醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)書_第1頁
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文檔簡介

醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)書一、申請(qǐng)人信息姓名：身份證號(hào)：聯(lián)系電話：住址：二、報(bào)銷信息疾病和診斷疾病名稱：診斷時(shí)間：醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)序號(hào)項(xiàng)目名稱單價(jià)數(shù)量金額1診察費(fèi)2檢查費(fèi)3治療費(fèi)4手術(shù)費(fèi)5藥品費(fèi)6其他費(fèi)用總計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息機(jī)構(gòu)名稱：所在地：醫(yī)師姓名：三、報(bào)銷要求請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)表上簽名和注明日期請(qǐng)?jiān)陔S申請(qǐng)表上提供醫(yī)生簽字或蓋章的發(fā)票或收據(jù)四、常見問題1.報(bào)銷申請(qǐng)時(shí)間報(bào)銷申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)在承保期內(nèi)，由保險(xiǎn)公司收到保單后的一段期限內(nèi)進(jìn)行。具體時(shí)間應(yīng)該查看您所購買的保險(xiǎn)條款。2.報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)用在符合條件的情況下，報(bào)銷范圍通常包括醫(yī)藥費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用和其他相關(guān)治療費(fèi)用等。3.報(bào)銷的材料醫(yī)療報(bào)銷時(shí)，除了提供以上的醫(yī)療信息和機(jī)構(gòu)信息外，常見的相關(guān)材料包括治療方案、就診記錄和醫(yī)生開具的處方等。4.報(bào)銷金額醫(yī)療保險(xiǎn)條款中通常規(guī)定了保險(xiǎn)公司報(bào)銷的金額上限等具體報(bào)銷細(xì)則。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀條款，以確保報(bào)銷申請(qǐng)的準(zhǔn)確性和完整性。五、申請(qǐng)人聲明本人申報(bào)的所有信息屬實(shí)，如因提供虛假信息而引起的任何后果，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽名：

日期：六、醫(yī)生證明特此證明，本人所填內(nèi)容準(zhǔn)確無誤，此患者已接受相關(guān)診療和治療，并

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