前列腺癌2014新研究

天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科

前列腺癌前列腺及其周圍組織結構的解剖圖前列腺癌—定義病因病理臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療預防與調護前列腺癌的定義

前列腺癌是男性生殖系腫瘤中的重要疾病，在美國前列腺癌發(fā)病率在所有惡性腫瘤中居第一位，死亡率居第二位，僅次于肺癌。我國前列腺癌患者的發(fā)病率雖遠低于西方國家，但近年來呈顯著增長趨勢是老年男性常見的惡性腫瘤美國和歐洲男性惡性腫瘤的第二位我國抽樣調查顯示發(fā)病率明顯上升前列腺癌的流行病學美國2010年前列腺癌新發(fā)病例為217730例，占所有腫瘤的28%；有32050人死于前列腺癌，占所有因腫瘤死亡者的11%我國前列腺癌的發(fā)病率遠低于西方國家，但由于生活方式西化、人口老齡化及前列腺特異抗原篩查的普及，近10年來發(fā)病率呈直線上升的態(tài)勢。20世紀末，前列腺癌的發(fā)病率及死亡率顯著上升，已成為影響中國男性健康的重要疾病之一世界發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)發(fā)達國家發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)我國部分主要城市前列腺癌發(fā)病率變化全國腫瘤防治研究辦公室/全國腫瘤登記中心《中國腫瘤登記年報2009》：軍事醫(yī)學科學出版社，2010.6前列腺癌—定義

病因病理臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療預防與調護從較為公認的致病因素管窺時代病特征性激素：雄激素與雌激素平衡紊亂，特別是雄激素變化感染：前列腺淋病、病毒及衣原體感染飲食：高脂肪飲食，過量飲用咖啡和酒職業(yè)因素：過多接觸鎘年齡：隨年齡增加，發(fā)病率增加現(xiàn)代醫(yī)學研究：性生活強度以及激素水平可能和前列腺癌發(fā)病呈正相關，性行為及婚姻狀況對前列腺癌的發(fā)病起重要作用性行為：常常是體內性激素代謝狀況的直接或間接反映。有調查研究顯示性行為的諸多因素均與前列腺癌有強大關聯(lián)性。首次遺精年齡越小，青春期性欲過度旺盛，性生活年齡越小，失去性生活年齡越大，性生活不規(guī)律及手淫過于頻繁，則前列腺癌的發(fā)病危險性越高婚姻狀態(tài)：再婚者危險性最高，呈劑量反應關系。婚姻狀況變化使前列腺癌的發(fā)病危險性增加，可能與體內性激素水平不穩(wěn)定、性生活不規(guī)律、心理應激及情緒狀態(tài)變化而導致體內的雄性激素(如睪酮)水平較高有關國內流行病學研究：體內雄激素水平高者，較低者患前列腺癌的危險性增加，喪偶及婚姻變化亦可致孤獨與精神創(chuàng)傷，兩種心理狀態(tài)均可能是前列腺癌發(fā)病的危險因素青春期切除睪丸不發(fā)生前列腺癌中醫(yī)認識病變臟腑：脾、腎與膀胱主要病因：縱欲過度、感染疫毒、年老體衰、過食肥甘燥烈之品主要病機：腎精虛衰、天癸枯竭，損及元陽，導致腎陰陽兩虛，加之濕熱下注，瘀血內停，形成腫瘤時代?。繒r代病特征生活節(jié)奏飛快飽暖思淫欲社會老齡化陽常有余陰常不足前列腺癌－病理類型病理類型腺癌是最常見的病理類型其他類型如尿路上皮癌、鱗狀細胞癌、基底細胞癌、癌肉瘤等少見病理分級使用Gleason評分系統(tǒng)，前列腺癌組織分為主要和次要分級區(qū)，每區(qū)Gleason分為1-5分，兩者相加形成分級常數(shù)。2-4分高分化癌，5-6中分化癌，7-10低分化癌前列腺癌—定義病因病理

臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療預防與調護前列腺癌－臨床表現(xiàn)壓迫癥狀轉移癥狀早期無明顯癥狀，后期出現(xiàn)相應癥狀（壓迫和腫瘤轉移癥狀）

壓迫尿道可引起進行性排尿困難，梗阻加重可引起雙腎積水尿毒癥壓迫直腸引起大便困難或腸梗阻壓迫輸精管引起射精缺乏壓迫神經引起會陰疼痛并向坐骨神經放射

前列腺癌常發(fā)生在周圍帶，血尿癥狀出現(xiàn)晚不常見盆腔LN轉移可引起雙下肢水腫易發(fā)生骨轉移，發(fā)生在骨盆或四肢肺轉移可出現(xiàn)咳嗽、胸悶前列腺癌—定義病因病理臨床表現(xiàn)

實驗室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療預防與調護前列腺癌診斷方法

直腸指檢（DRE）前列腺特異性抗原檢查（PSA）經直腸超聲檢查（TRUS）前列腺穿刺活檢（ProstateBiopsy）前列腺癌的其他影像學檢查（CT、MRI、X-ray、BoneScan）前列腺癌診斷指南PSA和DRE（臨床）篩查年齡＞50歲（有PC家族史45歲）有排尿癥狀者*

PSA檢查后行DRE檢查，避免影響PSA值PSA檢查

DRE或影像學異常、有骨痛、骨折等臨床征象

時機:前列腺按摩后一周直腸指檢、膀胱鏡檢查、導尿等操作48小時后射精24小時后前列腺穿刺一個月后進行

PSA檢測時應無急性前列腺炎、尿滁留等疾病*

AUA,ASCO,臺灣指南：年齡＞50歲，有PC家族史45歲每年例行PSA檢查前列腺癌診斷指南前列腺癌診斷指南PSA正常值：tPSA＜4ng/mlPSA＞4ng/ml：建議復查如tPSA4~10ng/ml，參考以下指標

fPSA/tPSA

PSAD（PSADensity）

PSAV（PSAVelocity）*中華泌尿外科雜志,2002,23:26-8

中華泌尿外科雜志,2002,23:354-7

fPSA:fPSA/tPSA＞0.16為正常值*

fPSA/tPSA＜0.1，發(fā)生前列腺癌的可能性56%

fPSA/tPSA＞0.25，發(fā)生前列腺癌的可能性8%

PSAD正常值＜0.15PSAD=tPSA/PV(Prostatevolume)(前列腺體積經直腸超聲測定計算所得)

PSAV正常值＜0.75ng/mlPSAV=[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2

(兩年內至少檢測三次PSA)*中華泌尿外科雜志,2002,23:26-8

中華泌尿外科雜志,2002,23:354-7

前列腺癌診斷指南符合中國人?適合所有病人?tPSA與PSAV關系對PC診斷前有完整的系列PSA檢查1222例進行了分析PSA(ng/ml)<2.52.6-4.04.1-7.07.1-10.0>10PSAV＞2ng/ml/年0.8%13.9%29.9%52.3%63.3%

結論PSAV根據總PSA的不同而不同第一次tPSA值越高，PSAV越高THEASSOCIATIONBETWEENTOTALPSAANDPSAVELOCITY前列腺癌診斷指南經直腸超聲檢查（TRUS）

年齡＞50歲(有PC家族史45歲)有排尿癥狀其他影像學檢查（MRI，CT）

MRI和CT不作常規(guī)檢查，多用于臨床分期

為避免影響分期，應在穿刺前行MRI檢查*

MRI波譜在前列腺癌診斷中有一定價值

MRI波譜學（MRSpectroscopy,MRS）

前列腺癌和非癌組織中枸椽酸鹽、膽堿和肌酐的代謝膽堿+肌酐/枸椽酸鹽＞0.86癌的可能性大*中華泌尿外科雜志2004，2:106-7

實用放射學雜志,2000,16:579-82MRI波譜學（MRS）前列腺癌的核素檢查和X線檢查前列腺癌病理診斷后檢查，輔助臨床分期：

BS:一旦前列腺癌診斷，建議進行全身骨顯像檢查特別是在PSA＞20，GS評分＞7

X-ray等可疑骨轉移或其他臟器轉移可行相應檢查前列腺癌診斷指南前列腺癌診斷指南前列腺穿刺指征:

直腸指檢發(fā)現(xiàn)結節(jié)，任何PSA值

B超發(fā)現(xiàn)低回聲結節(jié)或/和MRI發(fā)現(xiàn)異常信號，任何PSA

PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值

PSA4~10ng/ml，f/tPSA或PSAD值異常注:PSA4~10ng/ml

如f/tPSA、PSAD、影像學正常，應嚴密隨訪前列腺穿刺穿刺時機

前列腺穿刺活檢應在MRI之后前列腺穿刺方法

直腸超聲引導下進行

前列腺系統(tǒng)穿刺

陽性率:10針以上優(yōu)于10針以下，并發(fā)癥發(fā)生率相似*前列腺癌診斷指南—前列腺穿刺活檢*JUrol.2004Mar;171(3):1089-92.BJUInt.2003Sep;92(4):385-8.前列腺癌診斷指南—前列腺穿刺活檢重復穿刺的指征

非典型性增生或高級別PIN

PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA或PSAD

PSA4~10ng/ml，f/tPSA和/或PSAD值異常

PSA4~10ng/ml，DRE和/或影象學異常

PSA4~10ng/ml，f/tPSA、PSAD？、DRE、影象學均正常每3月復查PSA，PSA連續(xù)2次＞10ng/ml

PSAV＞0.75/ml/年應再穿刺?重復穿刺的時機：間隔1~3月前列腺癌診斷指南—前列腺穿刺活檢重復穿刺的次數(shù)：有重復穿刺指征的建議2次以上穿刺

2次穿刺陰性，有嚴重排尿癥狀可行經尿道前列腺切除，送病理檢查如發(fā)現(xiàn)癌應給予適當治療前列腺癌—定義病因病理臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查

診斷與鑒別診斷治療預防與調護診斷要點直腸指診是診斷和篩選前列腺癌的主要方法，80％可診斷前列腺特異性抗原，并非前列腺癌特有，在炎癥和增生也可升高，正常值﹤4ng/ml經直腸超聲檢查，在其引導進行穿刺活檢是主要診斷方法。是檢出早期前列腺癌的首選血清PSATRUSCT、MRI、PET/CT

早期前列腺癌應選擇MRI病理診斷

前列腺系統(tǒng)穿刺活檢是診斷癌的最可靠檢查全身骨顯像

骨骼是最好發(fā)生轉移部位，以成骨型多見前列腺癌的診斷前列腺癌的中醫(yī)診斷望診：望神色形態(tài)（消瘦、貧血貌等）、望舌（舌紅或紫暗，或舌淡紅有瘀斑）聞診：晚期患者伴有肺轉移者可出現(xiàn)咳嗽、氣喘等肺部癥狀問診：尿頻、尿急、尿失禁、尿流緩慢、排尿困難等切診：切脈（滑數(shù)、細澀或沉細等）、直腸指診（早期診斷和分期）TNM分期（AJCC2002）

Jewett分期前列腺癌的臨床分期Whitmore-JewettTNM1997TURP組織中發(fā)現(xiàn)有癌，癌體積≤5％TURP組織中發(fā)現(xiàn)有癌，癌體積＞5％穿刺活檢證實腫瘤（PSA↑）A1A2T1aT1bT1c無法觸及的前列腺癌（A/T1）無臨床局限的前列腺癌（B/T2）T2aT2bB1B2B3腫瘤侵犯前列腺1葉腫瘤侵犯前列腺2葉Whitmore-JewettTNM1997腫瘤侵犯到前列腺包膜外（單側或雙側）

腫瘤侵犯精囊腫瘤侵犯除精囊外其他相鄰組織結構（膀胱、直腸、盆底）C1C2T3aT3aT3bT4局部進展的前列腺癌（C/T3、T4）Whitmore-JewettTNM1997Nx=無法估測淋巴結轉移

N0=無淋巴結轉移

N1-N3=局部淋巴結轉移

N1=一個淋巴結轉移，淋巴結直徑<2cm

N2=一個淋巴結轉移，2-5

cm

N3=一個淋巴結轉移，淋巴結直徑>5cmMx=不能估測是否有遠處轉移

M0=無遠處轉移

M1=有遠處轉移

a=遠處淋巴結轉移，無局部淋巴結轉移

b=骨骼轉移

c=其他部位轉移轉移的前列腺癌（D/N+、M+）D1D2D3:激素非依賴PCaWhitmore-JewettM+N+A期：臨床不能檢出，前列腺手術偶然發(fā)現(xiàn)B期：腫瘤局限于前列腺內C期：腫瘤穿破包膜，侵及前列腺周圍結構，精囊受侵D期：遠處轉移性病變多采用Jewett分期法，TNM繁瑣未廣泛采用前列腺癌的臨床分期前列腺癌的分型1、激素依賴型（90%）2、非激素依賴性型（10%）激素依賴型發(fā)生和發(fā)展與雄激素密切相關激素依賴型CaP后期可轉化為非激素依賴性前列腺癌的鑒別診斷前列腺結節(jié)性增生：前列腺呈彌漫性增大，表面光滑，有結節(jié)感，PSA正常，結合B超檢查可相鑒別前列腺結核：病人年齡較輕，有生殖系統(tǒng)其他器官的結核性病變及泌尿系統(tǒng)結核癥狀，如尿頻、尿急、尿痛等。前列腺結核性結節(jié)為局部浸潤，質地較硬。結合血、尿液檢查、B超及活檢可相鑒別前列腺癌的鑒別診斷非特異性肉芽腫性前列腺炎：硬結發(fā)展較快，通過抗炎治療后，硬結可變小，可結合穿刺活檢前列腺結石：前列腺質硬，指診可觸及結石，結合B超及X線檢查前列腺肉瘤：青年人發(fā)病率較高，兒童占1/3，病情發(fā)展迅速，病程短。直腸指診前列腺腫大，但質地柔韌、軟如囊性，多伴有肺、肝、骨等遠處轉移的臨床癥狀前列腺癌—定義病因病理臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷與鑒別診斷

治療預防與調護局限性T1-T2N0M0前列腺包膜內遠處轉移T3-T4N0M0T1-T4N1M0

前列腺癌的治療原則根治性治療（以治愈為目的）姑息治療（控制轉移,緩解排尿困難和癥狀）晚期早期

轉移性（晚期）局部晚期

低危

中危

高危PSA（ng/mg） 4-1010-20>20GS ≤6 7≥8Stage≤T2aT2b≥T2c手術治療

前列腺癌的治療手術治療：包括根治性手術和姑息性手術等對晚期腫瘤患者為解除其膀胱頸部梗阻可行姑息性的經尿道電切除術，目的僅在于緩解梗阻癥狀，改善患者生存質量，無治愈意義內分泌治療

前列腺癌的內分泌治療（一）去勢治療1、手術去勢睪丸切除術多數(shù)患者病情可緩解1-2年。治療失敗往往因非雄激素依賴腫瘤細胞增殖，故遠期療效取決于腫瘤對雄激素依賴性

2、雌激素治療心血管事件發(fā)生率高（3-5％心梗）雌激素3mg，QD，對睪丸切除術后患者生存影響不大，但對骨轉移患者姑息治療作用比較肯定，單獨使用本品可使睪丸酮降至去勢水平前列腺癌的內分泌治療3、促性腺激素類似物促進劑前列腺癌的內分泌治療（二）抗雄激素治療1、氟硝基丁酰胺（氟他胺、flutamide）2、比卡魯胺（康士得，bicalutamide）

(比卡魯胺)作用機制LHRH下丘腦腦垂體LHACTH腎上腺睪丸血液循環(huán)中的睪酮雄性激素其他靶組織DHT‘康士得’(比卡魯胺)前列腺細胞雄激素受體負反饋調控細胞核DHTXLHRH:促黃體生成素釋放激素LH: 促黃體生成激素ATCH: 促腎上腺皮質激素DHT: 雙氫睪酮

前列腺癌的內分泌治療（三）腎上腺酶合成抑制劑（氨魯米特AG）前列腺癌的內分泌治療（四）全雄阻斷治療治療前骨掃描

治療后骨掃描近距離放射治療前列腺癌永久粒子種植治療（放射性粒子的組織間種植），通過三維治療計劃系統(tǒng)的準確定位，將放射性粒子植入到前列腺內，提高前列腺的局部劑量，而減少直腸和膀胱的放射劑量。常用125碘，半衰期為60天前列腺近距離照射治療是繼前列腺癌根治及外放療外的又一種有望根治局限性前列腺癌的方法在美國粒子植入已成為早期前列腺癌治療的標準治療手段療效確切：Hanks等通過大量的臨床研究得出結論：根治性放療可取得與根治性手術相類似的治療效果操作相對簡單、定位準確：隨著經直腸超聲技術、經會陰模板指導系統(tǒng)、改進的圖像分析技術和新的放射性核素等的出現(xiàn)，保證了放射性粒子治療劑量相對均勻分布副反應少：局部照射劑量高，直腸和膀膚的放射劑量較少。對正常組織損傷較小，治療后泌尿系統(tǒng)癥狀和導致的前列腺炎恢復也較快可用于高齡患者：對不能耐受前列腺根治手術的高齡患者尤為適用聯(lián)合其他療法：部分學者認為先行外放療再行近距離照射治療，可使前列腺癌的治愈率達到74%，并且在減少放療并發(fā)癥方面具有重要意義及時補種：四周復查單純近距離治照射療治療（臨床分期為T1-T2a期、Gleason評分為2-6、PSA<10ng/ml）近距離照射治療聯(lián)合外放療治療（臨床分期為T2b-T2c、Gleason評分8-10或SA≥20ng/ml）近距離照射治療聯(lián)合內分泌治療（前列腺體積＞60ml、局限高危前列腺）近距離照射治療的技術和標準經直腸超聲確定前列腺體積描繪前列腺輪廓和橫斷面來制定治療計劃包括種植針的位置、粒子的數(shù)量和活度等前列腺靶區(qū)處方劑量應包括前列腺及其周邊3~8mm范圍，因此前列腺靶區(qū)大約是實際前列腺體積的1.75倍

化學治療

前列腺癌內分泌治療失敗后可采用化療,化療療效不佳！前列腺癌單藥化療療效藥物例數(shù)PSA反應率％有效率％TTP月生存期月Docetaxel12838-46284.6-5.19.4-27Paclitaxel1264-3617NR9-13.5Daunorubicin135NR223.5-4.68-10.8Epirublcin26024-3231NR9