數(shù),紅細(xì)胞剛性指數(shù)；血漿纖維蛋白原含量測(cè)定

5.

潰瘍合并感染的檢查用探針探查懷疑有感染的潰瘍，如發(fā)現(xiàn)竇道，探及骨組織，要考慮骨髓炎同時(shí)用探針取潰瘍深部的標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，增加培養(yǎng)出感染細(xì)菌的特異性深部感染或骨病變還可用X線平片、同位素掃描或磁共振檢查等方法鑒別

脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈捫診踝/肱動(dòng)脈血壓比值（ABI）檢測(cè)

脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈捫診踝/肱動(dòng)脈血壓比值（ABI）檢測(cè)

脛后動(dòng)脈捫診：將右手食指、中指及無(wú)名指三指指端在內(nèi)踝和跟踺

之間觸診，看是否有脛后動(dòng)脈搏動(dòng)足背動(dòng)脈捫診：將右手食指、中指及無(wú)名指三指指端在踝關(guān)節(jié)前方，

內(nèi)、外踝連線中點(diǎn)、拇長(zhǎng)伸肌腱外側(cè)觸診看是否有足背動(dòng)脈搏動(dòng)

脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈捫診

踝/肱動(dòng)脈血壓比值（ABI）檢測(cè)儀器：NicoletVersalabSE型雙相多普勒血流探測(cè)儀

ABI套件及多普勒凝膠ABI檢測(cè)⑴患者仰臥休息10分鐘，將血壓套袖舒適的縛在患者上臂，下沿在肘窩上部1英寸左右⑵將多普勒凝膠涂在肘前區(qū)成1-2cm的帶狀，注意凝膠用量要足夠⑶打開(kāi)多普勒超聲探頭，檢查者執(zhí)筆式持探頭，并將它置于肘前區(qū)與表面皮膚成約45－60度角，在肘前區(qū)皮膚附近移動(dòng)探頭，直到聽(tīng)到清晰的動(dòng)脈搏動(dòng)聲音，將探頭保持在該位置⑷向血壓套袖中加壓，直到脈搏聲音停止后，繼續(xù)加壓約10－20mmHg.⑸以每秒2mmHg的速度放氣直到聽(tīng)到第一個(gè)動(dòng)脈搏動(dòng)的聲音，立即從血壓讀數(shù)表中讀取相應(yīng)的血壓值，完全放氣，并記錄此血壓值⑹用相同的血壓套袖適度的綁縛于同側(cè)的踝關(guān)節(jié)上⑺觸診內(nèi)踝以確定脛后動(dòng)脈的位置

⑻如果能觸及搏動(dòng)，在搏動(dòng)部位用多普勒凝膠涂成1－2cm的帶狀如不能觸及搏動(dòng)，則把凝膠涂在整個(gè)區(qū)域，將多普勒超聲探頭在附近移動(dòng)直到聽(tīng)到清晰的動(dòng)脈搏動(dòng)聲音。然后按照步驟4－5

操作測(cè)得脛后動(dòng)脈收縮壓⑼觸診同側(cè)足弓背部來(lái)尋找足背動(dòng)脈。仿照步驟8使用多普勒凝膠和超聲探頭測(cè)得足背動(dòng)脈收縮壓⑽把袖套綁縛于另一側(cè)的踝關(guān)節(jié)，仿照步驟7－9測(cè)量脛后和足背動(dòng)脈收縮壓⑾在另一測(cè)上肢重復(fù)步驟1－5，測(cè)得另一側(cè)臂收縮壓

臂收縮壓由兩側(cè)上肢血壓來(lái)確定較高的血壓值作為臂收縮壓踝收縮壓由每側(cè)脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈血壓確定較高的血壓值作為該側(cè)踝收縮壓

左踝收縮壓右踝收縮壓

臂收縮壓臂收縮壓

診斷時(shí)選用兩個(gè)ABI值中較低的值左ABI＝右ABI＝ABI≤0.9