第七章 生命體征觀察與護(hù)理

基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第七章

生命體征的觀察與護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1．掌握生命體征的正常值、測量方法及注意事項，異常生命體征的觀察及護(hù)理措施。2．熟悉生命體征的生理性變化，體溫計和血壓計的種類及構(gòu)造。3．了解與生命體征有關(guān)的解剖和生理知識。4．能夠正確地測量和記錄生命體征，并對生命體征異常病人給予相應(yīng)護(hù)理。5．具有較強(qiáng)的人際溝通能力和嚴(yán)謹(jǐn)求實的工作態(tài)度，操作規(guī)范、數(shù)值準(zhǔn)確、關(guān)心病人。重點難點1.生命體征的正常值、測量方法及注意事項，異常生命體征的觀察及護(hù)理措施2.正確地測量和記錄生命體征，并對生命體征異常病人給予相應(yīng)護(hù)理措施3.具有較強(qiáng)的人際溝通能力和嚴(yán)謹(jǐn)求實的工作態(tài)度，操作規(guī)范、數(shù)值準(zhǔn)確、關(guān)心病人1.異常生命體征的觀察2.血壓的測量方法及注意事項重點難點本章主要內(nèi)容第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理第三節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理第四節(jié)血壓的觀察與護(hù)理

第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理體溫:體核溫度人體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度。

特點：相對穩(wěn)定，較皮膚溫度高。一、體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)（一）體溫的產(chǎn)生糖、脂肪蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)在人體內(nèi)通過氧化分解釋放熱量。

50%轉(zhuǎn)化為熱能，維持體溫。

50%貯存于三磷酸腺苷（ATP）內(nèi)，供機(jī)體利用，最終轉(zhuǎn)化為熱能散發(fā)到體外。進(jìn)食骨骼肌運動交感神經(jīng)興奮甲狀腺素分泌增多輻射傳導(dǎo)對流蒸發(fā)產(chǎn)熱散熱散熱中樞產(chǎn)熱中樞生理性、行為性體溫調(diào)節(jié)一、體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)（二）產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱部位：肝臟、骨骼肌二、正常的體溫及其生理性變化（一）正常體溫

1.體溫的單位

攝氏溫度（℃）和華氏溫度（℉）

℉=℃×9/5+32℃=（℉-32）×5/91724年，荷蘭人華倫海特制定了華氏溫標(biāo)，他把一定濃度的鹽水凝固時的溫度定為0℉，把純水凝固時的溫度定為32℉，把標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下水沸騰的溫度定為212℉，中間分為180等份，每一等份代表1度，這就是華氏溫標(biāo)，用符號F表示，這就是華氏溫度。Fahrenheit曾發(fā)現(xiàn)氣壓表的水銀柱高度隨溫度而變化，這就促使他開始對水銀溫度計進(jìn)行研究。

1714年，他終于制成了第一支玻璃水銀溫度計。這種溫度計的刻度是按歷史上最早出現(xiàn)的溫標(biāo)(華氏溫標(biāo))來劃分的。最初，華氏溫標(biāo)選用NH4Cl(氯化銨)和水的混合物的溫度為0°，而以人(他妻子)的體溫為96°。二、正常的體溫及其生理性變化（一）正常體溫

2.成人正常體溫平均值及波動范圍··二、正常的體溫及其生理性變化（二）體溫的生理性變化··

1.晝夜2.年齡

3.性別4.環(huán)境5.藥物

6.其他

一般波動范圍不超過0.5－1.0℃三、異常體溫的觀察及護(hù)理（一）體溫過高:又稱發(fā)熱機(jī)體在致熱原的作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移，產(chǎn)熱增加、散熱減少，引起體溫超出正常范圍。根據(jù)致熱原的性質(zhì)和來源的不同，分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱兩大類。各種病原體感染引起，如細(xì)菌、病毒、真菌等。由病原體以外的各種物質(zhì)引起，包括吸收熱、變態(tài)反應(yīng)性發(fā)熱、中樞性發(fā)熱等。

三、異常體溫的觀察及護(hù)理（一）體溫過高

1.發(fā)熱的程度：以口腔溫度為例耐受最高溫度是40.6~41.4，體溫高達(dá)43度很少人能存活。

腋下溫度3５～３８度為低熱,３８～３９度為中度發(fā)熱,３９～４０度為高熱,４０度以上為超高熱拓展知識高熱對機(jī)體的影響

循環(huán)系統(tǒng)：T↑1℃，P↑10~15次／分呼吸系統(tǒng)：T↑1℃，R↑3-4次／分消化系統(tǒng)：唾液，消化液減少↓食欲↓口唇干裂各組織：需氧↑泌尿系統(tǒng)：腎血流↓尿量↓比重↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦缺血缺氧輕—頭痛、頭暈重—驚厥、昏迷

（一）體溫過高——發(fā)熱過程

2.發(fā)熱的過程及表現(xiàn)（1）體溫上升期特點：產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高臨床表現(xiàn)：皮膚蒼白無汗、畏寒上升形式：有驟升和漸升兩種形式

（一）體溫過高——發(fā)熱過程

（2）高熱持續(xù)期特點：產(chǎn)熱和散熱趨于平衡

體溫持續(xù)在較高狀態(tài)臨床表現(xiàn)：皮膚灼熱、顏面潮紅口唇干燥、頭痛、頭暈呼吸、脈搏加快持續(xù)時間：因病情和治療效果而異（2）高熱持續(xù)期

（一）體溫過高——發(fā)熱過程

（3）退熱期··特點：散熱大于產(chǎn)熱，直至體溫恢復(fù)正常臨床表現(xiàn)：大量出汗，皮膚溫度降低退熱方式：驟降和漸降

3.常見熱型（1）稽留熱：體溫維持在39℃以上，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)波動范圍不超過1℃。多見于肺炎球菌肺炎、傷寒等。（一）體溫過高——常見熱型（2）弛張熱

體溫在39℃以上，波動幅度大，24小時內(nèi)溫差可達(dá)1℃以上，體溫最低時仍高于正常水平。多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、嚴(yán)重化膿性疾病等。（一）體溫過高——常見熱型（3）間歇熱

體溫驟然升至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵拢?jīng)過一個間歇，體溫再次升高，并反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。多見于瘧疾等。（一）體溫過高——常見熱型（4）不規(guī)則熱

發(fā)熱無一定規(guī)律，持續(xù)時間不等。多見于流行性感冒，癌性發(fā)熱等。（一）體溫過高——常見熱型4.發(fā)熱病人的護(hù)理（一）體溫過高（1）病情觀察測T:高熱q4h，正常3d后→1～2次/d（2）降溫物理降溫、藥物降溫30min后再測（3）飲食調(diào)養(yǎng)補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)和水分（4）保證休息（5）促進(jìn)舒適、預(yù)防并發(fā)癥口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、安全護(hù)理（6）健康教育

三、異常體溫的觀察及護(hù)理

1.常見原因（1）散熱過多（2）產(chǎn)熱減少（3）體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不良或受損2.臨床表現(xiàn)皮膚蒼白、皮溫下降、呼吸減慢、心律不齊、脈搏細(xì)弱、血壓下降、感覺和反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。（二）體溫過低3.體溫過低病人的護(hù)理（二）體溫過低

（1）密切觀察生命體征（2）提高環(huán)境溫度：維持室溫22℃～24℃

（3）給予保暖措施：加蓋衣被、給予熱飲，防止?fàn)C傷等（4）加強(qiáng)病因治療：去除病因（5）做好健康宣教四、體溫的測量（一）體溫計的種類和構(gòu)造1.玻璃汞柱式體溫計2.電子體溫計3.紅外線測溫儀4.可棄式化學(xué)體溫計（一）體溫計的種類和構(gòu)造1.玻璃汞柱式體溫計2.電子體溫計（一）體溫計的種類和構(gòu)造3.紅外線測溫儀4.可棄式化學(xué)體溫計

（二）體溫計的消毒與檢查

體溫計的消毒（玻璃汞柱式體溫計）：常用的消毒液有75%乙醇、1%過氧乙酸、0.5%碘伏等；5min；30min

（二）體溫計的消毒與檢查

2.體溫計的檢查將全部體溫計的水銀柱甩至35℃以下，于同一時間放入已測好的40℃水中，3分鐘后取出檢視，凡誤差在0.2℃以上、玻璃棒有裂縫、水銀自行下降等，則不能再使用。目的操作程序注意事項體溫的測量四、體溫的測量

四、體溫的測量

監(jiān)測體溫分析熱型協(xié)助診斷、預(yù)防和治療疾病目的評估年齡、病情、意識、治療等情況。30min內(nèi)有無影響測量體溫準(zhǔn)確性的因素存在。心理狀態(tài)、合作程度。四、體溫的測量——計劃病人護(hù)士用物環(huán)境了解測量目的、方法、注意事項及配合要點；體位舒適，情緒穩(wěn)定著裝整潔，洗手，戴口罩治療盤內(nèi)備容器2個，消毒液紗布、秒表、記錄本、筆、彎盤。測肛溫，另備潤滑油、棉簽、衛(wèi)生紙整潔、安靜、安全四、體溫的測量——實施（一）口腔測量法①測量部位：汞端斜放于舌下熱窩處②囑病人口唇緊閉，用鼻呼吸勿用牙咬勿講話③測量時間：3min四、體溫的測量——實施（二）腋下測量法①擦干腋下汗液②屈臂過胸加緊體溫計③測量10min四、體溫的測量——實施（三）直腸測溫法①測量體位：側(cè)臥、俯臥、

屈膝仰臥潤滑肛表②插入深度：3～4cm③測量時間：3min四、體溫的測量——注意事項1.口腔、腋下、直腸測溫的禁忌；2.避免影響體溫測量的各種因素；3.測口溫時病人不慎咬碎體溫計的處理；4.發(fā)現(xiàn)體溫與病情不符時，應(yīng)重新測量并在床旁監(jiān)測；5.集中測量多個病人的體溫時，在測量前后均應(yīng)仔細(xì)清點和檢查體溫計。四、

測量體溫的方法注意事項1.測量體溫前，應(yīng)認(rèn)真清點體溫計的數(shù)量，并檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35℃以下。2.精神異常、昏迷、嬰幼兒、口腔疾患、口鼻手術(shù)或呼吸困難及不能合作者，不宜測口溫;進(jìn)食或面頰部冷、熱敷后，應(yīng)間隔30min后測量。3.腋下出汗較多，腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥者，肩關(guān)節(jié)受傷或極度消瘦夾不緊體溫計者不宜測腋溫。4.腹瀉、直腸或肛門手術(shù)者禁忌測肛溫；心肌梗死病人不宜測肛溫，以免刺激肛門引起迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心動過緩；坐浴或灌腸者須待30min后方可測直腸溫度。四、

測量體溫的方法5.如病人不慎咬破體溫計，應(yīng)立即清除玻璃碎屑以免損傷唇、舌、口腔、食管和胃腸道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許，可服用粗纖維食物，以促進(jìn)汞的排出。

6.發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合時，應(yīng)在床邊監(jiān)測，必要時測口溫和肛溫作對照。

7.嚴(yán)格做好體溫計的清潔消毒工作，防止交叉感染。傳染病人的體溫計應(yīng)固定使用。

8.向病人及家屬講解監(jiān)測體溫的重要性，影響體溫的因素；學(xué)會體溫的正確測量方法和異常體溫的護(hù)理；增強(qiáng)自我護(hù)理能力。＜2gCompanyLogo體溫的繪制①體溫每格為0.1℃，用藍(lán)筆繪畫，口溫為“

”、肛溫為“

”、腋溫為“×

”1℃②相鄰兩次體溫之間用藍(lán)筆連線③高熱物理降溫措施實施后，一般30min后測體溫，以“

”表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前的溫度相連。體溫繪制CompanyLogo體溫的繪制④體溫不升者，用藍(lán)黑水筆在35℃以下頂格用表示體溫單繪制患者李某，女，35歲，持續(xù)高熱一周入院，T39-40℃，24小時體溫波動在1℃以內(nèi)，R24次／分，意識清醒，面色潮紅，口唇干燥，食欲不振，請你列出護(hù)理診斷、熱型及應(yīng)該采取那些護(hù)理措施。作業(yè)第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理一、脈搏的產(chǎn)生在每個心動周期中，隨著心臟的收縮與擴(kuò)張，動脈內(nèi)壓力和容積發(fā)生周期性變化而導(dǎo)致動脈管壁發(fā)生周期性搏動，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏。什么是脈搏？脈搏是怎樣形成的？二、正常脈搏及其生理性變化（一）脈率：每分鐘脈搏搏動的次數(shù)。正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60次／分～100次／分。正常情況下，脈率和心率是一致的。脈率的生理性波動受多種因素影響:

1.年齡

2.性別3.體型4.活動、情緒5.藥物、食物影響二、正常脈搏及其生理性變化（二）脈律：脈搏的節(jié)律性。正常脈律跳動均勻規(guī)則，間隔時間相等。

（三）脈搏的強(qiáng)弱與每搏輸出量、脈壓和外周血管阻力、動脈管壁彈性

（四）動脈壁的情況

觸診時主觀感覺到的動脈壁情況。正常動脈管壁柔軟、光滑、有彈性。（一）常見的異常脈搏

1．脈率異常三、異常脈搏的觀察及護(hù)理（1）心動過速(tachycardia)：成人在安靜狀態(tài)下脈率超過100次/分。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、血容量不足、疼痛等病人。一般體溫每升高1℃，成人脈率增加約10次／分，兒童增加約15次／分。（一）常見的異常脈搏

1．脈率異常三、異常脈搏的觀察及護(hù)理（2）心動過緩(bradycardia）：成人在安靜狀態(tài)下脈率低于60次/分，稱為心動過緩或緩脈。常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退等病人。兩慢一快三、異常脈搏的觀察及護(hù)理2．節(jié)律異常（1）間歇脈：指在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇（代償間歇），稱間歇脈。每隔一個正常脈搏后出現(xiàn)一次期前收縮，稱為二聯(lián)律；每隔兩個正常脈搏后出現(xiàn)一次期前收縮，稱為三聯(lián)律。常見于器質(zhì)性心臟病、洋地黃中毒病人。正常人也偶爾可見。

三、異常脈搏的觀察及護(hù)理（2）脈搏短絀：指在單位時間內(nèi)脈率少于心率，稱為脈搏短絀，簡稱絀脈。觸診時可感知脈搏細(xì)數(shù)，極不規(guī)則；聽診時心率快慢不一，心律完全不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等。

常見于房顫。

三、異常脈搏的觀察及護(hù)理3．強(qiáng)弱異常（1）洪脈：當(dāng)心輸出量增加，周圍動脈阻力較小，動脈充盈度高，脈壓較大時，則脈搏變得強(qiáng)大有力，稱為洪脈。（2）細(xì)脈：當(dāng)心輸出量減少，周圍動脈阻力較大，動脈充盈度降低，脈壓較小時，脈搏細(xì)弱無力，觸之如細(xì)絲，稱細(xì)脈，也可稱絲脈(threadypulse)。常見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動脈瓣關(guān)閉不全等病人常見于大出血、主動脈瓣狹窄、休克、全身衰竭的病人，是一種危險的脈象三、異常脈搏的觀察及護(hù)理3．強(qiáng)弱異常（3）交替脈：指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。--心肌受損，左室衰竭

（4）水沖脈：指脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，急促而有力。---主動脈關(guān)閉不全，甲亢

（5）奇脈：指在平靜吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱為奇脈。---心包填塞

三、異常脈搏的觀察及護(hù)理4．動脈壁異常正常脈搏用手指按壓時，遠(yuǎn)端動脈管不能觸及，若仍能觸及，則提示動脈硬化。早期硬化時可觸及動脈壁彈性消失，呈條索狀；晚期時動脈迂曲呈結(jié)節(jié)狀。三、異常脈搏的觀察及護(hù)理（二）異常脈搏的護(hù)理1．加強(qiáng)觀察觀察病人的脈搏情況及其他的生命體征值，指導(dǎo)病人按時服藥，并觀察療效和不良反應(yīng)。2．充分休息囑病人增加臥床休息的時間，減少心肌的耗氧量。3．給予氧氣根據(jù)病情，可適當(dāng)給予氧氣吸入。4．急救準(zhǔn)備危重病人需備好急救設(shè)備及藥品。5．健康教育指導(dǎo)病人要保持情緒穩(wěn)定，戒煙限酒；教會病人及家屬自我監(jiān)測脈搏的方法，掌握簡單的自救技巧等。目的操作程序注意事項脈搏的測量四、脈搏的測量四、脈搏的測量脈搏測量的部位

凡是靠近骨骼的表淺大動脈均可作為測量脈搏的部位，臨床上最常選擇的診脈部位是橈動脈。四、脈搏的測量〖目的〗〖評估〗患者年齡、病情、治療等情況，有無偏癱及功能障礙?；颊咴?0分鐘內(nèi)有無影響脈搏測量準(zhǔn)確性的因素存在?；颊叩男睦頎顟B(tài)、合作程度。1.判斷脈搏有無異常2.觀察脈搏變化3.協(xié)助診斷四、脈搏的測量——計劃護(hù)士準(zhǔn)備著裝整潔，洗手，戴口罩用物準(zhǔn)備治療盤內(nèi)備秒表，記錄本、筆，必要時備聽診器環(huán)境準(zhǔn)備整潔、安靜、安全病人準(zhǔn)備了解脈搏測量的目的、方法、注意事項及配合要點；體位舒適，情緒穩(wěn)定四、脈搏的測量——實施核對解釋安放手臂測量脈搏準(zhǔn)確記錄整理單位繪制曲線取臥位或坐位，手腕伸展、放松，手掌向下

護(hù)士以示指、中指、無名指指腹按壓橈動脈處一般情況下測量30秒，測得數(shù)值乘以2；危重病人或脈搏異常者應(yīng)測1分鐘由兩名護(hù)士同時測量，一人聽心率，一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“開始”和“停止”口令，計時1分鐘四、脈搏的測量——實施核對解釋安放手臂測量脈搏正確記錄整理單位繪制曲線四、脈搏的測量——實施核對解釋安放手臂測量脈搏正確記錄整理單位繪制曲線次/分絀脈：心率/脈率/分四、脈搏的測量——注意事項1.若測量前病人有劇烈活動，緊張、恐懼、哭鬧等情況，待安靜休息30分鐘后再測。2.為偏癱病人測量脈搏，應(yīng)選擇健側(cè)肢體測量。3.不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動明顯，易與病人動脈搏動相混淆。4.當(dāng)脈搏細(xì)弱無法測量清楚時，可用聽診器聽心率1分鐘。第三節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理相關(guān)知識：呼吸的定義機(jī)體不斷地從外界環(huán)境中攝取新陳代謝所需要的氧氣，并排出自身產(chǎn)生的二氧化碳，這種機(jī)體與外界環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過程，稱為呼吸（respiration，R）。一、正常呼吸及其生理性變化（一）呼吸過程1.外呼吸：即肺呼吸，是指外界環(huán)境與血液之間在肺部進(jìn)行的氣體交換，包括肺通氣和肺換氣兩個過程。2.氣體運輸：通過血液循環(huán)將氧由肺運送到組織細(xì)胞，同時將二氧化碳由組織細(xì)胞運送至肺。3.內(nèi)呼吸：組織換氣。指血液與組織、細(xì)胞之間的氣體交換。一、正常呼吸及其生理性變化（二）呼吸的調(diào)節(jié)呼吸中樞：在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，產(chǎn)生和調(diào)節(jié)呼吸運動的神經(jīng)細(xì)胞群呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)：動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓(PaCO2)和氫離子濃度[H+]對呼吸運動產(chǎn)生的影響呼吸的反射性調(diào)節(jié)（1）肺牽張反射（2）呼吸機(jī)本體感受性反射（3）防御性呼吸反射一、正常呼吸及其生理性變化（三）正常呼吸及生理性變化1.正常呼吸：正常成人在安靜狀態(tài)下呼吸約為16～20次／分，節(jié)律規(guī)則，頻率與深度均勻平穩(wěn)。呼吸與脈搏的比例為1:4。男性、兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。一、正常呼吸及其生理性變化（三）正常呼吸及生理性變化2.生理性變化（1）年齡：年齡越小，呼吸頻率越快。（2）性別：同年齡的女性呼吸頻率略快于男性。（3）活動：劇烈活動可使呼吸運動加快加深；休息、睡眠時呼吸運動減慢。（4）情緒：強(qiáng)烈的情緒波動，如恐懼、憤怒、悲傷等情緒可引起呼吸改變。（5）其他：如高溫環(huán)境、海拔增高可使呼吸加快加深，劇烈疼痛也會引起呼吸改變。二、異常呼吸的觀察及護(hù)理（一）異常呼吸的觀察頻率異常：（1）呼吸過速（tachypnea）：成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過24次/分，也稱氣促。見于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功能亢進(jìn)等。二、異常呼吸的觀察及護(hù)理（一）異常呼吸的觀察頻率異常：（2）呼吸過緩（bradypnea）：呼吸頻率低于12次/分，稱為呼吸過緩。見于顱內(nèi)壓增高、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量等。二、異常呼吸的觀察及護(hù)理（一）異常呼吸的觀察2.節(jié)律異常（1）潮式呼吸：陳－施呼吸（Cheyne-Stokesrespiration）其特點是呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁熘饾u變?yōu)闇\慢，經(jīng)過一段時間的呼吸暫停（5s～20s）后，又開始重復(fù)如上變化的周期性呼吸，其形態(tài)就如潮水起伏。周期可達(dá)30s至2min。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱內(nèi)壓增高、腦炎、腦膜炎及巴比妥類藥物中毒。PaCO2上升刺激化學(xué)感受器呼吸中樞興奮PaCO2濃度回復(fù)化學(xué)感受器刺激漸弱呼吸中樞興奮漸弱PaCO2濃度正?；瘜W(xué)感受器刺激消失呼吸中樞興奮性暫停①②③返回二、異常呼吸的觀察及護(hù)理（一）異常呼吸的觀察2.節(jié)律異常（2）間斷呼吸：又稱畢奧呼吸（Biot

’srespiration）。其特點是有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時期后又開始呼吸，如此反復(fù)交替，即呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。產(chǎn)生機(jī)制同潮式呼吸。二、異常呼吸的觀察及護(hù)理（一）異常呼吸的觀察2.節(jié)律異常（3）嘆氣樣呼吸：其特點是在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大的呼吸，并伴有嘆息聲。偶爾一次嘆息屬于正常情況，可擴(kuò)張小肺泡，多見于精神緊張、神經(jīng)衰弱的病人，若反復(fù)發(fā)作則是臨終前的表現(xiàn)。二、異常呼吸的觀察及護(hù)理（一）異常呼吸的觀察3.深度異常（1）深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸（Kussmaul’srespiration），表現(xiàn)為呼吸深大而規(guī)則。多見于糖尿病、尿毒癥等引起的代謝性酸中毒的病人。二、異常呼吸的觀察及護(hù)理（一）異常呼吸的觀察3.深度異常（2）淺快呼吸：表現(xiàn)為呼吸淺表而不規(guī)則，有時呈嘆息樣。多見于呼吸肌麻痹和某些肺與胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折等，也可見于瀕死的病人。二、異常呼吸的觀察及護(hù)理（一）異常呼吸的觀察4.聲音異常（1）蟬鳴樣呼吸（stridentrespiration）：由于細(xì)支氣管、小支氣管阻塞，使空氣吸入發(fā)生困難，導(dǎo)致吸氣時發(fā)出一種高音調(diào)的似蟬鳴樣的聲響。常見于喉頭水腫、喉頭異物等。（2）鼾聲呼吸(stertorousrespiration)：由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物積蓄，引起呼氣時發(fā)出粗大的鼾聲。多見于昏迷病人。二、異常呼吸的觀察及護(hù)理（一）異常呼吸的觀察5.形態(tài)異常（1）胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)：正常女性以胸式呼吸為主。當(dāng)胸部或肺部發(fā)生病變時，如肺炎、胸膜炎、胸壁外傷等產(chǎn)生劇烈的疼痛，均可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)。（2）腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)：正常男性及兒童以腹式呼吸為主。當(dāng)腹腔內(nèi)壓力增高，如腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大，腹腔內(nèi)巨大腫瘤等，使膈肌下降受限，會造成腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)。二、異常呼吸的觀察及護(hù)理（一）異常呼吸的觀察6.呼吸困難（dyspnea）:呼吸頻率、節(jié)律、深淺度均出現(xiàn)異常，病人主觀上感覺空氣不足、胸悶，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，煩躁不安，可出現(xiàn)紫紺、鼻翼煽動、端坐呼吸。臨床上可分為吸氣性、呼吸性、混合性呼吸困難。二、異常呼吸的觀察及護(hù)理（一）異常呼吸的觀察6.呼吸困難（dyspnea）:（1）吸氣性呼吸困難（2）呼氣性呼吸困難（3）混合性呼吸困難

吸氣費力，吸氣時間延長，有顯著的三凹癥（吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷）。常見于氣管內(nèi)異物、喉頭水腫等。二、異常呼吸的觀察及護(hù)理（一）異常呼吸的觀察6.呼吸困難（dyspnea）:（1）吸氣性呼吸困難（2）呼氣性呼吸困難（3）混合性呼吸困難呼氣費力，呼氣時間延長。主要原因是下呼吸道部分梗阻，氣流呼出不暢所致。常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。二、異常呼吸的觀察及護(hù)理（一）異常呼吸的觀察6.呼吸困難（dyspnea）:（1）吸氣性呼吸困難（2）呼氣性呼吸困難（3）混合性呼吸困難吸氣、呼氣均感費力，呼吸表淺、呼吸頻率增加。主要原因是廣泛性的肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。二、異常呼吸的觀察及護(hù)理（二）異常呼吸的護(hù)理1．加強(qiáng)觀察觀察病人的呼吸狀況、伴隨癥狀和體征。2．環(huán)境舒適調(diào)節(jié)病室內(nèi)溫度和濕度。3．充分休息病情嚴(yán)重者臥床休息，以減少耗氧量，根據(jù)病情取半坐臥位或端坐臥位。4．氣道通暢及時清除呼吸道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢根據(jù)病情給予氧氣吸入。5．心理護(hù)理消除病人的緊張情緒，主動配合治療及護(hù)理。6．健康教育指導(dǎo)病人戒煙限酒，教會病人正確呼吸及有效咳嗽的方法。目的操作程序注意事項呼吸的測量三、呼吸的測量三、呼吸的測量〖目的〗〖評估〗病人年齡、病情、治療等情況。病人在30min內(nèi)有無影響測量呼吸準(zhǔn)確性的因素存在。1.判斷呼吸有無異常2.觀察呼吸變化3.協(xié)助診斷三、呼吸的測量——計劃護(hù)士準(zhǔn)備著裝整潔，洗手，戴口罩病人準(zhǔn)備了解呼吸測量的目的、方法及注意事項；體位舒適，情緒穩(wěn)定，保持自然呼吸狀態(tài)用物準(zhǔn)備

治療盤內(nèi)備秒表，記錄本、筆，必要時備棉花環(huán)境準(zhǔn)備

整潔、安靜、安全三、呼吸的測量——實施核對解釋

測量呼吸

準(zhǔn)確記錄整理單位洗手轉(zhuǎn)記護(hù)士測脈搏后手仍然保持診脈姿勢觀察胸部或腹部起伏（一起一伏為一次）一般情況測量30秒，測得數(shù)值乘以2；嬰兒或異常呼吸者應(yīng)測1分鐘三、呼吸的測量——注意事項1.若測量前病人有劇烈活動，情緒波動、哭鬧等情況，待安靜休息30min后再測。2.由于呼吸受意識控制，故測量時要分散病人注意力，使其呼吸狀態(tài)自然，以保證測量的準(zhǔn)確性。3.危重病人呼吸微弱，可將少許棉花放于患者鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動的次數(shù)，計數(shù)1min。課后小結(jié)1.異常呼吸有哪些？如何觀察？2.如何護(hù)理呼吸異常的病人？3.潮式呼吸的發(fā)生機(jī)制？如何改善病人的潮式呼吸？review1、顱內(nèi)壓增高病人的生命體征特點是：2、絀脈常見于（）病人，有何特點？3、患者男，60歲，因風(fēng)心病住院，期間出現(xiàn)心房纖顫，護(hù)士為期測量脈搏時，錯誤的方法是（）A由兩名護(hù)士同時測心率和脈率B測量前患者安靜C患者手臂放于舒適位置D將手指按壓橈動脈搏動處E計數(shù)30s乘以24、潮式呼吸特點是什么？常見于什么疾?。?、代謝性酸中毒病人常出現(xiàn)什么樣的呼吸？6、患者女，22歲，因口服安眠藥中毒，先出現(xiàn)意識模糊，呼吸微弱，淺慢呼吸，不易觀察，護(hù)士應(yīng)采取的測量方法是？如何去護(hù)理？review第四節(jié)血壓的觀察與護(hù)理一、正常血壓及其生理性變化二、異常血壓的觀察及護(hù)理三、血壓的測量第四節(jié)血壓的觀察與護(hù)理一、正常血壓及其生理性變化（一）血壓（Bloodpressure）的形成收縮壓：心臟收縮時，動脈血壓所達(dá)到的最高數(shù)值。舒張壓：心臟舒張時，動脈血壓下降到的最低數(shù)值。一、正常血壓及其生理性變化（二）影響血壓的因素每搏輸出量心率外周阻力主動脈和大動脈管壁的彈性循環(huán)血量和血管容積收縮壓舒張壓舒張壓收縮壓和脈壓一、正常血壓及其生理性變化（三）正常血壓及其生理性變化正常血壓以肱動脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)正常成人在安靜狀態(tài)下的血壓范圍為：

收縮壓90mmHg～139mmHg（12.0kPa～18.5kPa）舒張壓60mmHg～89mmHg（8.0kPa～11.8kPa）脈壓30mmHg～40mmHg（4.0kPa～5.3kPa）mmHg和kPa換算公式：1kPa＝7.5mmHg；

1mmHg＝0.133kPa一、正常血壓及其生理性變化（三）正常血壓及其生理性變化2.生理性變化（1）年齡：隨年齡的增長而增高一、正常血壓及其生理性變化（三）正常血壓及其生理性變化2.生理性變化（2）性別：女性在更年期前血壓低于男性（3）晝夜和睡眠：“雙峰雙谷”（4）環(huán)境：寒冷，血壓升高；高溫，血壓略有下降（5）體型：高大肥胖者偏高（6）體位：臥位＜坐位＜立位（7）身體部位：右上肢＞左上肢，下肢血壓＞上肢血壓（8）其他：劇烈運動、情緒激動、吸煙、飲酒、藥物等二、異常血壓的觀察及護(hù)理（一）常見的異常血壓高血壓（hypertension）：在未使用降壓藥物的情況下，成人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。中國高血壓分類標(biāo)準(zhǔn)（2010版）

二、異常血壓的觀察及護(hù)理（一）常見的異常血壓2．低血壓(hypotension)指血壓低于90／60mmHg。常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等疾病。3．脈壓異常（1）脈壓增大：脈壓﹥40mmHg（5.3kPa）。常見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病。（2）脈壓減?。好}壓﹤30mmHg(3.9kPa)。常見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭等疾病。二、異常血壓的觀察及護(hù)理（二）