第十一章 藥物濫用

第六章藥物濫用藥物濫用具體表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）人們自我購藥、自我治療時選錯了藥（2）藥師在宣傳介紹藥品時指導錯誤（3）醫(yī)生開具處方時選錯了藥，這其中包括某些醫(yī)生由于利益驅動的故意行為（4）其四某些藥物被使用在動、植物的養(yǎng)殖過程中而殘留在動植物體內被人間接服用（5）一些過期失效藥品被棄之后給環(huán)境造成污染。用藥安全：藥能治病，也能致命，對藥物切記不能濫用。（1）大多數藥物或多或少都有一些毒副作用，特別是在長期使用或用量較大時，很容易在病人身上出現(xiàn)毒副反應。（2）即使像阿司匹林這樣被公認比較安全的常用藥物，若大量服用也能引起中毒甚至死亡。（3）一些新藥，由于臨床經驗不夠，對其毒副作用觀察及了解不夠，也容易發(fā)生嚴重不良后果，如國內一度曾用呋喃西林內服治療細菌性痢疾，后來陸續(xù)發(fā)現(xiàn)其毒性反應頗為嚴重，引起多發(fā)性周圍神經炎，長久難以治愈，對病人造成極大痛苦。我國門診患者的抗菌藥物使用比例是75%，住院患者的抗菌藥物使用比例為79%，外科手術中抗菌藥物的使用比例更是高達95%，遠遠高于30%這一世界平均水平。我國已成為世界上濫用抗菌藥物最嚴重的國家之一?！艨股貫E用濫用抗生素會引起過敏反應、其他不良反應、耐藥性等一系列問題。美國《新英格蘭醫(yī)學雜志》：致命性病菌“難辨梭菌芽孢菌”北美地區(qū)流行，平時寄生在人腸道中。如果菌群增長速度過快，就會影響腸道中的其他細菌，引發(fā)很嚴重的炎癥，如痢疾和大腸炎。過量服用抗生素是引起菌群生長速度紊亂的重要原因。細菌表現(xiàn)出很強的變異能力，對常用藥物——氟喹諾酮的抗藥性也在不斷增強。2002年到2003年間，難辨梭菌芽孢菌曾在美國8家醫(yī)院暴發(fā)，導致許多人染病。細菌還具有很強的感染性。一些沒有服用過抗生素的病人和前來探病的人都出現(xiàn)了感染現(xiàn)象，癥狀包括脫水、腹瀉和腹部絞痛等。濫用抗生素---抗藥性細菌之一濫用抗生素--我國肺炎鏈球菌對抗生素耐藥嚴重

為了解當前我國兒童攜帶肺炎鏈球菌情況及該菌對常用抗生素的敏感性分布,為臨床合理用藥提供依據,首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院姚開虎等,對2000-2002年北京、上海、廣州3家兒童醫(yī)院門診就診的1月齡至5歲的急性上呼吸道感染患兒進行調查。結果提示,我國肺炎鏈球菌對抗生素的耐藥狀況已很嚴重,不同地區(qū)肺炎鏈球菌的耐藥性變化有不同特點。肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率達39.9%，耐藥率為6.4%；20.4%的菌株對頭孢克洛耐藥；19.0%的菌株對頭孢呋辛不敏感。肺炎鏈球菌對阿莫西林/克拉維酸和頭孢曲松的敏感率分別為98.5%和97.2%,對紅霉素、復方磺胺甲唑和四環(huán)素的不敏感率在80%以上,98%的菌株對環(huán)丙沙星敏感。3城市肺炎鏈球菌抗生素敏感性變化各有特點,多重耐藥率達88.7%,青霉素不敏感菌較青霉素敏感菌更多見(99.1%對8.8%),紅霉素不敏感菌較紅霉素敏感菌多見?？股貫E用--抗生素：無藥可用？觸目驚心耐藥菌：２１世紀人類將面臨三大病原微生物的威脅：耐多藥結核菌、艾滋病病毒、醫(yī)院感染的耐藥菌株，其中耐藥菌的發(fā)展速度令人觸目驚心。

２０年代，醫(yī)院感染的主要病原菌是鏈球菌。而到了９０年代，產生了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）、腸球菌，耐青霉素的肺炎鏈球菌、真菌等多種耐藥菌。大量耐藥菌的產生，使難治性感染越來越多，導致病菌感染的機會越來越多，治療感染性疾病的費用越來越高。如耐青霉素的肺炎鏈球菌，過去對青霉素、紅霉素、磺胺等藥品都很敏感，現(xiàn)在幾乎“刀槍不入”。綠膿桿菌對阿莫西林、西力欣等８種抗生素的耐藥性達１００％。肺炎克雷伯氏菌對西力欣、復達欣等１６種高檔抗生素的耐藥性高達５１．８５％—１００％。而耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）除萬古霉素外已經無藥可治。從細菌的耐藥發(fā)展史可以看出，在某種新的抗生素出現(xiàn)以后，就有一批耐藥菌株出現(xiàn)。醫(yī)學工作者開發(fā)一種新的抗生素一般需要１０年左右的時間，而一代耐藥菌的產生只要２年的時間，抗生素的研制速度遠遠趕不上耐藥菌的繁殖速度。目前，臨床上很多嚴重感染者死亡，多是因為耐藥菌感染，抗生素無效。濫用抗生素誰之過？1.

醫(yī)生的原因。每一個醫(yī)生對抗生素都有處方權，并不是每一個醫(yī)生都懂得合理使用抗生素。個別醫(yī)生在經濟利益的驅動下，違背職業(yè)道德，給患者開許多根本不需要的高檔抗生素。2.患者的原因。如患普通感冒的患者，醫(yī)生檢查后開了２０元左右的藥。這位患者很不高興，要求開抗生素，要求輸液。絕大多數感冒都是病毒性感染，對免疫功能正常者，根本不需要抗生素，因為抗生素可以殺死病菌，卻不能殺滅病毒。經常有患者點名要抗生素，而且越貴越好，越高檔越好，也是造成濫用抗生素的原因之一。3.食品的原因。個別地方的養(yǎng)殖業(yè)濫用抗生素，在雞、鴨等飼料中摻雜抗生素，一方面動物、禽類體內殘留的抗生素會轉移到人體，另一方面，動物、禽類產生的耐藥菌也會傳播給人類。合理使用抗生素要走出誤區(qū)誤區(qū)之一：抗生素可以預防感染。北京某商場一位職工做腰椎間盤突出手術，為預防感染，醫(yī)生給他用了大劑量的抗生素，引起腹瀉。醫(yī)生又用抗生素止瀉，結果腹瀉越來越厲害，生命垂危。專家會診認為是由于濫用抗生素導致的“抗生素相關性結腸炎”。專家認為，抗生素只能用于治療敏感性細菌引起的感染，起不到“防患于未然”的作用。用抗生素預防感染，等于給細菌打預防針，誘導細菌的抗藥性。誤區(qū)之二：抗生素可以外用。不少外科醫(yī)生經常把抗生素配成液體沖洗傷口，有的在術后向傷口內撒抗生素粉劑，不少患者用利福平點眼……這都是很不正確的?？股亟炭茣?guī)定的非常明確，所有生物合成類抗生素、沙星類抗生素以及用于治療重癥感染的抗生素，是不可以外用的。利福平是治療結核病的首選藥品，而我國不少醫(yī)生用利福平給患者點眼。由于利福平的廣泛使用，耐藥性明顯提高。據世界衛(wèi)生組織的一項調查，我國結核菌耐藥率高達４６％，但不能說與利福平的濫用毫無關系。誤區(qū)之三：廣譜抗生素比窄譜抗生素效果好。所有的病人都希望藥到病除，特別是對抗生素的療效有著過高的期望。專家認為，抗感染的治療是一個循序漸進的過程，對急性感染，抗生素一般要用３至５天。有不少病人急于求成，使用一天后感到癥狀沒有明顯好轉，就誤以為無效，要求醫(yī)生用其它抗生素或增加使用其它抗生素?？股厥褂玫脑瓌t是能用窄譜的不用廣譜的，能用低級的不用高級的，用一種能解決問題的就不用兩種。誤區(qū)之四：抗生素是消炎藥。多數人將抗生素等同于消炎藥，誤以為抗生素可以治療一切炎癥。實際上抗生素僅適用于由細菌引起的炎癥，而對由病毒引起的炎癥，如病毒性感冒或哮喘病人的變態(tài)反應性炎癥沒有效。專家介紹說，日常生活中經常發(fā)生的局部軟組織的淤血、紅腫、疼痛，過敏反應引起的接觸性皮炎、藥物性皮炎以及病毒引起的炎癥等，都不宜使用抗生素來進行治療。近年來，發(fā)達國家把對感染的預防放在提高患者的免疫力上，因為絕大多數的院內感染是內源性的，與患者的免疫力有密切關系。人體有６大儲菌庫：上呼吸道、口腔、胃腸道、沁尿道、陰道、皮膚。如果其生物社會失去控制，就會源源不斷地向感染或菌群失調的領域供應。致病菌可以說取之不盡，用之不竭，即使把一個菌庫的細菌全部殺死，也會馬上被別的細菌定植。醫(yī)院感染就是這樣，當病人剛住院時帶的敏感菌株，住院后被殺滅，取而代之的是來自醫(yī)院醫(yī)護人員或其他病人身上的耐藥菌株。

（1）不自行購買──抗生素是處方藥物，不要自己當醫(yī)師，有病一定要去看?。。?）不主動要求──抗生素是用來對付細菌的，所以要在確定細菌感染時才有療效（3）不隨便停藥──抗生素治療針對不同的細菌，有一定的療程，一旦需要使用抗生素來治療，就要按時服藥，以維持藥物在身體里的足夠濃度，以免制造出抗藥性細菌。

三不三問，合理使用抗菌藥，防止濫用（1）我生的病與細菌感染有沒有關系？

（2）我需要吃抗生素嗎？

（3）我應該如何吃抗生素？(1)用藥前未做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，由于病情緊急或醫(yī)療條件問題，醫(yī)生僅憑經驗用藥或使用廣譜抗生素;(2)無指征用藥，在臨床實踐中，抗生素用于由病毒引起的疾病，或者作為預防性用藥;(3)抗生素的使用未考慮藥代動力學，例如用不易透過血腦屏障的藥物來治療中樞感染性疾病;原本是胃腸道的感染性疾病，卻利用靜脈滴注給予藥物;(4)抗生素的使用未考慮血藥濃度與藥效的關系;(5)藥物劑型選用不合理，例如注射劑用于口服、外用，把成人用的腸溶片劑和膠囊劑破分使用于兒童;(6)抗生素用藥起點高，臨床上過度依賴高效廣譜的抗生素;(7)抗生素的選用過度依賴新藥，不少臨床醫(yī)生和患者普遍認為抗生素“越新越好”抗生素濫用的表現(xiàn)

一般的傷風感冒，有人也用抗生素治療，這不僅是一種浪費，而且可引起不良反應，促使細菌產生耐藥性，增加合并癥，延長病程。？？？？因為普通感冒的病原體為病毒。由于大多數病毒對抗感染藥不敏感，所以感冒的治療主要以對癥治療為主，如發(fā)熱頭痛、全身酸痛，可選用解熱鎮(zhèn)痛藥；鼻塞流涕可選用減輕鼻充血藥；過敏者可選用抗組胺藥；咽痛可選用消炎喉片，此外還可采用中藥治療。濫用耳毒性抗生素，如卡那霉素、新霉素、萬古霉素、妥布霉素、鏈霉素等，對耳蝸神經可造成損害，產生聽力減退甚至耳聾，老人及小兒尤易發(fā)生，必須警惕。如果大量或長期使用廣譜抗生素(如四環(huán)素族、氯霉素)，由于體內各處敏感細菌被抑制，而未被抑制的細菌及真菌卻乘機繁殖，因而可形成二重感染，其中尤以白色念珠菌感染為多見。同時，長期應用抗生素，必然抑制腸內有助消化的非病源性菌(如雙歧桿菌)的繁殖，從而導致消化不良、腹瀉等癥狀?！艚鉄徭?zhèn)痛藥濫用由于解熱鎮(zhèn)痛藥中多數是非處方藥，人們可以不經過醫(yī)生處方而直接從藥店買來應用，因此濫用現(xiàn)象比較普遍。目前國內解熱鎮(zhèn)痛藥中銷售量最大的是解熱鎮(zhèn)痛片(即APC片，含非那西丁、阿司匹林和咖啡因)與去痛片(即索密痛片，主要含氨基比林和非那西丁)。如果濫用，必然會造成藥源性疾病，有時還形成對藥物的依賴性。長期服用含非那西丁的制劑，可引起腎乳頭壞死、間質性腎炎等，甚至可能誘發(fā)腎盂癌和膀胱癌。非那西丁還易使血紅蛋白形成高鐵血紅蛋白，使血液攜氧能力下降，引起紫紺反應。此外，非那西丁還可引起溶血性貧血，并對視網膜有一定毒性。長期服用非那西丁，還可造成對藥物的依賴性。因此，我國宣布淘汰的127種藥品中就有非那西丁片，但其復方制劑如APC片、去痛片并未被淘汰。氨基比林和安乃近同屬吡唑酮類藥物，對造血系統(tǒng)有不良影響。氨基比林在少數過敏病人中可引起粒細胞缺乏癥，有致命危險。氨基比林在胃酸條件下，與食物發(fā)生作用，可形成致癌性亞硝基化合物，特別是亞硝胺。對乙酰氨基酚莫過量使用對乙酰氨基酚(撲熱息痛)：是目前解熱、鎮(zhèn)痛、治療感冒的常用藥之一。該藥被眾多藥廠制作成商品名各異的制劑，被做成的復方制劑更是多得難以統(tǒng)計，如：解熱止痛片(APC)、VC銀翹片等。一般情況下，患者按照醫(yī)生處方或藥品說明書使用對乙酰氨基酚不會造成藥物過量。但是服用兩種以上含有此類藥物的單方或者復方藥物制劑時，就可能由于重復使用造成藥物過量。例如，患者治療感冒發(fā)燒口服對乙酰氨基酚片，每日3次、每次1片(每片中對乙酰氨基酚含量為0.5克)，同時口服VC銀翹片，每日3次、每次2片(每片中對乙酰氨基酚含量為0.105克)；這樣計算對乙酰氨基酚的實際用量為每日0.5×3+0.105×6=2.13克，超出安全劑量0.13克。所以患者在使用含有對乙酰氨基酚的藥物時應警惕過量。同時，患者口服對乙酰氨基酚還應注意不要空腹、不要飲酒，嬰幼兒和肝、腎疾病患者慎用，老年人和兒童按照相應的比例公式計算用量，一旦藥物過量及時到醫(yī)療單位救治。濫用止痛藥可能給身體帶來12大危害1、掩蓋病情。如果在未經醫(yī)生診治之前濫用止痛藥，雖然暫時疼痛的感覺可以減輕，但有可能掩蓋疾病特有的癥狀，給醫(yī)生診斷帶來困難而貽誤病情。2、容易成癮。一些止痛藥尤其是高效止痛藥，長期應用成癮，即對此種藥物產生依賴性。尤其應注意的是以曲馬多為代表的中樞性止痛藥，以二類精神藥品上市，在臨床上廣泛使用，認為很安全。但近幾年來臨床研究證明，不合理使用也會成癮，因此，在使用時應予注意。3、引起過敏反應。許多止痛藥可引起哮喘、蕁麻疹、過敏性鼻炎等，特異體質者可出現(xiàn)血管神經性水腫等過敏反應。4、損害造血系統(tǒng)。一些止痛藥長期或過量服用，可對造血系統(tǒng)及白細胞造成損害，引起粒細胞減少、再生障礙性貧血、凝血障礙等疾病。5、胃黏膜損害。長期或大量服用止痛藥，尤其是空腹使用后，可出現(xiàn)上腹不適、惡心、嘔吐、飽脹、食欲減退等消化不良癥狀。嚴重的可致胃黏膜損害，引起胃出血。有資料顯示，長期口服非甾體抗炎藥的患者中，大約有10%～25%的病人發(fā)生消化性潰瘍，其中有小于1%的患者出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥如出血或穿孔。6、引起中毒性肝炎。在治療劑量下，能導致10%的患者出現(xiàn)肝臟輕度受損，長期或大量服用撲熱息痛可影響肝功能，引起中毒性肝炎。7、導致腎功能不全和間質性腎炎。長期或大量服用含有非那西丁的解熱止痛合劑，可引起腎乳頭壞死及腎間質炎性改變性腎病。近年來，國內外有許多因服用止痛藥發(fā)生腎毒性作用的報道，其中主要是止痛藥抑制了前列腺素合成，導致腎功能不全和間質性腎炎。目前止痛藥引起的腎功能不全已占藥物引起的腎功能不全的37%，而且服藥長達3個月就可引發(fā)，其中消炎痛制劑引起的腎損害占大多數。8、誘發(fā)腫瘤。一些止痛藥長期服用可誘發(fā)腎乳頭癌、腎盂癌、膀胱癌等。9、神經系統(tǒng)不良反應：可出現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴、耳聾、弱視、嗜睡、失眠、感覺異常、麻木等。有些癥狀不常見，如多動、興奮、幻覺、震顫等，發(fā)生率一般小于5%。10、誘發(fā)心血管系統(tǒng)疾病。有研究發(fā)現(xiàn)，非甾體抗炎止痛藥能明顯干擾血壓，使平均動脈壓上升。另有報道，服用羅非昔布18個月后，患者發(fā)生心血管事件（如心臟病發(fā)作和中風）的相對危險性增加。11、妊娠期的不良反應。非甾體抗炎止痛藥被認為是誘發(fā)妊娠期急性脂肪肝的潛在因素；孕服用阿司匹林可導致產前、產后和分娩時出血；吲哚美辛可能會引起某些胎兒短肢畸形、陰莖發(fā)育不全。12、損害聽力。長期服用止痛藥可致聽力下降?！糁兴帪E