肝硬化食道胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療

肝硬化食道胃底靜脈曲張的

內(nèi)鏡診斷和治療

消化內(nèi)科李婧

門靜脈高壓導(dǎo)致門-體側(cè)循環(huán)建立開放，即門靜脈系的胃左、胃短靜脈與腔靜脈系的奇靜脈之間的胃底和食管粘膜下靜脈開放食管靜脈曲張發(fā)病機制食管胃底靜脈曲張是門脈高壓持續(xù)作用的結(jié)果，約95％因各種原因的肝硬化所致。曲張靜脈破裂出血常常出血量大，死亡率高，首次出血病死率達(dá)20％-40％，再出血病死率達(dá)30％-70％，出血病人對手術(shù)耐受性小。

隨著消化內(nèi)鏡治療技術(shù)的提高和運用，內(nèi)鏡下的治療已成為治療食管靜脈曲張出血的主要途徑之一。一．食管－胃底靜脈破裂出血的原因：

即“侵蝕學(xué)說”和“爆破學(xué)說”。

“侵蝕學(xué)說”(erosionhypothesis)認(rèn)為曲張靜脈破裂是由于外來創(chuàng)傷因素?fù)p傷了薄而脆的曲張靜脈壁。食管炎繼發(fā)潰瘍、固體粗糙食物是最常見的因素。

“爆破學(xué)說”(explosionhypothesis)認(rèn)為曲張靜脈破裂的主要原因是曲張靜脈內(nèi)流體靜力壓升高、血流增多和隨之而致的曲張靜脈擴大，使管壁越變越薄，導(dǎo)致靜脈破裂出血。

二．食管靜脈破裂出血的決定原因

1．門靜脈壓力升高的幅度是曲張靜脈出血與否的決定因素。

2．大小側(cè)支循環(huán)的阻力決定曲張靜脈壓力，曲張靜脈直徑大于6mm時，破裂出血的危險性增加。

3．曲張靜脈壁的厚度在破裂中起重要作用，曲張靜脈壁越薄，出血的機率越大。

4．腹內(nèi)壓增加可引起門脈和側(cè)支循環(huán)血流增加，血流量擴張，出血危險性增加。

三．靜脈曲張分類

1、食管靜脈曲張(Esophagealvarices，EV):位于賁門齒狀線以上的食管黏膜下的靜脈曲張。

2、胃底靜脈曲張(gastricvarices，GV):反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡所觀察到的賁門周圍、胃底部黏膜下的靜脈曲張。

3、結(jié)合部靜脈曲張(junctionalorcardiavarices)：位于賁門齒狀線以下即胃－食管黏膜移行結(jié)合部粘膜下的靜脈曲張。

四．內(nèi)鏡下靜脈曲張的診斷

2003年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會制定的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下的分度法分度EV形態(tài)(F)紅色征（RC）輕度(GⅠ)直線形或略有迂曲（F1）無中度(GⅡ)F1有蛇行迂曲隆起（F2）無重度(GⅢ)F2有串珠樣，結(jié)節(jié)狀或瘤狀（F3）有或無胃鏡下診斷食管靜脈曲張（F3，Ls-i，Cb，Rc+，D1.5）胃底靜脈曲張（GOV-2）輕度(GⅠ)中度(GⅡ)重度(GⅢ)五．內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張的方法

1.內(nèi)鏡下硬化治療術(shù)(endoscopicvaricealsclerotherapy，EVS)；

2.內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(endoscopicvaricealligation，EVL)；

3.內(nèi)鏡下組織膠注射治療術(shù)（endoscopicvaricealhistoacrylinjectiontherapy,EVHT）

1、內(nèi)鏡下硬化治療術(shù)(endoscopicvaricealsclerosis，EVS)

1939年Crafoord和Frenkner首次報道了內(nèi)鏡下硬化治療曲張靜脈出血。

硬化治療術(shù)(EVS)原理（1）血管內(nèi)注射：硬化劑造成靜脈周圍炎癥使血管硬化而阻斷血流；

（2）血管旁注射：是使靜脈血管內(nèi)形成無菌性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血栓形成。

EV選擇EVS的適應(yīng)癥和禁忌癥（2003年診治指南）

（1）適應(yīng)癥：①急性EV破裂出血。②既往有EV破裂出血史。③外科手術(shù)后EV再發(fā)者。④不適于手術(shù)治療者。

（2）禁忌癥：①同胃鏡禁忌癥；②肝性腦病≥2期；③伴嚴(yán)重肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸。

并發(fā)癥常見并發(fā)癥：異位栓塞、食管潰瘍等，且易發(fā)生拔針時針孔噴血或涌血。局部并發(fā)癥：潰瘍、出血、狹窄、食管運動功能障礙、吞咽痛、撕裂傷，區(qū)域并發(fā)癥為縱膈炎、穿孔、胸膜滲出、門脈高壓型胃病的出血風(fēng)險增高。全身并發(fā)癥：膿毒血癥、吸入性肺炎、缺氧、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、門靜脈血栓形成。2、內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)

1986年Stiegrnann首先采用了內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委熂夹g(shù)。1988年出現(xiàn)了替代硬化治療的內(nèi)鏡下皮圈套扎法。注意點：對中重度食管靜脈曲張采取由下而上螺旋上升方式對每條曲張靜脈結(jié)扎，結(jié)扎器應(yīng)盡可能接近曲張靜脈的目標(biāo)結(jié)扎點，使每個點均結(jié)扎得飽滿，密集套扎操作方法：包括單發(fā)結(jié)扎術(shù)、多發(fā)連結(jié)扎術(shù)、尼龍繩結(jié)扎術(shù)。通過套扎術(shù)可即時阻斷曲張靜脈血流緊急止血，隨后套扎處靜脈血栓形成、組織壞死，逐漸纖維化使曲張靜脈消失達(dá)到止血和減少再出血的目的。被結(jié)扎的曲張靜脈繼發(fā)形成血栓，然后腐爛脫落，使曲張靜脈閉鎖，可有控制活動性曲張靜脈出血，并可快速消除曲張靜脈。套扎壞死后壞死脫落時間約1~2周，術(shù)后1周可因局部潰瘍造成大出血、皮圈脫落、曲張靜脈機械切割出血等結(jié)扎術(shù)靜脈曲張根除快，并發(fā)癥少，但靜脈曲張復(fù)發(fā)比例偏高。EVL目的是通過套扎曲張靜脈阻斷血流，使曲張靜脈消失或基本消失。經(jīng)套扎后局部組織形成淺潰瘍，隨后逐漸被成熟的瘢痕組織取代。

EVL能阻斷胃左靜脈一食管靜脈一腔靜脈的出血側(cè)支，但食管靜脈血流阻斷后胃冠狀靜脈及胃周圍靜脈叢血管擴張，血流增加，隨時間延長復(fù)發(fā)率升高，故常需反復(fù)多次套扎鞏固治療。

EV選擇EVL的適應(yīng)癥和禁忌癥：2003年診治指南

（1）適應(yīng)癥：同EVS

（2）禁忌癥：

①同胃鏡禁忌癥；

②EV伴明顯GV；

③伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙，大量腹水、黃

疸以及最近多次硬化劑治療后或曲張靜脈細(xì)

小者。

3、內(nèi)鏡下組織膠注射（栓塞）治療術(shù)

1981年Gotlib首先使用組織黏合劑行內(nèi)鏡下栓塞治療術(shù)，1986年Sochendra等首次報道了內(nèi)鏡下注射氰丙烯酸酯，治療胃底靜脈曲張出血。

組織粘合劑是一種快速固化的水樣物質(zhì)，靜脈注射后與血液接觸即發(fā)生聚合反應(yīng)和硬化，能有效閉塞血管和控制曲張靜脈出血。

該方法適用于胃底靜脈曲張和粗大EV。并發(fā)癥主要為肺動脈和門靜脈栓塞，但發(fā)生率很低。

組織黏合劑在微量陰離子存在的情況下，能產(chǎn)生瞬間聚合反應(yīng)而固化，且在生物組織上固化的速度最快。目前組織膠注射最常使用“三明治”法，先注入碘油或高滲糖，接著注入組織粘合劑，再注入碘油或高滲糖。六．內(nèi)鏡治療在預(yù)防首次出血中的作用

EVS對預(yù)防肝硬化EV首次破裂出血的作用仍有爭議,有研究表明無益甚至縮短生存期。因此,只有出血高危患者才考慮預(yù)防性EVS。

大多數(shù)研究資料表明EVS在EV第一次出血預(yù)防中不僅沒有優(yōu)勢反而增加了病死率。美國消化內(nèi)鏡學(xué)會的ASGE指南和2003年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會制定的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案都不推薦使用EVS的預(yù)防性使用。美國ASGE指南則根據(jù)前瞻性對照研究推薦EVL用于預(yù)防EV的首次出血。

七．EV急性出血中的內(nèi)鏡治療

EVS治療急性EV出血的有效率為75-90％，內(nèi)鏡直接引導(dǎo)下準(zhǔn)確止血，使用操作簡便、費用低，缺點主要是有穿孔、潰瘍、狹窄等局部并發(fā)癥。

美國ASGE指南根據(jù)前瞻性對照研究結(jié)果推薦EVL用于現(xiàn)有或既往EV出血者，療效優(yōu)于EVS,但活動性出血時因視野暴露差或術(shù)者經(jīng)驗不足,EVL操作較EVS難,對EVL治療失敗者專家推薦EVS治療。

八．再出血的內(nèi)鏡預(yù)防

由于首次出血后的患者在2年中再出血的危險性為80%,故應(yīng)充分重視再出血的預(yù)防。

EVS采用多次多點注射使血管腔完全閉塞預(yù)防再出血，每10-14d治療一次，通常需5-6次才能使曲張靜脈完全消失。有研究表明EVS減少EV再出血的年發(fā)病率，但不能降低總體病死率。

行EVL應(yīng)將胃食管交界處上5cm內(nèi)曲張靜脈盡可能一次全部結(jié)扎，2周后復(fù)查補充結(jié)扎至曲張靜脈全部消失，閉塞率可達(dá)70-80％，對EVS失敗和分?jǐn)嗔餍g(shù)后再出血者，EVL均能止血，EVL復(fù)發(fā)出血率為33-43％。

目前認(rèn)為,EVL是預(yù)防再出血的首選方法

,但有較高的靜脈曲張復(fù)發(fā)率,對細(xì)小曲張靜脈治療有一定困難,此時應(yīng)用EVS更為適宜。目前的研究趨向于聯(lián)合治療,認(rèn)為其療效優(yōu)于單一治療,但尚缺乏可靠的資料。

十．關(guān)于聯(lián)合治療

國內(nèi)有人主張內(nèi)鏡下聯(lián)合治療術(shù),有EVL與EVS聯(lián)合,組織粘合劑聯(lián)用EVS,金屬止血夾與EVS聯(lián)合等,但尚需進(jìn)行多中心、大樣本及雙盲對照的前瞻性研究。

有研究表明套扎聯(lián)合硬化劑治療較單獨使用套扎或硬化劑治療有更滿意的止血效果。但美國ASGE指南認(rèn)為EVS-EVL聯(lián)用并不比單獨EVL效果更好。

術(shù)前護(hù)理術(shù)中護(hù)理術(shù)后護(hù)理出院指導(dǎo)心理護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理用物準(zhǔn)備術(shù)中觀察常規(guī)護(hù)理術(shù)后治療飲食護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理術(shù)中觀察各階段護(hù)理1、了解和評估患者的心理狀態(tài)、社會關(guān)系、性格特點等，采取相適應(yīng)的護(hù)理措施；2、向患者耐心講解有關(guān)套扎治療的過程和可能有的感覺，告訴患者如何有效配合才能減輕不適；３、耐心說明套扎治療的優(yōu)越性、安全性和療效，并介紹過去治療成功的病例，增強患者的勇氣，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；4、取得患者及家屬同意后簽定相關(guān)告知書。心理護(hù)理禁食８～１２ｈ；對于急性食管靜脈曲張破裂出血的患者要在術(shù)前積極進(jìn)行抗休克治療，待血液動力學(xué)穩(wěn)定后盡早實施內(nèi)鏡止血治療；術(shù)前抽血檢查血常規(guī)、血型、出凝血時間、肝。腎功能、心電圖等，交叉配血并備血１～２單位；在患者右上肢用留置針建立靜脈通路１～２條，固定牢固，保持輸液通暢，以備術(shù)中大量輸液、輸血用，對外周血管不理想的病人采用頸靜脈插管；

基礎(chǔ)護(hù)理術(shù)前用微量注射泵泵入醋酸奧曲肽等降低門靜脈壓力的藥物，減少術(shù)中出血。藥物要準(zhǔn)備充足，微量泵